李朗 邵科釘 劉琪 周郁鴻

1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學 3.浙江省中醫(yī)院

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenic purpura，ITP）是一種由自身免疫功能紊亂介導的血液系統(tǒng)疾病，臨床上以廣泛的皮膚黏膜出血，甚至內(nèi)臟出血為特征[1]。ITP是一種常見的出血性疾病，在出血性疾病中占比為25%～30%[2]，現(xiàn)代醫(yī)學對其發(fā)病機制的解釋尚未明確。慢性ITP反復發(fā)作，病程纏綿，西醫(yī)主要運用糖皮質(zhì)激素、人丙種球蛋白、促血小板生成素以及血小板受體激動劑等藥物治療，但仍存在不少弊端。人丙種球蛋白、促血小板生成素以及血小板受體激動劑價格昂貴，長期運用激素等免疫抑制劑有骨質(zhì)疏松、血糖升高等副作用，不利于長期維持治療。ITP屬于中醫(yī)的“血證”“紫癜”等范疇，中醫(yī)中藥治療慢性ITP療效良好，并能有效減輕患者經(jīng)濟負擔。周郁鴻教授系浙江中醫(yī)藥大學博士生導師、第五批國家級名老中醫(yī)，從事血液病的中西醫(yī)結合防治工作40余年，善于運用中醫(yī)藥治療慢性血液病。周師結合多年臨床經(jīng)驗，提出慢性ITP的“脾胃同治”觀，并依據(jù)該觀點自擬益氣滋陰養(yǎng)胃方治療本病。筆者有幸拜在周師門下，跟從周師門診抄方，謹遵教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將周師慢性ITP的“脾胃同治”觀以及益氣滋陰養(yǎng)胃方治療慢性ITP的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 慢性ITP的“脾胃同治”觀

“脾胃同治”思想起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴へ收摗分小捌槲感衅浣蛞赫咭病?，闡明了脾胃在功能上相互為用的特點，為后世“脾胃同治”觀奠定了基礎。生理上脾胃水谷納運相得、氣機升降相因、陰陽燥濕相繼，病理上則表現(xiàn)為納運、升降、燥濕三者的功能失調(diào)[3]。脾胃同屬中焦，在飲食水谷的消化腐熟方面起著重要作用；脾又有統(tǒng)攝血液的功能，是故脾胃與血證的關系主要體現(xiàn)在血液的生化與統(tǒng)攝兩個方面[4]。病理情況下，若胃氣不足，胃受納腐熟水谷及降濁的功能受損，則出現(xiàn)便秘、納呆、食積等癥；脾氣不足，則脾升清和統(tǒng)血功能受損，脾氣不升則水谷精微的消化與吸收異常，而出現(xiàn)大便軟、嘔吐、泄瀉等癥；脾失統(tǒng)血則血液不循常道而發(fā)為紫癜、吐血、便血、尿血、崩漏等癥。葉天士以“脾胃同治”立法治療血證，多以恢復中焦氣血生化功能為要，常用于治療久病失血所致的虛證。而周師則認為，治療慢性ITP除應恢復中焦氣血生化功能外，還應調(diào)理脾胃的陰陽和中焦氣機的升降?！捌⑽竿巍蹦酥嗅t(yī)治療慢性ITP的治本之法，正如《仁齋直指》所言：“一切血證，經(jīng)久不愈，每每以胃藥收功?！盵5]

1.1 滋陰養(yǎng)胃為主 胃為水谷之海，津血之源，胃陰虛則胃燥，胃失通降，久則“陽明胃絡空虛，血隨陽升”[6]44-46，是故“滋補胃陰”不失為一種良好的止血方法。此外，胃氣的盛衰決定著慢性病的預后與轉歸。如 《素問·平人氣象論》所云：“人無胃氣曰逆，逆者死?！倍笧殛柮髟锿粒躁帤獠蛔愣嘁?，因此慢性ITP滋補胃陰可以起到縮短病程、改善預后的作用。滋陰養(yǎng)胃法治療血證首見于葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，葉氏[6]150-151認為“陽明燥土，得陰自安”，并運用仲景之麥門冬湯化裁治療胃陰不足之血證。周師則認為慢性ITP反復出血，耗氣傷津，以機體陰津丟失為甚，陰傷則生內(nèi)熱，從脾胃論治慢性ITP，應以滋補胃陰為主，胃陰得復則血出自止，預后得以改善，疾病向良好的方向發(fā)展。

1.2 升陽健脾除濕為輔 脾為太陰濕土，得陽始運?！堆C論》曰：“血之運之上下，全賴乎脾。脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈?！盵7]是故從脾的角度論止血之法，全賴乎升陽健脾，脾健則統(tǒng)血之力恢復。濕喜困脾，水濕之邪最易困遏脾之陽氣，而致脾陽不升，因此升陽健脾須根據(jù)脾的生理特性佐以除濕之法。升陽健脾除濕法由李東垣首創(chuàng)，東垣在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的甘溫益氣法、升陽益氣法的基礎上創(chuàng)立升陽健脾除濕法，用于治療脾陽不升而致的腸鳴腹痛、瀉泄無度之癥。葉天士發(fā)揚東垣之升陽健脾除濕法，將其用于治療濕困脾陽而致的便血。周師則認為脾不統(tǒng)血為慢性ITP的常見病機，升陽健脾除濕法治療慢性ITP除可以恢復脾統(tǒng)血的功用之外，還可以與滋陰養(yǎng)胃法合而為用，調(diào)和脾胃之陰陽。

1.3 疏肝理氣為佐 肝屬木，脾屬土，土得木而達，木乘土則氣機逆亂。中焦氣機逆亂，則血之運行異常，是故血不循常道而出。正如葉天士[6]85-90《臨證指南醫(yī)案》中所云：“夫肝木上升，必犯胃口，遂脹欲嘔。清陽下陷，門戶失藏，致里急便血。”故葉氏臨證時常運用補土疏木之法。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝氣條達，則脾氣得升，胃氣得降。周師則認為，慢性ITP不僅表現(xiàn)為反復皮膚黏膜出血，久則甚至有便血、吐血等中焦氣機逆亂之癥，是故疏肝理氣之法不僅可調(diào)節(jié)中焦氣機升降，還可以防病達變，以絕后患。

2 益氣滋陰養(yǎng)胃方的命名及組方來源

周師益氣滋陰養(yǎng)胃方脾胃同治，以滋陰養(yǎng)胃為主，升陽健脾除濕為輔，故名益氣滋陰養(yǎng)胃方。本方由滋陰養(yǎng)胃的益胃湯合補脾升陽的補中益氣湯化裁而成。益胃湯源于《溫病條辨》，吳鞠通創(chuàng)立益胃湯，用于治療陽明溫病下后所致的胃陰虛證，此方現(xiàn)今多見于消化系統(tǒng)疾病的治療中。周師延用益胃湯之滋陰養(yǎng)胃之功治療慢性ITP，旨在防止血隨陽升而出血。補中益氣湯由李東垣所創(chuàng)，原方載于 《內(nèi)外傷辨惑論》，李氏創(chuàng)立補中益氣湯旨在以甘溫除熱之法治療氣虛發(fā)熱證，經(jīng)后世醫(yī)家的發(fā)揚，現(xiàn)代臨床應用更為廣泛，可用于內(nèi)外婦兒各科疾病的治療[8]。周師借鑒李氏補中益氣湯的補脾升陽之功，靈活化裁，用以恢復脾之統(tǒng)血功能。益氣滋陰養(yǎng)胃方以麥冬、玉竹、黨參、白術、山藥、玄參為君藥，具有補益脾氣、滋養(yǎng)胃陰之功；柴胡、升麻升舉陽氣，木香、陳皮醒脾開胃，茯苓、砂仁健脾祛濕，枳實、麥芽消積化滯，共為臣藥；梅花疏肝解郁，調(diào)節(jié)中焦氣機，有助中焦運化之功，浮小麥收斂固澀，防止陽氣升舉太過，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥，全方共奏益氣滋陰、調(diào)和脾胃之效。

3 辨證經(jīng)驗

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的基本原則，貫穿于中醫(yī)診治活動的每一個環(huán)節(jié)。周師認為，慢性ITP作為一個獨立的病種，有其固有的中醫(yī)病理特征，無論其在發(fā)生發(fā)展的過程中變?yōu)楹巫C，其本質(zhì)仍不離氣陰兩傷；西醫(yī)則以辨病為先導，進行標準化治療。因此周師認為中西醫(yī)結合辨治慢性ITP，應取此二者之長，病證結合，以辨病為先導；治療過程中，應分清緩急，分期論治。從脾胃論治慢性ITP，益氣滋陰法應貫穿于治療的始終[9]。

3.1 病證結合，病為先導 中醫(yī)采用望、聞、問、切的方法診斷疾病，其診斷和辨證結果因人而異。西醫(yī)的診斷技術不斷進步，逐漸形成了強大的實驗室診斷技術，并有循證醫(yī)學證據(jù)支持，對于ITP的診斷具有快速、準確等優(yōu)勢。周師認為中西醫(yī)結合論治慢性ITP，應采取病證結合、病為先導的診斷模式，充分發(fā)揮西醫(yī)在疾病診斷上的優(yōu)勢，積極完善實驗室檢查。實驗室檢查數(shù)據(jù)不僅可以準確無誤地診斷疾病，還可以作為判斷疾病輕重緩急的標準。

3.2 病有緩急，治當分期 《圣濟總錄·治法·本標》中云“病有本標，治有急緩，知所先后，乃得治宜”[10]，闡明了疾病在其發(fā)生發(fā)展過程中具有先后緩急之分，急則當治其標，緩則治其本。周師結合多年的治療經(jīng)驗，根據(jù)皮膚出血情況和外周血血小板計數(shù)，將慢性ITP分為穩(wěn)定期和急性發(fā)作期，分而治之。周師認為外周血血小板計數(shù)小于30×109/L，或皮膚黏膜見大量的新鮮出血點，二者見其一，應辨為急性發(fā)作期；外周血血小板計數(shù)大于30×109/L，且皮膚黏膜未見大量的新鮮出血點，則辨為穩(wěn)定期。急性發(fā)作期治當以涼血止血為主，滋陰益氣為輔，標本兼治，常于益氣滋陰養(yǎng)胃方的基礎上去柴胡、升麻、砂仁，加紫草、茜草、蒲黃、水牛角等；穩(wěn)定期則以益氣滋陰為主，常在本方的基礎上隨證加減，若大便秘結則加熟地、肉蓯蓉，若伴不寐則加酸棗仁、益智仁等。

4 驗案舉隅

患者於某，36歲，2018年7月3日初診。 因“發(fā)現(xiàn)血小板減少2年余”就診。患者2016年6月于當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)低下，為60×109/L，當時無出血，故未治療。2016年10月于蕭山區(qū)人民醫(yī)院行膽囊結石手術，查血小板計數(shù)為30×109/L。后于浙一醫(yī)院行骨髓常規(guī)檢查示：巨核細胞數(shù)量增多，產(chǎn)板功能差；骨髓病理提示：造血組織增生活躍，遂診斷為ITP，予促血小板生成素治療，血小板維持在（60～90）×109/L。后反復發(fā)作，經(jīng)多次西藥治療，效果不佳，遂來本院門診就診。

刻診：胃納不佳，乏力，畏寒，夜寐佳，大便軟，舌淡紅，苔薄白，脈細弱，雙下肢散在瘀斑瘀點。西醫(yī)診斷：慢性ITP；中醫(yī)診斷：血證（脾胃虛弱證）。治以健脾升陽、滋陰養(yǎng)胃，周師予益氣滋陰養(yǎng)胃方原方：黨參10g，白術15g，木香3g，陳皮10g，柴胡6g，茯苓15g，升麻6g，砂仁3g，山藥18g，玉竹15g，麥冬12g，玄參12g，梅花15g，炙甘草6g，枳實10g，浮小麥12g，麥芽15g。 共7劑，水煎服，一日2次。

2018年7月10日二診?；颊叽蟊阏?，胃納可，乏力，舌紅，苔薄白，脈細弱，雙下肢散在瘀斑瘀點顏色變淡。診斷及辨證同上，治以健脾補氣、滋陰養(yǎng)胃，在原方的基礎上加黃芪30g。共14劑，水煎服，服法同前。

2018年7月24日三診。患者雙下肢散在的瘀斑瘀點消退，二便正常，胃納可，失眠多夢，舌淡白，脈細數(shù)。診斷及辨證同上，在前方的基礎上加遠志15g、酸棗仁30g、杜仲10g。共28劑，水煎服，服法同前。

2018年9月5日四診?；颊咭话闱闆r可，無乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細弱，雙下肢瘀斑瘀點消退。自述近1個月來血常規(guī)示，血小板維持在90×109/L左右，全身未見出血點。在三診方基礎上減遠志、酸棗仁、杜仲，加紫草9g。共28劑，水煎服，服法同前。囑患者定期于當?shù)蒯t(yī)院復查血常規(guī)。

按：該患者依據(jù)骨髓常規(guī)檢查和既往病史可確診為慢性ITP。脾胃虛弱，脾不升清，是故胃納不佳，大便軟；陽氣不足，不能溫煦機體，是故畏寒；舌淡紅、脈細弱等均為陽氣虛的表現(xiàn)?；颊哐“逵嫈?shù)維持在（60～90）×109/L，皮膚黏膜新鮮出血點較少，故首診判定為穩(wěn)定期，予以益氣滋陰養(yǎng)胃方原方。方中黨參、白術、升麻、陽春砂、茯苓、甘草六味溫補脾陽、健脾益氣，山藥、玉竹、麥冬、玄參四味滋陰養(yǎng)胃，此十味脾胃同調(diào)，陰陽相濟，共奏調(diào)理脾胃之功；木香、陳皮、枳實、麥芽行氣消積，柴胡、梅花疏肝行氣、調(diào)暢氣機，浮小麥收澀固表。二診患者脾胃癥狀消失，出現(xiàn)氣虛乏力之癥，故在原方的基礎上加黃芪30g，補氣固表。三診患者情況好轉，新出現(xiàn)失眠多夢的癥狀，故在二診的基礎上加遠志、酸棗仁、杜仲三味養(yǎng)心安神之品。四診患者狀況明顯改善，近1個月來血小板維持在90×109/L左右，全身未見出血，故在三診方基礎上減去遠志、酸棗仁、杜仲等養(yǎng)心安神之品，又恐患者復發(fā)，因此加入涼血止血的紫草鞏固治療。

5 結語

中醫(yī)多將ITP的致病因素歸結為邪熱、陰虛、氣虛、瘀血等，并將其分為血熱妄行、陰虛內(nèi)熱、氣不攝血、瘀血阻絡等證型，分別予以犀角地黃湯、茜根散或玉女煎、歸脾湯、桃紅四物湯等加減治療。周師則認為，慢性ITP反復出血，耗傷氣陰，當從脾胃治之，以滋后天之本。脾為陰土，主升而喜燥；胃為陽土，主降而喜潤。益氣滋陰養(yǎng)胃方系根據(jù)脾胃的生理特性與脾胃氣機升降的特點擬定。肝主疏泄，具有調(diào)暢中焦氣機升降之功，中焦氣機通暢則脾胃功能恢復，脾之統(tǒng)血功能恢復則血出自止；脾胃乃氣血生化之源，慢性病反復發(fā)作耗傷氣血，脾胃健則氣血生化有源，其病自愈。周師益氣滋陰養(yǎng)胃方以脾胃同治立法，遵循肝、脾、胃三者的生理特點和關系，三者同調(diào)，以滋陰養(yǎng)胃為主，組方嚴謹，配伍得當。在慢性ITP的診斷上，周師主張病證結合、病為先導的模式，積極完善血常規(guī)等常規(guī)檢查，及時監(jiān)測病情變化；治療上則主張分清緩急，分期治療，急則止血為主，益氣滋陰為輔，緩則益氣滋陰為主，止血為輔。