管鵬飛 徐新宇 應志康 崔云 沈澤鋮 劉嘉豪 蔣富貴

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院

少精子癥系精子密度＜15×106/mL，弱精子癥系前向運動精子比例低于32%，二者常同時出現(xiàn)，是導致男性不育的重要原因[1]。當前臨床上主要采用性激素、左旋肉堿等西藥治療配合營養(yǎng)療法，但由于治療手段有限，少弱精子癥至今仍為臨床醫(yī)學一大難題[2]。崔云教授系世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會男科分會副主席、全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、中華中醫(yī)藥學會男科分會副主任委員、享受國務院特殊津貼專家、浙江省中醫(yī)藥學會男科分會主任委員、浙江中醫(yī)藥大學博士生導師、博士后合作導師、浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)男科臨床、科研、教學近四十載，治學嚴謹，醫(yī)術精湛，尤善治療男性不育癥。崔師立論“肝腎同源”，善用婦科經(jīng)典方及風藥治療少弱精子癥，學術特色鮮明，臨床療效卓著。筆者有幸隨師學習，受益匪淺，現(xiàn)將崔師治療少弱精子癥的學術經(jīng)驗及特色介紹如下。

1 病因病機

崔師辨治少弱精子癥首分虛實，認為本病多因先天不足，或后天虧損、久病虛勞，以致肝腎不足，抑或嗜食膏粱厚味，加之泌尿生殖道感染、精索靜脈曲張致濕熱瘀毒等病理產(chǎn)物遏于精室而成。

《萬氏家傳廣嗣紀要》云：“男女媾精，萬物化生，夫男子陽道之不強者，由于肝腎之氣不足也?！盵3]肝腎經(jīng)絡相連，肝藏血、腎藏精，精血互化是影響男性生殖的基礎[4]。病理上，腎精虧虛可引起肝血失養(yǎng)，此即水不涵木；肝血不足常引起腎精虧虛，此即子病犯母，兩者均可降低男性生育能力。

《濟陰綱目》亦云：“聚精之道，一曰寡欲，二曰節(jié)勞，三曰息怒，四曰慎味?！盵5]但是隨著飲食習慣、居民經(jīng)濟水平及生活工作節(jié)奏的改變，加之環(huán)境污染、微生物感染等因素，育齡期男性的精子質(zhì)量呈逐年下降趨勢[6]，濕熱、瘀毒互結(jié)于精室和情志失調(diào)已成為現(xiàn)代男性不育癥的重要致病因素。崔師認為，少弱精子癥證屬本虛標實，虛以肝腎不足為主，實以濕熱瘀毒氣郁多見，往往由虛致病，虛實夾雜，是多種病理因素作用的結(jié)果。

2 論治特點

2.1 乙癸同源，肝腎同治 “肝腎同源”理論屬于中醫(yī)學藏象理論的內(nèi)容之一，該理論源遠流長，其哲學思想源于《易經(jīng)》，醫(yī)學基礎源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至明代李中梓[7]于《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中明確提出“乙癸同源，腎肝同治”的學術思想，標志著“肝腎同源，精血同化”理論的形成[8]。《血證論》言“男子之胞，一名精室，乃藏精之處”[9]，精室是男子儲藏精液之處。崔師指出，精室居于少腹，在肝經(jīng)循行路線上；同時精室為生殖器官，與腎同居下焦，為腎所主，精室受腎精、肝血之濡養(yǎng)，保證其生理活動的正常，肝腎藏泄有度，可保證精室適時排泄，去舊生新，精子活力正常。腎主生殖的地位早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便已建立，如《素問·上古天真論》的論述“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽合，故能有子”，腎為先天，施精之所，天癸之源，但“肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”的論述亦強調(diào)了肝血、肝氣衰竭是生殖力降低的使動因素之一。崔師言，男性生育能力強弱隨天癸、腎精、肝氣、肝血之間的動態(tài)變化而增減。《張氏醫(yī)通》云：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化為清血?！盵10]此即言肝血需依賴腎精的充養(yǎng)，腎精需依賴肝血的滋養(yǎng)，肝血可以滋養(yǎng)腎精，腎精可以化生肝血，精血同源而互化，一榮俱榮，一損俱損，且肝腎二臟氣血相通，經(jīng)絡相連，共同影響男性生殖功能，主司精子發(fā)育藏泄[11]。崔師基于精血同源互化與男性生殖的密切聯(lián)系，認為本病應時時顧護培補肝腎，脫離單單從腎論治的窠臼，臨證選用自擬方三合飲以肝腎同治，常獲良效。

2.2 異病同治，女方男用 “異病同治”思想起源于《傷寒論》，程杏軒[12]于《醫(yī)述》言：“臨床疾病變化多端，病機復雜，證候多樣，病勢的輕重緩急各不相同，故治法須變化萬千……有時同病須異治，有時異病須同治?！蔽闹惺滋帷爱惒⊥巍敝！逗喢髦嗅t(yī)辭典》云“不同的疾病，若促使發(fā)病的病機相同，可用同一種方法治療”[13]，明確解釋了“異病同治”的現(xiàn)代內(nèi)涵。崔師根據(jù)“異病同治”理論，將迥然不同的疾病的臨床癥狀，歸納為有相同或相似病機的同一證候，針對病機而選擇出行之有效的治則、方藥。崔師常言，中醫(yī)辨證論治是一個整體，不可只拘泥于男科一門，男、女兩科醫(yī)理相通，病機相似，仔細思考揣摩，舉一反三，對男科臨床選方用藥常有啟迪?！妒颐劁洝吩疲骸鞍橐桓?，男女皆有?！盵14]《類經(jīng)》言：“胞……在男子則為精室，在女子則為血室。”[15]《濕熱病篇》曰：“熱入血室，不獨婦女，男子亦有之?！盵16]可見胞非女子獨有，男子亦有之，女子胞主月經(jīng)及孕育胎兒，男子胞司化藏生殖之精及生育繁衍，二者均為奇恒之腑，與肝腎經(jīng)絡氣血緊密聯(lián)系，且共隸奇經(jīng)，是女方男用的經(jīng)絡基礎。天癸由腎精所化生，由肝血所滋養(yǎng)，在女性具有化生卵子，促使月經(jīng)來潮的作用；在男性具有化生精液，促使排精的作用，精血同源而互化，為女方男用的物質(zhì)基礎。男子、女子性及生殖功能皆為肝腎所主，故雖男女兩科迥異，但可在“異病同治”“肝腎同源”理論指導下用女科方藥治療男科疾病[17]。崔師常用婦科名方溫清飲與當歸芍藥散，前者出自《萬病回春》，清代以前為治療崩漏的專方，以其溫補與清熱同用、養(yǎng)血與涼血并進的組方特點，用于治療下焦精室疾病尤妙，崔師將其廣泛應用于男性不育癥、前列腺炎、附睪炎等疾病的治療領域中；后者出自《金匱要略》，原文記載用于治療妊娠腹痛，崔師認為凡男科疾病當中屬肝脾不調(diào)、肝郁腎虛之證皆可選用當歸芍藥散化裁治療。崔師“異病同治，女方男用”，一方而治數(shù)病，其理論源自于多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)，其科學內(nèi)涵仍不脫離辨證施治。

2.3 輕清成象，風藥增效 風藥是一類質(zhì)輕味薄，具有升散、通行特性的藥物。風藥理論源于金代張元素《醫(yī)學啟源》。張氏首創(chuàng)“藥類法象”理論，取法于天地五運之象，把常用藥物歸納為“風升生”“熱浮長”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”五類。其中“風升生”一類為味之薄者，陰中之陽，收載有柴胡、升麻、防風、葛根、川芎、白芷、薄荷、桔梗、羌活等20味風藥。李東垣繼承發(fā)揚其師張元素的風藥學說，并在《脾胃論》中新增紫蘇、蟬蛻、桑葉、淡豆豉等10種風藥。在中醫(yī)文獻中，風藥同時具有“治風之用”和“如風之性”兩層含義，崔師認為現(xiàn)代風藥的運用多圍繞“治風之用”，突出了風藥解表清熱、祛風除濕、息風止痙等功用，而忽視了風藥的“如風之性”，一定程度上限制了風藥的運用。風藥具有“春氣之生發(fā)，風性之輕揚”特性，其藥性靈動，能升、能行、能散，流動于機體內(nèi)外上下，無處不至，具有升舉清陽、疏肝解郁、調(diào)暢氣機、協(xié)同增效、引經(jīng)報使之功，臨床可用于治療多種疾病，有“風藥療百疾”之說，并不囿于治療內(nèi)風、外風及風濕類疾病。崔師根據(jù)少弱精子癥虛實夾雜、以虛為主的病機特點，于補益藥中佐辛竄行氣之風藥，以引導氣血運行，增強其升氣化精之功，制其滋膩留邪之弊，使其補益精血之功大增，且取其輕清升浮之性，使脾胃清氣上升，肝膽之氣升發(fā)，有協(xié)同增效的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，風藥如防風、蟬衣、川芎、白芷、徐長卿等，多有解痙、抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫作用，可祛除困遏精室之濕熱瘀毒，使精室生化有源，精子活動自由，提高精子活力與數(shù)量[18]。崔師指出，在使用風藥的同時要注意配伍以避免其弊，如風藥多辛香溫燥，常配以五味子、麥冬、百合等潤燥養(yǎng)陰之品，以防風藥耗傷津液；且風藥走竄透散特性有損傷元氣之虞，故切勿長期過量服用，需與補氣藥如黨參、黃芪、白術等同用，以防元氣虛衰。

3 常用藥對

3.1 女貞子、墨旱蓮 女貞子隆冬蒼翠，甘苦涼潤，《玉楸藥解》言其“強筋健骨，秘精壯陽，補益精血，長養(yǎng)精神”[19]，善補肝腎之陰，藥性緩和，屬清補之品。墨旱蓮盛夏本草，甘酸滋潤，《本草正義》載其“入腎補陰而生長毛發(fā)，又能入血為涼血止血之品”[20]，其汁黑如墨，得少陰水色，善補肝腎而烏須發(fā)。二藥同入足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，且因墨旱蓮在夏至之日采摘、女貞子在冬至之日采摘藥效最佳，故兩藥相伍又名二至丸，有交通陰陽、順應四時之妙，崔師言其為平補肝腎之上品，常與六味地黃湯同用以治療精血暗耗、肝腎虧虛型少弱精子癥。女貞子、墨旱蓮藥對并補而不膩，可長期服用，尤適用于“強陰不足、酒色痰火之人”，對于長期熬夜、沉迷酒色、生活作息規(guī)律混亂的少弱精子癥患者可辨證使用，以獲種子之功。

3.2 黃芩、大棗 古代醫(yī)家普遍認為黃芩“一品宜分兩用”[21]，其中枯而飄者為“枯芩”，善清上焦之火；細實而堅者為“子芩”，偏清下焦之熱。崔師所用黃芩多為“子芩”，以其“瀉大腸火，養(yǎng)陰退陽，又滋化源，常充溢于膀胱內(nèi)”[22]，治療下焦精室疾病尤妙。大棗藥性甘溫，安中養(yǎng)脾，《長沙藥解》言其“補太陰己土之精，化陽明戊土之氣。生津潤肺而除燥，養(yǎng)血滋肝而息風，療脾胃虛損，調(diào)經(jīng)脈虛芤”[23]15，且養(yǎng)心除煩，有鎮(zhèn)靜安神之功。二藥具有高效低毒、來源穩(wěn)定及生物學功能多的特點，為崔師常用藥對，尤適用于病機復雜、病程較長的少弱精子癥患者。現(xiàn)代研究亦表明，黃芩苷、黃芩素、黃芩多糖有成為神經(jīng)保護劑、免疫調(diào)節(jié)劑和抗氧化劑的潛力[24]；而大棗亦可清除氧自由基，且富含精子生長發(fā)育所必須的鋅元素，有益于提高精子數(shù)量與活力[25]。

3.3 防風、蟬衣 防風辛溫發(fā)散，氣味升散，長于祛風、勝濕，味甘和緩，又無燥烈之弊，為風藥之潤劑。本品入肝、脾、膀胱經(jīng)，有疏肝理脾功效，且以其升清之性，可升發(fā)脾胃清陽，黃元御[23]57言其“最瀉濕土而達木郁”。蟬蛻甘寒，質(zhì)輕上浮，長于疏散肺經(jīng)風熱、涼散肝經(jīng)風熱、息風解痙，《本草從新》載其“土木余氣所化，吸風飲露，其氣清虛，而味甘寒，故除風熱”[26]。防風、蟬衣為崔師常用的風藥藥對，常與溫清飲同用以治療支原體、衣原體等微生物感染導致的少、弱、畸形精子癥。需要注意的是，防風、蟬衣二藥，崔師并非用以祛除風邪，少弱精子癥中風邪致病者亦極其少見，崔師用此風藥藥對，其意有三：一者取其“如風之性”，既能疏達肝氣，又能助脾氣上升，資助清陽之氣升騰；二者以風勝濕，振奮脾運；三者風藥開泄，少量用之，還有防止溫清飲中黃連、黃柏、梔子等寒涼藥物冰伏病邪的作用。

3.4 生麥芽、生谷芽 麥芽性平味甘，性平和胃而調(diào)中，甘則健脾而益氣，尤能促進淀粉類食物的消化，且入肝經(jīng)，兼有疏肝之功；谷芽性溫味甘，性溫散寒，味甘健脾，作用和緩，消食而不傷胃氣。二者相伍，消補兼施，既能健脾和胃消食，復脾胃統(tǒng)攝精血、充養(yǎng)先天、營潤外腎之功；又能疏肝理氣，治療少弱精子癥患者由于求子日久、情志失常造成的肝郁氣滯、肝胃不和之證。因生用可以最大程度保持麥芽、谷芽的酶類有效成分，以促進少弱精子癥患者的精液液化，防止精子發(fā)生凝集或制動，從而恢復精子的正常運動，故崔師臨床兩藥均多用生品。

3.5 當歸、川芎 兩藥伍用，即《普濟本事方》之佛手散，原文記載主要用于治療婦人胎動不安、子死腹中，為婦產(chǎn)科試胎、安胎之經(jīng)典方劑。當歸甘溫質(zhì)潤，補血效良，且氣輕而辛，為活血行瘀之要藥，《景岳全書·本草正》言其“誠血中之氣藥，亦血中圣藥也”[27]。川芎辛散溫通，具有升降雙重屬性，前人總結(jié)為“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，旁通絡脈”[28]，為血中之氣藥，具有良好的活血行氣、祛風止痛之效，為崔師常用風藥。兩藥均為血分之主藥，潤燥相宜，當歸滋潤可防川芎辛竄耗氣，川芎辛燥，具有“如風之性”，可制約當歸膩助土濕之弊，配對使用可增強補血、活血、和血之功。崔師取佛手散“養(yǎng)血活血，祛瘀生新”的特性，用以補益少弱精子癥患者已耗傷之陰血，并祛除瘀血敗精以生新，為崔師“女方男用”及運用風藥的典范。

4 典型案例

房某，男，32歲，已婚，2020年6月12日初診?；楹?年余（未避孕）未育，性欲低下，妻子27歲，婦科檢查無異常?；颊咴V平素工作壓力大，喜熬夜，常覺腰膝酸軟，頭暈目眩，疲勞乏力，性欲較差，每月同房3～4次，失眠，納欠佳，小便可，大便干。刻診：形體偏瘦，反應遲鈍，舌淡苔白，脈沉細。精液常規(guī)：精液pH值7.6，液化時間30 min，體積3.3 mL，精子密度8.6×106/mL，總數(shù)28.4×106個，前向運動精子17.6%，總活力23.7%；抗精子抗體（-）；精液支原體及衣原體（-）；精漿生化及生殖系統(tǒng)彩超等檢查無殊；生化常規(guī)及性激素六項基本正常。體檢：外生殖器發(fā)育正常。西醫(yī)診斷：男性不育癥，少弱精子癥；中醫(yī)診斷：艱嗣，肝腎不足證。治當滋補肝腎、精血同治，用三合飲化裁。方藥如下：女貞子15 g，墨旱蓮15 g，丹皮10 g，丹參15 g，黨參15 g，生黃芪15 g，山茱萸10 g，澤瀉10 g，生地黃15 g，茯苓15 g，山藥15 g，黃芩15 g，川芎10 g，葛根30 g，大棗15枚。共7劑，水煎服，每日一劑，早晚溫服。囑患者調(diào)節(jié)情緒，規(guī)律作息，適度鍛煉。

6月19日二診。性欲低下及疲勞乏力癥狀改善，睡眠可，納欠佳，舌淡，脈沉細。前方加生麥芽、生谷芽各60 g，共14劑，煎服法同前。

7月3日三診?；颊咧T癥較前明顯好轉(zhuǎn)，性欲提高，舌淡，脈細，沉取而有力，前方去澤瀉、葛根，加紅景天15 g，共7劑，煎服法同前。后以此方微調(diào)繼續(xù)治療3個月余，復查精液常規(guī)示：精液體積3.5 mL，精子密度19.1×106/mL，總數(shù)66.9×106個，前向運動精子33.1%，總活力45.9%。囑其試孕，算好女方排卵期、男方排精期，以提高受孕率。后隨訪告知其妻已妊娠。

按：生殖之精儲藏于精室，受腎精、肝血等精微物質(zhì)濡養(yǎng)而行種子之權。本案患者經(jīng)常熬夜，生活作息不規(guī)律，肝腎不足、精血暗耗為其主要病機。肝腎虧虛，精室失于精血養(yǎng)護，則生精匱源、精子活動力差。治當益精養(yǎng)血、肝腎同治，崔師自擬三合飲，乃六味地黃湯合二至丸并配伍丹參、黨參、生黃芪角藥組成。六味地黃湯三補三瀉，精氣血同補，并補而不滯；女貞子、墨旱蓮滋補肝腎；黃芪、黨參益氣健脾養(yǎng)血，丹參“功同四物”，三合之下，肝腎、氣血、精微皆補，且補中有行，共使氣血調(diào)和，提高精子數(shù)量及活力，并配常用之黃芩、大棗藥對以清除活性氧，提高精子抗氧化能力；葛根辛甘和散，輕清上達，可解經(jīng)氣之郁遏，并升脾胃之清陽，起協(xié)同增效之功；川芎辛散溫通，藥性靈動，可振奮氣化，激蕩氣機，是崔師常用代表之風藥，于方中少佐之可糾補益藥呆滯之弊，起和血之功，使本方久服無弊。二診藥中病機，諸癥改善，但納仍欠佳，加生麥芽、生谷芽以助脾運，使后天氣血生化有源，以奉養(yǎng)先天之精，并促進補益類藥物吸收。三診時，諸癥向愈，減葛根以防辛散太過，去澤瀉以防久服傷陰，并加紅景天益氣活血、補虛抗疲勞。崔師認為，少弱精子癥的發(fā)病與肝腎關系密切，臨床從肝腎論治，或從肝治腎，或從腎治肝，復其精血互化、水涵木榮、藏泄互用之勢，并佐用風藥，法象于風木，為診治少弱精子癥提供了很好的思路。

5 結(jié)語

少弱精子癥歸屬于中醫(yī)“不育”“精少”“精清”“精寒”等范疇，病因病機復雜，與肝腎虧虛、情志失調(diào)及濕熱瘀毒阻于精室密切相關。崔師基于 “肝腎同源，精血互化”理論與男性生育的密切聯(lián)系，治療少弱精子癥時首重肝腎，運用自擬方三合飲化裁治療，以求肝腎同補，精血互化，濡養(yǎng)精室。崔師尤善援用婦科方劑治療男科疾病，主張臨證不可拘泥男科一門，獨執(zhí)一法一方，認為“胞”在女子為胞宮，在男子則為精室，皆為肝腎所主，故可借鑒女科之法，化裁佛手散、溫清飲、當歸芍藥散等婦科名方治療男性不育癥，有“異病同治”之理，此為崔師治療男性不育癥學術思想之一大特色，且善用藥對，將風藥運用在男科疾病治療領域中，拓展了風藥治療范疇，打開了男科這個古老而又新興的學科的治療思路。崔師治療少弱精子癥的學術特色鮮明，臨證思路清晰，選方用藥精巧，其治療男性不育癥的學術思想與經(jīng)驗值得進一步探究和總結(jié)。