鐘相根 李宇航

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029

《金匱要略》是中醫(yī)四大經(jīng)典之一，是訓(xùn)練學(xué)生臨床診療模式、診療決策思維，提高診療技能的經(jīng)典教材。為此，本團(tuán)隊(duì)在深入分析傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上[1-2]，開展了《金匱要略》本科教學(xué)三步曲的教學(xué)探索，以期訓(xùn)練和提升學(xué)生對仲景理論的綜合分析運(yùn)用能力，以及逐級分類診療決策循證推理能力，并拉近理論學(xué)習(xí)與臨床應(yīng)用的距離。

1 細(xì)讀深研、溯本求源是首要前提

1.1 溯本求源，講解原文本意是基礎(chǔ) 《金匱要略》由東漢張仲景所作，距今已有一千八百年歷史，且文辭古樸。歷代注家往往按照當(dāng)時之語言習(xí)慣對經(jīng)文進(jìn)行闡釋，或結(jié)合當(dāng)時當(dāng)代的學(xué)術(shù)背景、臨床特色有所發(fā)揮，雖能融會新知、創(chuàng)立新說，但也導(dǎo)致了仲景原文原意的流變，至今歧義頻現(xiàn)，差訛甚多，使得仲景原意被誤讀，進(jìn)而影響其臨床應(yīng)用價值。

因此，《金匱要略》本科教學(xué)的第一步就是仲景原文的原意澄清與流變梳理，溯本求源講解原文原意是首要前提。

示例：《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟲丸主之?！保ǖ?8條）

本條講授重點(diǎn)是虛勞干血證之特有治法“緩中補(bǔ)虛”。通常多將“緩中補(bǔ)虛”解讀為：在大量破血逐瘀藥物之中，佐用補(bǔ)益陰血之劑，并以丸藥內(nèi)服，峻藥緩用，使瘀血去、新血生，氣血漸復(fù)，即為“緩中補(bǔ)虛”。基于此，方解將大黃釋為活血化瘀，地黃養(yǎng)血補(bǔ)虛潤燥。

然經(jīng)詞義考據(jù)，發(fā)現(xiàn)這并非原意，“緩”者“寬”也，“中”即中焦脾胃，故“緩中”為寬舒中焦脾胃，乃針對本條第一個主癥“腹?jié)M不能飲食”?；颊摺案?jié)M不能飲食”這一主訴急需處理，故取大黃十分（蒸）活血化瘀、“通利水谷，調(diào)中化食”以寬中，重用干地黃十兩滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)土健胃以寬中，對虛勞“內(nèi)有干血”之腹?jié)M不能飲食有專效。因此，“緩中補(bǔ)虛”實(shí)乃“寬中補(bǔ)虛”[3]。如此，啟發(fā)學(xué)生開拓視野，探尋原文本意。

1.2 注重原文前后聯(lián)系，在語境中理解條文 以篇與篇的關(guān)系為例，原書共二十五篇。第一篇：總綱，論述雜病辨證論治的總原則和一般規(guī)律；第二至十七篇：主要論述內(nèi)科疾病，如痙、濕、暍、百合病、狐惑、陰陽毒、瘧、中風(fēng)、歷節(jié)、血痹、虛勞、肺痿、肺癰、咳嗽上氣、奔豚氣、胸痹、心痛、腹?jié)M、寒疝、宿食、積聚、痰飲、消渴、小便不利、淋病、水氣、黃疸、驚悸、吐衄、下血、胸滿、瘀血、嘔吐、噦、下利等；第十八篇：論外科疾病，如瘡癰、腸癰、浸淫瘡；第十九篇：論述一些不便歸類的病證，如趺蹶、手指臂腫、轉(zhuǎn)筋、陰狐疝、蛔蟲病；第二十至二十二篇：論婦科病證；第二十三至二十五篇：論述雜療方和飲食禁忌?！督饏T要略》篇與篇、原文與原文前后的聯(lián)系，蘊(yùn)含著仲景豐富的學(xué)術(shù)思想，因此在教學(xué)中要凸顯篇章與條文在語境中的意義。

示例：為何“奔豚氣病脈證并治第八”排在“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七”與“胸痹心痛短氣病脈證治第九”這兩篇之間？

奔豚氣病的篇章順序安排頗具深意。“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死?！贬槍Α吧蠜_咽喉，發(fā)作欲死”這一急癥，臨床首要辨清是肺系疾病，還是心系疾病。奔豚之“上沖咽喉”可能會引起類似肺系疾病的癥狀如咳嗽等，而咽喉部的其他癥狀及發(fā)作欲死的急癥表現(xiàn)亦可出現(xiàn)于一些心系疾病中，三者癥狀相似疊加，因此奔豚氣病排在這兩篇之間，對“分類鑒別診斷”思維模式的構(gòu)建，具有穿針引線的作用。

2 融會貫通、理論升華是核心內(nèi)容

在厘清仲景原意、注重前后聯(lián)系的基礎(chǔ)上，《金匱要略》本科教學(xué)的第二步，即核心內(nèi)容，就是講授條文所呈現(xiàn)的真實(shí)世界里仲景如何診療決策，以及這一過程中包含的經(jīng)驗(yàn)技巧，進(jìn)而使學(xué)生對仲景臨床診療決策思維及經(jīng)驗(yàn)達(dá)到融會貫通。關(guān)于仲景臨床辨證思維模式有多種理解、模式或?qū)W說，本文論述著眼于“病→脈→證→治”模式。

《傷寒雜病論》每篇以“病脈證并治”冠名，可見辨“病脈證并治”是仲景創(chuàng)立的獨(dú)特臨床診療模式。該診療模式，提示臨床診療首先需區(qū)分 “病”，在辨清“病”這一級母分類的基礎(chǔ)上，平“脈”辨“脈”，再依據(jù)“證”進(jìn)行細(xì)分類（子分類），最后診療決策，即定治。

“病脈證并治”診療模式是臨床診療過程的高度概括，其不僅強(qiáng)調(diào)臨床診療的全過程，即辨病→平脈→析證→定治，而且體現(xiàn)中醫(yī)臨床診療決策的復(fù)雜性，即在辨病的前提下，觀其脈證（全面搜集病情資料），知犯何逆（診療決策，抓住主證），隨證（主證、證據(jù)）治之。

因此，授課時教師應(yīng)重點(diǎn)講授“病→脈→證→治”逐級分類循證推理之臨床診療模式。即將每一條原文所記載的真實(shí)世界的臨床實(shí)踐，按照 “病→脈→證→治”逐級分類之診療決策推理的過程逐步提出問題，層層遞進(jìn)，以臨床問題帶動條文的講解。讓學(xué)生通過課程學(xué)習(xí)，在腦海中逐步體會掌握并形成《金匱要略》中特有的這種臨床診療決策思維模式。

2.1 【辨病】→【平脈】→【析證】→【定治】教學(xué)模式示例 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。 ”（第9條）

按照常規(guī)講解，本條論述腹?jié)M里實(shí)兼表寒的證治?！懊}浮而數(shù)”即所兼表證邪已化熱；“發(fā)熱十日”系病程較久，風(fēng)寒入里化熱；“腹?jié)M”為邪熱入里之里證；“飲食如故”乃其人胃氣素強(qiáng)而其時病變的重點(diǎn)主要在腸。其病始于外感風(fēng)寒，延久或失治而漸次化熱，邪熱入里，化燥成實(shí)，太陽表證未罷又見陽明腑實(shí)之證，亦即表里同病，且里證重于表證。治當(dāng)表里雙解，方用厚樸七物湯行氣除滿、疏表散寒，厚樸七物湯是厚樸三物湯與桂枝去芍藥湯的合方，以厚樸三物湯行氣除滿以去里實(shí)，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以解表寒，去酸斂之芍藥是因其證但滿不痛，并避免滯中斂邪，從而起到表里雙解之效。

基于“病脈證并治”診療模式，根據(jù)“病→脈→證→治”逐級分類之診療決策循證推理過程去提出問題，層層遞進(jìn)，以臨床問題帶動條文的講解。通過臨床問題的設(shè)問，強(qiáng)化對基本知識的理解、掌握及運(yùn)用[4]，其過程如下。

【辨病】（病名診斷，鑒別診斷）

設(shè)問：此患者辨為何??？病程？

知識要點(diǎn)：腹?jié)M，兼太陽病；腹?jié)M為痼疾，太陽病十日。

設(shè)問：此病形成的主要因素是什么？

知識要點(diǎn)：素體虛寒（無形氣滯為虛，臟寒生滿?。?，外感風(fēng)寒（兼太陽病）。

【平脈】（平脈辨脈，綱舉目張）

設(shè)問：此患者脈象如何？其臨床診療意義？

知識要點(diǎn)：脈浮而數(shù)，外感風(fēng)寒。

【析證】（四診合參，分析主證）

設(shè)問：此患者主要癥狀有哪些？主訴是什么？其判定依據(jù)？

知識要點(diǎn)：腹?jié)M（主癥）；發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)（兼癥）；飲食如故（陰性癥狀）。

設(shè)問：依據(jù)本篇前8條原文所述，如何辨識“腹?jié)M”之寒熱虛實(shí)？其辨識依據(jù)？

知識要點(diǎn)：虛（無形氣滯，而非有形積滯）、寒（方后注“寒多者加生姜至半斤”）。

設(shè)問：“發(fā)熱十日”“脈浮而數(shù)”提示什么？有何診療意義？

知識要點(diǎn)：提示表寒尚未入里，佐證腹?jié)M之虛寒。尤在涇[5]：“發(fā)熱脈浮數(shù)，表有邪也。”

設(shè)問：何謂“飲食如故”？提示什么？其診療意義？

知識要點(diǎn)：飲食沒有變化，佐證腹?jié)M非里實(shí)

【定治】（診療決策，隨證治之）

設(shè)問：此患者腹?jié)M兼表寒之表里同病，此復(fù)雜疾病如何處理？與“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”有何不同？

知識要點(diǎn)：行氣除滿與解表散寒同時處理，不分先后。

設(shè)問：依據(jù)仲景經(jīng)驗(yàn)，厚樸七物湯是如何循證推導(dǎo)出來的？（而不只是如何解讀方藥）

知識要點(diǎn)：結(jié)合《傷寒論》太陽病篇第66條及太陰病篇第276條、279條、280條，可見厚樸七物湯方證應(yīng)為寒性無形氣滯腹?jié)M兼有外感表證。

設(shè)問：不擔(dān)心大黃苦寒傷中、蕩滌腸胃嗎？

知識要點(diǎn)：桂枝湯去芍藥為“避陰就陽”之法[6]；且生姜用至五兩，使三兩大黃避免傷中，瀉下冷積，與大黃附子湯同理；方后注“下利，去大黃；寒多者，加生姜至半斤”，亦為佐證。

設(shè)問：如果此患者太陽病為主癥，兼有腹?jié)M之痼疾，又該如何論治？

知識要點(diǎn)：當(dāng)分步治療，先發(fā)汗處理太陽?。ü鹬瑥?fù)診再行氣除滿處理腹?jié)M（厚樸生姜半夏甘草人參湯）。

設(shè)問：此患者服藥后中病反應(yīng)是什么？

知識要點(diǎn)：微汗出、腹?jié)M減。

設(shè)問：針對此病成因，此患者復(fù)診如何善后？

知識要點(diǎn)：建中（甘溫、溫補(bǔ)）。

……

可以看出，此模式的推演，能夠激發(fā)學(xué)生邏輯思考，通過場景再現(xiàn)，還原臨床過程，而不是死記硬背。

2.2 貫通之核心及要點(diǎn) 《金匱要略》本科教學(xué)第二步：貫通。其核心是建立并強(qiáng)化學(xué)生“病脈證并治”逐級分類循證推理之臨床診療決策思維模式，掌握仲景“病脈證并治”診療決策思維、診治經(jīng)驗(yàn)。其要點(diǎn)有四：其一，通過條文講解，讓學(xué)生深刻理解仲景“病脈證并治”臨床診療決策模式的內(nèi)涵及具體操作步驟，即反復(fù)訓(xùn)練【辨病】→【平脈】→【析證】→【定治】之逐級分類循證推理之臨床診療決策思維模式。

其二，通過條文講解，讓學(xué)生牢固掌握仲景【辨病】→【平脈】→【析證】→【定治】各環(huán)節(jié)之具體操作要素。辨病，包括病名→診斷依據(jù)→病因、病位、病程、鑒別診斷；平脈，包括脈位、主脈、兼脈、死脈→臨床診療意義；析證，包括主癥、兼癥、變癥、或然癥、陰性癥狀、死癥→癥狀之病理分析→癥狀之鑒別診斷→臨床上如何問診；定治，包括治療策略→治則→循證推導(dǎo)出方藥→方劑、藥物、劑量、炮制、加減法、煎法、服法、中病反應(yīng)→調(diào)護(hù)→善后。

其三，以臨床問題帶動條文講解。針對具體條文，圍繞“病脈證并治”臨床診療決策的每個環(huán)節(jié)及其具體操作要素，開展臨床問題設(shè)計(jì)，是教學(xué)成功的重要保證，也是訓(xùn)練學(xué)生掌握“病脈證并治”診療決策模式，實(shí)現(xiàn)“貫通”的必要環(huán)節(jié)。

2.3 背誦是實(shí)現(xiàn)貫通之有效路徑 千百年來?xiàng)l文的客觀記載，凝結(jié)了“病脈證并治”臨床診療決策思維模式，所以在理解的基礎(chǔ)上背誦原文，是學(xué)習(xí)掌握、訓(xùn)練貫通仲景“病脈證并治”臨床診療決策思維模式的有效途徑[7]?！夺t(yī)宗金鑒·凡例》云：“醫(yī)者書不熟則理不明，理不明則識不清，臨證游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效?！盵8]指出“背”是為了書熟，書熟是為了理明，理明是為了識清，識清是為了臨床應(yīng)用。因此，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化學(xué)生原文記憶能力及意識，明確背誦原文是掌握仲景“病脈證并治”臨床診療決策思維及經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)“貫通”之直接路徑。

3 著眼臨床、學(xué)以致用是最終目標(biāo)

《金匱要略》本科教學(xué)第三步，也是教學(xué)的最終目標(biāo)，就是在溯本求源、明了原文本意，掌握仲景雜病“病脈證并治”診療決策模式、診療經(jīng)驗(yàn)及技巧的基礎(chǔ)上，著眼臨床，學(xué)以致用，主要包括以下三個環(huán)節(jié)。

3.1 “病”“證”之古今接軌 因成書久遠(yuǎn)，文辭古樸，《金匱要略》記載的諸多雜病，往往令學(xué)生感覺很陌生。比如痙病、百合病、狐惑病、陰陽毒病、歷節(jié)病、血痹病、虛勞病、奔豚氣病、五臟風(fēng)寒病等，對于這些病證名所說的疾病與現(xiàn)代西醫(yī)臨床疾病的關(guān)系，教學(xué)過程中應(yīng)融合現(xiàn)代臨床西醫(yī)學(xué)認(rèn)識，啟發(fā)學(xué)生思考。

此外，原文記載很多疾病的癥狀，學(xué)生很難理解，自然就難以掌握而應(yīng)用于臨床。比如：身體不仁（血痹?。?，肌膚不仁（中風(fēng)?。?，皮膚爪之不仁（黃疸?。?；少腹不仁（崔氏八味丸），少腹弦急（虛勞病-桂枝加龍骨牡蠣湯），虛勞里急（虛勞病-小建中湯、黃芪建中湯），少腹拘急（虛勞病-八味腎氣丸）；氣上沖胸（痙病-葛根湯、奔豚氣病-奔豚湯），胸脅逆滿（腹?jié)M-附子粳米湯），胸脅支滿（痰飲病-苓桂術(shù)甘湯），胸滿脅下逆搶心（胸痹-枳實(shí)薤白桂枝湯）等。因此，教師講授時必須用當(dāng)下語言去準(zhǔn)確詮釋這些癥狀，并教會學(xué)生在臨床上如何具體問診，即必須在臨床實(shí)踐中，以現(xiàn)代語言收集和解讀臨床資料，并與原文記載相印證，以達(dá)到古今接軌的目的。

示例：《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！保ǖ?條）據(jù)原文，血痹病的診斷依據(jù)是“外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”，即局部肌膚麻木不仁，伴輕微疼痛。以此主癥為依據(jù)，現(xiàn)代可運(yùn)用黃芪桂枝五物湯治療表虛邪中的多種疾病，如產(chǎn)后身痛、腦血管意外后遺癥、多發(fā)性神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎、面神經(jīng)麻痹、低血鉀性周期性麻痹等疾病。

3.2 從“主癥”“方證相應(yīng)”入手 以“主癥”“方證相應(yīng)”為抓手，將“病→脈→證→治”診療決策思維及經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于臨床。基于“病脈證并治”診療模式之下的教學(xué)理念，《金匱要略》本科教學(xué)的重點(diǎn)，是真實(shí)再現(xiàn)仲景原文所記載的臨床診療決策實(shí)踐，真實(shí)呈現(xiàn)“病→脈→證→治”臨床診療之全過程，其中重點(diǎn)在于體現(xiàn)“病→脈→證→治”診療決策思維的動態(tài)過程，進(jìn)而訓(xùn)練提升學(xué)生的“病→脈→證→治”臨床診療模式思維及臨床診療決策能力及技巧。將仲景診療決策思維及經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于臨床，“抓主癥”“方證相應(yīng)”是重要抓手。

劉渡舟教授[9]172指出：“使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證?！庇衷疲骸芭R床辨證，要先抓住主證。因?yàn)橹髯C是綱，綱舉目張，兼證、變證、夾雜證等也就迎刃而解。什么是主證？主證是指決定全局而占主導(dǎo)地位的證候。[9]173，以及“六經(jīng)方證的主證是辨證的關(guān)鍵，反映了疾病的基本規(guī)律，是最可靠的臨床依據(jù)。因此，我們對主證要一抓到底，抓而不放，才有實(shí)際應(yīng)用的價值”[9]174。

此外，劉老[10]認(rèn)為，“要想穿入《傷寒論》這堵墻，必須從方證的大門而入”“方與證乃是傷寒學(xué)的關(guān)鍵，而為歷代醫(yī)家所重視”。

示例：血痹病。其“辨病”之診斷依據(jù)就是“身體不仁，如風(fēng)痹狀”，要將血痹之“病脈證并治”指導(dǎo)當(dāng)下臨床，必須抓住“身體不仁”這個主證，因?yàn)椤吧眢w不仁”揭示出血痹病氣血不足、外邪侵襲、血滯肌膚的病機(jī)特點(diǎn)，故為本病之辨證要點(diǎn)。

3.3 結(jié)合現(xiàn)代疾病，講解疑難醫(yī)案 醫(yī)案講解示例：糜爛性胃炎伴乳腺結(jié)節(jié)（胃熱脾寒、肝氣不舒、痰氣郁結(jié)）。

患者，女，56歲，2018年4月25日就診。主訴：心下痞10年。伴有噯氣，口瘡，脾氣急，胃部怕冷，惡冷食，大便不成形，每日一行，睡眠不佳，多夢易醒。胃鏡診斷：糜爛性胃炎。并有乳腺結(jié)節(jié)，脂肪肝等。舌暗，苔白膩，脈細(xì)弦。證屬寒熱錯雜、痰氣郁結(jié)。治以辛開苦降、滌痰化濁、平肝散結(jié)。方為半夏瀉心湯加味：法半夏9g，黃連6g，黃芩6g，干姜6g，黨參9g，大棗12g，炙甘草6g，生牡蠣30g（先煎）。共7劑，水煎服，去滓再煎。

2019年4月24日復(fù)診。服藥7劑后自覺諸證改善，后遂自行間斷服用上方一年。近期復(fù)查：糜爛性胃炎轉(zhuǎn)為淺表性胃炎，乳腺結(jié)節(jié)及脂肪肝均消失?，F(xiàn)胃部已無不適感。

在課堂上，通過醫(yī)案討論，專門訓(xùn)練學(xué)生辨“病脈證并治”診療決策思維模式及技巧。首先，教師要精心挑選現(xiàn)代醫(yī)案（有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷內(nèi)容，但沒有滿意的解決辦法，通過辨“病脈證并治”就能解決）；其次，講解過程中要把原案中辨證處方部分遮蔽，提問學(xué)生如何辨“病脈證并治”，訓(xùn)練“病脈證并治”逐級分類循證推理之臨床診療決策模式、思維過程及經(jīng)驗(yàn)技巧；最后，總結(jié)如何通過“古今接軌”“抓主癥”“方證相應(yīng)”等途徑，結(jié)合現(xiàn)代臨床特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)學(xué)以致用之最終目的。例如上述醫(yī)案則當(dāng)抓住“心下痞”的主癥，在講解時還應(yīng)注意痞證與現(xiàn)今糜爛性胃炎等疾病的古今接軌。

4 討論

經(jīng)總結(jié)分析學(xué)生評教反饋，該教學(xué)模式主要優(yōu)勢有如下幾點(diǎn)：（1）認(rèn)識到仲景著述的每條原文背后即是一個鮮活的臨床病例，一條條枯燥的條文就變得生動活潑，學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)典的興趣便被大大激發(fā)，課堂出勤率達(dá)99%，課堂互動率95%以上。（2）遵循“病脈證并治”逐級分類循證推理之臨床診療模式，以臨床問題帶動條文講解，每條原文講解過程就是仲景“病脈證并治”逐級分類、循證推理過程的真實(shí)再現(xiàn)，亦即臨床帶教過程。通過反復(fù)訓(xùn)練，提升了學(xué)生逐級分類診療決策循證推理能力，調(diào)動了學(xué)生自主思考的能力及習(xí)慣，也訓(xùn)練了學(xué)生對仲景理論及經(jīng)驗(yàn)的綜合分析運(yùn)用能力，課堂名家醫(yī)案“病脈證并治”診療決策分析訓(xùn)練正確率達(dá)到95%以上，期末試卷綜合分析題、案例分析題正確率達(dá)到95%以上。（3）強(qiáng)化了學(xué)生原文背誦記憶能力及意識，因?yàn)楸痴b是最直接、最核心的要求，課堂原文背誦正確率93%以上。（4）本科教學(xué)三步曲——溯源、貫通、致用，使得學(xué)生對《金匱要略》所論雜病的診療決策思維與經(jīng)驗(yàn)有了更加清晰的理解，拉近了理論與臨床應(yīng)用的距離，獲得感更強(qiáng)烈。

《金匱要略》是雜病辨治專著，雜病辨治體系及教學(xué)方法的研究，始終是本學(xué)科教學(xué)研究的焦點(diǎn)內(nèi)容[11-13]。本文提出《金匱要略》本科教學(xué)三步曲——溯源、貫通、致用，希望能夠?yàn)橹倬氨孀C論治體系研究及教學(xué)方法探索注入新的內(nèi)容。