劉聳峰 谷野 于紅 李研 王巖

(沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110006)

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，是一種新近發(fā)現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，具有極強(qiáng)的傳染性，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)，主要通過(guò)飛沫和接觸傳播[1]。截止到2020年02月17日，根據(jù)官方公布數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)COVID-19確診人數(shù)超過(guò)7萬(wàn)人，死亡人數(shù)超過(guò)1700人。沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院收治COVID-19確診病例即超過(guò)50人。因其起病突然，發(fā)展迅速，傳播廣泛，對(duì)本病的認(rèn)知尚處于探索階段，只能依靠既往治療冠狀病毒所致疾病的經(jīng)驗(yàn)，尚無(wú)有效治療?；谠摤F(xiàn)狀，尋求治療本病的有效手段，已成為當(dāng)務(wù)之急。

中醫(yī)藥在歷次突發(fā)傳染病防治中均發(fā)揮了獨(dú)特作用。自COVID-19爆發(fā)以來(lái)，國(guó)內(nèi)中醫(yī)學(xué)者通過(guò)對(duì)COVID-19中醫(yī)病機(jī)的闡述,為進(jìn)一步探討該病的中醫(yī)治療開(kāi)拓思路。李曉鳳等[2]基于五運(yùn)六氣理論，認(rèn)為COVID-19屬于《素問(wèn)·遺篇》中所提及的“木疫”，病機(jī)為疫毒內(nèi)外侵襲，肝強(qiáng)脾弱，氣機(jī)不利。鄭文科等[3]認(rèn)為COVID-19屬于濕毒疫，病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、閉、瘀”。范逸品等[4]認(rèn)為病機(jī)為疫毒濕寒和伏燥搏結(jié)，壅滯肺胸，損及正氣，導(dǎo)致氣機(jī)阻痹，升降失常。筆者翻閱古籍，查找文獻(xiàn)，擬從“木火刑金”論治COVID-19，以期為COVID-19的中醫(yī)治療提供新的思路。

1 木火刑金的含義

五行關(guān)系中，木本受制于金。如若木氣旺甚或金氣弱極，即會(huì)出現(xiàn)木反侮金，即所謂“木火刑金”，推及至五臟關(guān)系，直接言之，肝本屬木，肺本屬金，即肝火犯肺。肝氣郁結(jié)，久郁化火，上炎于肺，肺金受灼。間接言之，木克土，肝強(qiáng)脾弱，無(wú)以散精于肺，無(wú)以運(yùn)化，肺失所養(yǎng)而發(fā)病。

1.1生理相關(guān)性

1.1.1循經(jīng)絡(luò)相連通 《靈樞·經(jīng)脈》[5]有云：“肝足厥陰之脈……上注肺?！备鶕?jù)十二經(jīng)脈循行規(guī)律，十二經(jīng)脈起于手太陰肺經(jīng)，止于足厥陰肝經(jīng)，周而復(fù)始、如環(huán)無(wú)端。共同發(fā)揮著運(yùn)行氣血、連接臟腑、溝通上下的作用。

1.1.2各居其位，各司其職 肺臟，陽(yáng)中少陰，居上焦，司呼吸，主氣降；肝臟，陰中少陽(yáng)，居下焦，主疏泄，主氣升[6]?！端氖バ脑础穂7]云：“三陰右降，則為肺金，三陽(yáng)左升，則為肝木?！备巫蠓斡遥沃笊胺沃医岛狭χ?，共同保持人體氣機(jī)之調(diào)達(dá)[8]，即所謂“龍虎回環(huán)”。氣為血之帥，血為氣之母。得益于肺臟宣發(fā)、肅降之功，心臟推動(dòng)之力及肝臟疏泄之能，肝中所藏之血運(yùn)行周身，營(yíng)養(yǎng)機(jī)體；反之，充分的血流循行，既能產(chǎn)生更多的“氣”，又能帶“氣”至四肢末節(jié)，氣血互生互用。

1.2病理相關(guān)性 肝氣旺甚侮肺，肺氣弱極侮肝。肝氣旺甚，久郁化火，上炎于肺，肺金受灼，失于宣肅；或耗傷陰津，津虧則無(wú)以滋肺；或橫逆侵犯脾胃，脾不散精，胃火上逆，均會(huì)損傷肺金；手太陰肺經(jīng)續(xù)接足厥陰肝經(jīng)，肝經(jīng)郁結(jié)，肺經(jīng)失養(yǎng)，絡(luò)乃經(jīng)之分支，更易受傷,絡(luò)傷化瘀，郁而化熱,肺燥津傷[9]。五行生克，金本克木，素體肺陰虧虛，或受外邪侵襲，自身難保，無(wú)以克木，動(dòng)態(tài)失衡，滋長(zhǎng)肝木更旺，反侮肺金，進(jìn)一步加重肺臟損傷。

2 COVID-19中醫(yī)范疇

COVID-19是一種傳染性極強(qiáng)的疾病，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)，或兼見(jiàn)腹瀉、肌痛、咽痛、鼻塞、流涕等癥狀，主要通過(guò)飛沫和接觸傳播，甚至氣溶膠傳播。通過(guò)查找古籍，其與中醫(yī)“瘟疫”具有高度相關(guān)性。早至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，即有關(guān)于瘟疫的記載。如《素問(wèn)·刺法論》云：“五疫之至，皆向染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”，體現(xiàn)了瘟疫的傳染性、流行性、臨床癥狀相似性，這與COVID-19類似。曹植于《說(shuō)疫氣》有云：“癘氣流行，家家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀?；蜿H門(mén)而殪，或覆族而喪?！笨梢?jiàn)其嚴(yán)重性及廣泛性。明·吳又可在《溫疫論》認(rèn)為其無(wú)形、無(wú)象、無(wú)聲、無(wú)臭，“邪從口鼻而入”。這與COVID-19發(fā)病特點(diǎn)及傳播途徑類似。瘟疫分“木”“火”“土”“金”“水”五疫，五疫中的“木疫”，“脈浮數(shù)而不弱，頭項(xiàng)痛，腰脊痛，發(fā)熱惡風(fēng)，其證皆如太陽(yáng)傷風(fēng)，但脈陰不弱，相傳染為異耳?！边@與COVID-19的癥狀相似。綜上，筆者認(rèn)為，COVID-19屬于中醫(yī)“瘟疫”中的“木疫”范疇。

3 COVID-19病因病機(jī)

根據(jù)流行病學(xué)資料，病毒常?；钴S在秋冬季，這為造成肺金偏燥，肺燥津傷，COVID-19的發(fā)生、發(fā)展提供了環(huán)境基礎(chǔ)。2019年7月以來(lái)，鄂東地區(qū)，包括武漢，與往年同期比較，氣溫偏高，雨水偏少。長(zhǎng)期的異常溫燥，引發(fā)溫燥之邪侵犯衛(wèi)表，即可引起咽痛、鼻塞、流涕等表癥；肺喜潤(rùn)惡燥，久伏于肺，肺失宣肅而咳；清·喻昌《醫(yī)門(mén)法律》曰：“秋傷于燥 ，冬生咳嗽。”其咳以干咳為主，這與COVID-19診療指方案中癥狀描述是吻合的。此次瘟疫始于己亥年終，太陽(yáng)寒水，本應(yīng)極寒，反“風(fēng)熱偏盛”，“冬行春令”。吳鞠通于《溫病條辨》中云：“冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽(yáng)不潛藏，民病溫也?！狈剿幹薪淌谝啾磉_(dá)類似觀點(diǎn)，方教授認(rèn)為：“大約在11月中下旬至次年元月中旬，陽(yáng)盛偏熱……冬行春令，應(yīng)藏不藏，故更易發(fā)生溫病”[10]。陽(yáng)不潛藏，浮于衛(wèi)表，則發(fā)熱；從五運(yùn)六氣角度分析，己亥年，土運(yùn)不及，適逢厥陰風(fēng)木司天，少陽(yáng)相火在泉，肝木克脾土，木強(qiáng)土弱更盛。木強(qiáng)表現(xiàn)在人體五臟病變即肝火上炎；土弱表現(xiàn)在人體五臟病變及失于運(yùn)化，脾濕見(jiàn)證，“脾胃一虛，肺氣先絕”。筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，脾濕，失于運(yùn)化、散精，無(wú)以送達(dá)四肢末端，故乏力倦怠、肌肉酸痛。脾濕與溫燥合而化為濕熱，故病久多見(jiàn)舌苔由白膩轉(zhuǎn)為黃膩或垢穢，此乃病機(jī)轉(zhuǎn)變之征象。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，“感邪之重者，則病甚，其熱亦盛；感邪之輕者，則病輕?！闭龤庵畯?qiáng)壓制木疫伏邪之寡，即無(wú)癥狀感染者。綜上，本病的病機(jī)為溫燥之邪犯外，肝強(qiáng)脾弱肺燥傷內(nèi)。

4 從木火刑金論治COVID-19

根據(jù)COVID-19溫燥之邪犯外，肝強(qiáng)脾弱肺燥傷內(nèi)之病機(jī)，筆者提出抑木扶土，培土生金之治則。根據(jù)COVID-19病機(jī)及癥狀，結(jié)合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》，大致可分為早期、中期、重期和后期四期。

4.1早期 病情輕微，無(wú)明顯臨床癥狀(即無(wú)癥狀感染者)或僅表現(xiàn)為干咳、倦怠乏力等表癥，伴或不伴發(fā)熱。屬溫燥犯肺。

光能合成是植物進(jìn)行有機(jī)物積聚的基石，惡劣環(huán)境致使葉綠素含量變化，對(duì)光合作用產(chǎn)生了重大影響，甚至影響植物的生長(zhǎng)發(fā)育，因此研究植物葉綠素含量至關(guān)重要[24]。研究結(jié)果顯示，除‘晉蕎4號(hào)’外，隨著脅迫程度的加深，各苦蕎葉綠素含量均顯著下降(圖1)。與正常供磷(P1)相比，在P2、P3濃度處理下，葉綠素含量降幅最大的是‘西蕎1號(hào)’，降幅達(dá)37.46%和52.74%；‘KQ10-11’和‘迪慶1號(hào)’次之；降幅最低的是‘晉蕎4號(hào)’，降幅為5.73%和13.57%。可見(jiàn)，耐低磷苦蕎葉綠素含量降幅小于不耐低磷苦蕎，且葉綠素含量高于不耐低磷苦蕎，更有利于光合作用，對(duì)低磷脅迫表現(xiàn)出更強(qiáng)的適應(yīng)性。

溫燥之邪，借道口鼻或皮膚，侵襲衛(wèi)表，如感之淺，加之本氣充滿，邪不可干，則敗于衛(wèi)氣，邪不易入，未能頓發(fā)，表現(xiàn)為無(wú)明顯臨床癥狀，即無(wú)癥狀感染者；如本氣虧欠，呼吸之間，外邪乘之[11]，肺為嬌臟，首當(dāng)其沖，失于宣發(fā)、肅降則咳嗽，燥勝津傷則無(wú)痰，陽(yáng)不潛藏，浮于衛(wèi)表，則發(fā)熱，治以辛涼解表，溫燥除則肺津復(fù)，桑杏湯為宜，“秋感燥氣……傷手太陰氣分者，桑杏湯主之”[12]；“燥邪傷上，肺之津液素虧……宜輕揚(yáng)解外，涼潤(rùn)清金”[13]。

君藥：桑葉，清宣燥熱；杏仁，宣肺、潤(rùn)燥、止咳。臣藥：豆豉，辛涼透散，以增桑葉輕宣透熱之功；貝母，清熱化痰；沙參，養(yǎng)陰、生津、潤(rùn)肺。佐藥：梔子，清泄肺熱；梨皮，潤(rùn)燥。

4.2中期 溫燥之邪入肺，久伏于肺，肺金受損，無(wú)以克木，加之春氣通肝，肝木更旺，郁而化火，火性炎上，蒸液成痰，雍滯肺絡(luò)；或橫逆侵犯脾胃，脾不散精，木勝乘土，母不養(yǎng)子 ，肺金失養(yǎng)?！堆C論·臟腑病機(jī)論》云: 金不制木, 則肝火旺, 火盛刑金, 則蒸熱。”此乃肝火犯肺、即“木火刑金”。治以辛涼宣肺，清肝瀉火，以辛涼之法祛除溫燥之邪，清瀉肝火則無(wú)以傷脾、犯肺。麻杏石甘湯、黛蛤散合瀉白散加減為宜?！案煽葻o(wú)痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也?！盵14]“肺火為患喘滿氣急者，此方主之……桑白皮……辛能瀉肺氣之有余。”[15]瀉白散有“瀉肺中伏火以消郁熱”之功效。青黛，可入肝經(jīng)、肺經(jīng)，瀉肝經(jīng)郁火，并清肺熱。蛤粉，入肺經(jīng)，清肺化痰。該方可使肝火降，肺熱平，痰熱化。現(xiàn)代藥理學(xué)證明,麻杏石甘湯有抗病毒、提升免疫力之功效[16-17]，瀉白散有止咳、化痰、解熱、抗炎等作用[18-19]。

君藥：桑白皮，清瀉肺熱，沉降肺氣；青黛，瀉肝經(jīng)郁火及肺熱；麻黃，宣肺，瀉邪熱。臣藥：地骨皮，瀉肺中所伏虛火；石膏,宣肺不助熱,清肺不留邪；蛤粉，清肺化痰。佐藥：杏仁，沉降肺氣；甘草，益氣和中；粳米，益胃和中。

4.3重期 病情危重，疫邪深入，肝火上炎，勾動(dòng)心火，君火以明，相火以位，君臣之火過(guò)旺，則現(xiàn)神昏譫語(yǔ)、肢體抽搐、瘀點(diǎn)瘀斑等熱閉神昏、熱盛風(fēng)動(dòng)之癥狀?！岸旧酰瑐髯円嗨?，用藥不得不緊”，治以清熱解毒，開(kāi)竅醒神。即在解毒活血湯清熱解毒基礎(chǔ)上，加用安宮牛黃丸、紫雪散、至寶丹等開(kāi)竅醒神之品[20-22]。

君藥：金銀花，清熱解毒之良藥，芳香透達(dá)，現(xiàn)代藥理學(xué)證明其即可抑制多種致病菌，又可退熱抗炎，提升免疫力。

佐藥：甘草，清熱解毒、調(diào)和諸藥。

4.4后期 病情趨于平穩(wěn)，邪去正復(fù)，可見(jiàn)倦怠乏力，便溏不爽，大便無(wú)力等癥。屬氣陰兩虛證。治以益氣養(yǎng)陰。如沙參麥冬湯等益氣養(yǎng)陰，扶正補(bǔ)虛。

君藥：沙參、麥冬、玉竹，滋陰潤(rùn)肺生津。臣藥：天花粉，清熱生津；扁豆、甘草益氣培中；桑葉，清宣燥熱。

見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。整個(gè)病情發(fā)展過(guò)程中，均需補(bǔ)脾。脾實(shí)則氣血生化有源，資生肝血，肝血充盈則有所藏;脾實(shí)則運(yùn)化有司，營(yíng)養(yǎng)周身，又可散精于肺，運(yùn)化痰液；脾實(shí)則統(tǒng)血有權(quán)，防止血溢脈外。整個(gè)疾病過(guò)程中，均貫穿培土生金之思想。

5 小結(jié)

綜上所述，COVID-19屬于中醫(yī)木疫范疇，病機(jī)為溫燥之邪犯外，肝強(qiáng)脾弱肺燥傷內(nèi)，治以抑木扶土，培土生金之法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)治療COVID-19有效方案，根據(jù)中醫(yī)理論，嘗試從肝治肺，這對(duì)于開(kāi)拓治療思路、創(chuàng)新治療方法，提升治療療效，不失為新的嘗試，意義重大。