何易 章勤

浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院 杭州 310007

清代名醫(yī)黃元御，名玉路，一字坤載，號研農(nóng)，別號玉揪子。黃氏理必《內(nèi)經(jīng)》，法必仲景，藥必本經(jīng)，本著厚古崇經(jīng)的思想，被后世稱為“醫(yī)門大宗”?！端氖バ脑础肥屈S氏晚年的著作，被后世醫(yī)家譽為“諸書之會極”，是黃氏將自己一生對四圣（黃帝、岐伯、扁鵲、張仲景）及其著作的認識，并結(jié)合自己的臨床理解，進行高度系統(tǒng)化的一部精華之作?！端氖バ脑础分袑D人經(jīng)帶胎產(chǎn)諸病的闡發(fā)，其“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血，扶陽為先；婦科雜病，調(diào)之肝脾；胎妊產(chǎn)后，首在補土”的思想及對遣方用藥的見解獨到，十分值得探究。本文通過分析黃氏遣方用藥的特點，總結(jié)其治療婦科病的學術(shù)特色，以期為婦科病的中醫(yī)治療提供借鑒。

1 辨證遣方特點

1.1 月經(jīng)病 黃氏認為經(jīng)水之原，化于己土，脾陽左旋，溫升而生營血，所謂中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血也。有云：“血者，木中之津液也，木性喜達，木氣條達，故經(jīng)脈流行，不至結(jié)澀，木氣郁陷，發(fā)生不遂，則經(jīng)血凝滯，閉結(jié)生焉?！盵1]163閉經(jīng)的病機緣于肝木之郁，而其肝木之陷，咎在于脾，脾土濕陷，抑遏肝木發(fā)達之氣，因此以桂枝丹皮桃仁湯，即桂枝茯苓丸加丹參、甘草治療。方中茯苓配伍甘草培土瀉濕為主藥，茯苓瀉水燥土、沖和淡蕩，甘草培植中州、養(yǎng)育四旁；桂枝配伍芍藥疏木清風，桂枝達肝氣之郁，芍藥清風木之燥也；佐以丹皮、桃仁、丹參行血破瘀。

崩漏則責之于肝木之陷，肝木主生，木氣條達，則經(jīng)血溫升，不至下泄。木氣不達，經(jīng)血陷流，則病崩漏。而導致木陷的原因，亦是由于土濕，水旺土濕，脾陽陷敗，不能升發(fā)木氣，升舉經(jīng)血，于是肝氣下郁，而病崩漏。由于黃氏[1]162認為“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之法，首以崇陽為主也”，故其十分推崇仲景溫經(jīng)之法，如以桂枝姜苓湯（甘草、茯苓、桂枝、芍藥、干姜、丹皮、首烏）治經(jīng)漏，以桂枝姜苓牡蠣湯（甘草、茯苓、桂枝、芍藥、干姜、丹皮、首烏、牡蠣）治血崩。首烏養(yǎng)血榮筋、息風潤燥，斂肝氣之疏泄，用之崩漏淋漓俱止。

月經(jīng)先期與后期，其機制與閉經(jīng)和崩漏類似。先期者，木氣之疏泄，崩漏之機也；后期者，木氣之遏郁，閉結(jié)之機也，其緣由也總歸于脾濕而肝陷，木氣郁陷，不得發(fā)揚，則經(jīng)血凝瘀，不能通暢。黃氏[1]165曰：“其通多而塞少者，木氣泄之，故先期而至。其塞多而通少者，木不能泄，則后期而至?！惫食Ｒ怨鹬邷谓?jīng)水先期，姜苓阿膠湯（桂枝丹皮桃仁湯去桃仁，加首烏、阿膠）治經(jīng)水后期。

對于痛經(jīng)的病機，黃氏歸于肝氣郁塞而刑脾，水土濕寒，乙木抑遏，血脈凝澀不暢，經(jīng)水不利，木氣壅迫，疏泄不暢，克傷脾臟，則成經(jīng)前腹痛；經(jīng)后血虛，肝木失榮，枯燥生風，賊傷土氣，則成經(jīng)后腹痛。以苓桂丹參湯（丹皮、甘草、干姜、茯苓、桂枝、丹參）溫燥水土治經(jīng)前腹痛，歸地芍藥湯（當歸、地黃、甘草、桂枝、茯苓、首烏、芍藥）溫經(jīng)養(yǎng)血治經(jīng)后腹痛。

1.2 帶下病 帶下病在《四圣心源·婦人解》中屬于雜病篇，“土濕木郁，生氣不達，奇邪淫泆，百病叢生”[1]168。相火下衰，腎水澌寒，經(jīng)血凝瘀，結(jié)于少腹，阻礙陰精上濟之路，腎水失藏，故精液淫泆，流而為帶，故云“帶下者，陰精之不藏也”[1]168。而造成下寒上熱的原因，則過不在于心腎，而在于脾胃之濕，有云：“土濕則脾胃不運，陰陽莫交，陽上郁而熱生于氣，陰下郁而寒生于血。血寒，故凝澀而瘀結(jié)也?！盵1]169

黃氏治療帶下病的主方為溫經(jīng)湯，即仲景溫經(jīng)湯（人參、甘草、干姜、桂枝、丹皮、當歸、阿膠、麥冬、芍藥、川芎、茱萸、半夏）加茯苓，溫中去濕、清金榮木、活血行瘀。當然，除了治婦人帶下外，少腹寒冷，久不受胎，或崩漏下血，或經(jīng)來過多，或至期不來也可應用。

1.3 妊娠病 對于妊娠病，古往今來醫(yī)家多從腎論治，但黃氏[1]171認為“胎妊者，土氣所長養(yǎng)也。氣統(tǒng)于肺，血藏于肝，而氣血之根，總原于土。土者，所以滋生氣血，培養(yǎng)胎妊之本也”。木升火化、金降水生，則胎氣堅完。生長之氣衰，則胎墮于初結(jié)，收成之力弱，則胎殞于將完，其實皆土氣之虛也，所以養(yǎng)胎之要，首在培土，其重視中氣的學術(shù)思想一以貫之。

妊娠惡阻之證，“胎氣一結(jié)，虛實易位，大小反常，緣于中氣之壅阻也”[1]172，所以胃氣上逆，惡心嘔吐，食不能下，治宜培土瀉濕、行郁理氣，方擬豆蔻苓砂湯（白蔻、杏仁、甘草、砂仁、芍藥、丹皮、茯苓、橘皮）。

“命門陽敗，腎水澌寒，侮土滅火，不生肝木，木氣郁陷，而賊脾土，此胎孕墮傷之原也?！盵1]174黃氏對腹痛之胎動不安者，責之木陷而克土，擬姜桂苓參湯加砂仁、芍藥治療。方中茯苓、甘草培土瀉濕，人參補中培土，干姜燥濕溫中，桂枝、芍藥清風疏木，丹皮行瘀泄熱，砂仁行氣安胎。

黃氏認為，胎漏或由于肝脾陽弱，不能行血，瘀血積聚而阻礙經(jīng)絡(luò)，此為離經(jīng)之血，于是下漏，方用桂枝茯苓湯，即仲景桂枝茯苓丸加甘草培植中州；或由于肝脾下陷，肝氣賊脾，而致下血伴腹痛，治宜疏木達郁而潤風燥，其漏血腹痛自止，方用桂枝地黃阿膠湯（甘草、地黃、阿膠、當歸、桂枝、芍藥、茯苓、丹皮）。

1.4 產(chǎn)后病 黃氏[1]175有云：“產(chǎn)后血虛氣憊，諸病叢生?！薄督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》言：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難?！睂τ诋a(chǎn)后三病，黃氏[1]176認為“胎氣生長，盜泄肝脾，土虛木賊，為諸病之本”。血弱經(jīng)虛，表疏汗泄，又感風寒，則病痙；氣損陽虧，凝郁內(nèi)陷，群陰閉束，則病冒；津枯腸燥，陰凝氣結(jié)，關(guān)竅閉澀，則便難。擬桂枝栝蔞首烏湯（桂枝、芍藥、栝蔞根、首烏、生姜、大棗、甘草）治柔痙，發(fā)熱汗出者；葛根首烏湯（桂枝、芍藥、甘草、葛根、麻黃、首烏、生姜、大棗）治剛痙，發(fā)熱無汗者；桂枝茯苓人參湯（人參、甘草、茯苓、桂枝、生姜、大棗）治陽虛郁冒；蓯蓉杏仁湯（甘草、杏仁、白蜜、肉蓯蓉）治津虧木燥，大便艱難。總以培土疏木為本，或加以養(yǎng)血潤燥，或加以解表疏風，或加以潤腸通便。

2 臨證用藥特色

2.1 注重培土疏木 黃氏[1]52言：“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆則人之衰老病死，莫不由此，以故醫(yī)家之藥，首在中氣?！币虼耍委熒宵S氏時刻強調(diào)執(zhí)中培土，升脾陷而降胃逆。脾胃之升降，亦即調(diào)達陰陽之升降，推運肝心肺腎、氣血精神之輪轉(zhuǎn)。

《四圣心源·婦人解》共20方，而20方均用甘草，可見黃氏對甘草的重視，稱其為“交媾精神之妙藥，調(diào)濟氣血之靈丹”[2]9。甘草性甘、平，入脾胃心肺經(jīng)，補益脾氣，調(diào)和諸藥，“體具五德，輔以血藥，則左行己土而入肝木，佐以氣藥，則右行戊土而入肺金……脾胃者，精神氣血之中皇，凡調(diào)劑氣血，交媾精神，非脾胃不能，非甘草不可也”[2]11。本篇14方用到茯苓，茯苓性甘、淡、平，入脾心腎經(jīng)，瀉水燥土，沖和淡蕩，黃氏[2]92稱其為“除汗下之煩躁，止水飲之燥渴，淋癃泄痢之神品，崩漏遺帶之妙藥”。

婦人病除了歸因于脾土濕困外，還責之肝木郁陷，黃氏喜用桂枝達肝氣之郁，加芍藥清風木之燥?！端氖バ脑础D人解》中桂枝配伍芍藥共12方，單用桂枝17方，單用芍藥14方。桂枝入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達營郁，善解風邪，最調(diào)木氣，得之臟氣條達，經(jīng)血流暢。“大抵雜證百出，非緣肺胃之逆，則因肝脾之陷，桂枝既宜于逆，又宜于陷，左之右之，無不宜之，良功莫悉，殊效難詳。凡潤肝養(yǎng)血之藥，一得桂枝，化陰滯而為陽和，滋培生氣，暢遂榮華，非群藥所能及也。”[2]62芍藥入肝家而清風，走膽腑而瀉熱，厥陰以風木之氣，生意不遂，積郁怒發(fā)，而生風燥，芍藥酸寒入肝，專清風燥而斂疏泄，故善治厥陰木郁風動之病。

2.2 兼以行血化瘀 《長沙藥解》云：“血者，木之精液，而魂之體魄也。風靜血調(diào)，枝干榮滋，則木達而魂安。溫氣虧乏，根本失養(yǎng)，郁怒而生風燥，精液損耗，本既搖落，體魄傷毀，魂亦飄揚，此肝病所由來也。于是肢寒脈細，腹痛里急，便艱尿澀，經(jīng)閉血脫……”[2]44木性善達，水土寒濕，生氣不達，是以血瘀。

《四圣心源·婦人解》中14方用丹皮，丹皮辛涼疏利，善化凝血而破宿癥，瀉郁熱而清風燥，善治血滯經(jīng)閉、痛經(jīng)等。此外，丹參行血破瘀、通經(jīng)止痛，“癥瘕崩漏兼醫(yī)，調(diào)經(jīng)安胎，磨堅破滯”[2]127。當歸養(yǎng)血滋肝、清風潤木，“調(diào)產(chǎn)后而保胎前，溫經(jīng)最效”[2]43，《四圣心源·婦人解》中4方用到當歸、丹參。桃仁通經(jīng)而行瘀澀，破血而化癥瘕；阿膠養(yǎng)陰榮木，補血滋肝，止胞胎之阻疼，收經(jīng)脈之陷漏，最清厥陰之風燥，善調(diào)乙木之疏泄，亦各有3方用到。

2.3 善用溫陽之品 黃氏獨創(chuàng)了中氣輪轉(zhuǎn)思想，而使中氣輪轉(zhuǎn)的方法，則是“泄水補火，扶陽抑陰”[1]52。其“補火”之“火”和“扶陽”之“陽”皆指脾陽，故“補火扶陽”之法，指的是溫中燥土?！胺鲫栆株帯睘辄S氏的另一主要學術(shù)觀點，太陰以濕土主令，陽明從燥金化氣，從氣焉能敵過主令之氣，是以太陰常旺，陽明常衰，故“扶陽抑陰”，為一定之法[3]。

溫補脾陽以干姜配甘草為主，其配伍源于仲景經(jīng)方，理中湯、腎著湯、半夏瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯諸方皆以干姜配甘草為扶脾陽的主要藥對。干姜溫中以回脾胃之陽，燥濕溫中，行郁降濁，補益火土，暖脾胃而溫手足；甘草培植中州，養(yǎng)育四旁。去寒濕則以桂枝配茯苓為主，《四圣心源·婦人解》篇中有13方以苓桂配伍，其配伍亦源于仲景，仲景治療痰飲的苓桂術(shù)甘湯用桂枝配茯苓通陽化痰飲，桂枝茯苓丸也以苓桂配伍，通陽活血為先導。黃氏認為脾不升清源于脾陽不升，脾陽虛衰則寒濕中阻，故以茯苓瀉濕，桂枝清風而疏木為主。

3 臨床拓展應用

筆者將黃氏理論應用于臨床診療中，發(fā)現(xiàn)從“中氣”論治，使用桂枝姜苓湯治療崩漏及月經(jīng)先期療效顯著，不論二七少女或是七七婦人經(jīng)水淋漓不盡、月事提前而至往往可取得不錯的療效。筆者曾以豆蔻苓砂湯治療妊娠惡阻一例，投以豆蔻苓砂湯少量頻服，胃納及精神明顯改善。其余方劑，尚待進一步于臨床實踐中驗證。

3.1 病案一 蔡某， 女，26歲，2020年4月20日初診。主訴：月經(jīng)先期半年。生育史：0-0-0-0。月經(jīng)史：初潮13歲，周期23～25 d，近半年來經(jīng)訊一月兩行，末次月經(jīng)2020年4月10日，量中，6 d凈；前次月經(jīng)2020年3月20日，量少，8 d凈?？滔拢簾┰暌着?，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈弦細。觀前醫(yī)曾從血熱論治，效鮮，思及黃氏[1]165“其通多而塞少者，木氣泄之，故先期而至”的理論，辨證為脾虛肝郁，改投以桂枝姜苓湯治之。 處方：丹皮10 g，甘草6 g，茯苓10 g，制首烏10 g，干姜6 g，桂枝10 g，炒白芍10 g，柏子仁10 g，綠梅花5 g。共7劑，一日一劑，水煎服。

4月29日二診。月經(jīng)未至，煩躁好轉(zhuǎn)，舌脈同前。處方：丹皮10 g，甘草6 g，茯苓10 g，制首烏10 g，干姜6 g，桂枝10 g，炒白芍10 g，路路通10 g。共7劑，一日一劑，水煎服。

5月7日三診。末次月經(jīng)2020年5月6日，量中，色鮮，夜寐改善。 處方：丹皮10 g，甘草6 g，茯苓10 g，制首烏10 g，干姜10 g，桂枝10 g，炒白芍10 g，旱蓮草10 g。共7劑，一日一劑，水煎服。

如此加減治療2個月，月經(jīng)周期基本規(guī)則。

按語：患者木氣郁陷，肝失疏泄，而致經(jīng)血陷流，先期而至，煩躁易怒。究其木陷之由，則因于土濕，土濕之由，原于水寒。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風恬；水土寒濕，不能生長木氣，則木郁而風生。故以桂枝姜苓湯培土疏木，其中甘草、茯苓培土瀉水，干姜燥濕補火。所謂“肝木左郁而血病”，故以桂枝達木扶陽，芍藥清燥除煩，丹皮瀉熱化瘀，首烏斂肝養(yǎng)血，綠梅花疏肝解郁，柏子仁養(yǎng)心安神。全方共奏補中暖脾、疏肝調(diào)經(jīng)之效。二診時患者煩躁好轉(zhuǎn)，去柏子仁、綠梅花，加路路通祛濕通絡(luò)；三診時月經(jīng)已至，去路路通，投旱蓮草加強滋補肝腎、涼血止血之功。經(jīng)兩月調(diào)治，經(jīng)漸如期。

3.2 病案二 陳某，女，31歲，2020年7月8日初診。 主訴：停經(jīng)52 d，惡心嘔吐1周?；颊呓?周惡心嘔吐明顯，食入即吐，嘔吐清涎或胃內(nèi)容物，伴胃脘不適，倦怠乏力，小便短少，舌紅苔薄膩，脈滑略弦。辨證為脾虛濕盛、胃失和降，治以豆蔻苓砂湯加減。處方：白豆蔻3 g，杏仁6 g，甘草3 g，砂仁3 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，陳皮5 g，姜半夏6 g。 共7劑，少量頻服。

患者服上藥3劑后惡心嘔吐明顯緩解，胃納改善，精神轉(zhuǎn)振，囑其少食多餐，進食易消化食物。

按語：患者胎孕初結(jié)，升降不利，中氣郁阻，脾土濕困，胃土不降，則胃氣上逆而惡心嘔吐、胃脘不適；脾虛氣血化生不足，則倦怠乏力。故以豆蔻苓砂湯升清降濁，其中甘草、茯苓培土滲濕，豆蔻、砂仁化濕行氣，芍藥斂陰柔肝，杏仁降氣開痹，陳皮、半夏降逆和胃。諸藥合用，以達開郁降濁、和胃止嘔之效。

4 結(jié)語

黃元御《四圣心源》一書中自擬方頗多，審其源流，皆宗四圣之旨，用藥簡潔，配伍精當。黃氏盛壯之年親遭苦寒之禍，故對濫用寒涼之痹深惡痛絕，臨床多以陽衰土濕、水寒木郁立論，而其基點，無不系于中氣之不調(diào)。

“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血，扶陽為先”[1]162，黃氏認為調(diào)血養(yǎng)血當以崇陽為要，強調(diào)陽氣在治療月經(jīng)病中的重要地位，崇土扶陽一直是黃元御核心學術(shù)思想之一[4]?！皨D人之病，多在肝脾兩經(jīng)”[1]168，黃氏之學，最重脾胃升降，而婦人之病與肝木關(guān)系最近，故又重升達脾陽，認為脾陽健運則木達血暢[5]?！梆B(yǎng)胎之要，首在培土”[1]171，黃氏獨創(chuàng)中氣升降理論，四象之推遷，皆中氣之轉(zhuǎn)運也，土中陽旺、升降有序則胎氣暢茂。綜上所述，黃氏獨特的學術(shù)思想，具有較高的臨床指導價值，值得進一步學習，并于臨床中深入挖掘。