楊 梅，王文璨，楊 琪

(四川省骨科醫(yī)院麻醉科，四川成都，610041)

外科手術(shù)中發(fā)生大出血若得不到不及時(shí)糾正和處理，可造成重要器官不可逆的損傷［1］。隨著醫(yī)院手術(shù)量的增加，麻醉風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。麻醉及手術(shù)期間，麻醉護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測，掌握術(shù)中大量出血的處理以及術(shù)中輸血輸液原則。醫(yī)院2020年5月15日收治1例脊柱外科手術(shù)患者，患者全身麻醉下行經(jīng)后路L1骨折切開復(fù)位手術(shù)，術(shù)中發(fā)生大出血，現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，49歲，身高164 cm，體質(zhì)量65 kg，因被硬物砸傷于2020年5月9日19時(shí)入院，入院診斷:L1椎體爆裂骨折；T12、L4錐體壓縮性骨折、左側(cè)第2至第11肋骨骨折；腹膜后血腫，左腎包膜下血腫形成；T11、T12、L2棘突骨折，T12左側(cè)椎弓峽部骨折，L2-4左側(cè)橫突骨折。患者既往體健，無特殊病史，無藥物過敏史，ASAⅡ級。術(shù)前完善相關(guān)檢查，結(jié)果提示患者雙側(cè)胸腔積液；腹膜后血腫；左腎包膜下血腫；肝、腎間隙少量積液；腹腔腸管積氣，其余無明顯異常。

患者進(jìn)入手術(shù)室后，給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立2條靜脈通道，Allen’s試驗(yàn)正常后行橈動(dòng)脈穿刺并置管測動(dòng)脈血壓，測動(dòng)脈血?dú)?，結(jié)果顯示tHb 11.2 g/dl，其余無明顯異常。經(jīng)靜脈給予舒芬太尼15 μg、丙泊酚160 mg、羅庫溴銨50 mg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，面罩輔助通氣后進(jìn)行氣管插管，改體位為俯臥位。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉維持，血壓維持在85～105/50～60 mm Hg。持續(xù)加溫毯保暖，并監(jiān)測患者體表溫度。手術(shù)開始后，進(jìn)行自體血回收。

手術(shù)開始后約2 h，術(shù)中意外損傷血管且外科止血效果不佳，患者生命體征異常。立即清洗回輸自體血，請巡回醫(yī)師建立第3條靜脈通道，領(lǐng)取輸入異體血紅細(xì)胞懸液2 U，遵醫(yī)囑靜脈滴注氨甲環(huán)酸，并經(jīng)靜脈給予相關(guān)血管活性藥物。經(jīng)上述處理后患者心率、血壓逐漸恢復(fù)正常，尿量約200 mL。術(shù)畢，改俯臥位為平臥位，給予持續(xù)加溫毯加溫?；颊呤中g(shù)累計(jì)失血量約3000 mL，累計(jì)補(bǔ)液量5900 mL，累計(jì)輸血量1900 mL，累計(jì)尿量700 mL。患者達(dá)到出恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)后由主管麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、外科醫(yī)生共同送入ICU。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

醫(yī)護(hù)人員術(shù)前應(yīng)了解手術(shù)方式和麻醉類型，了解患者基本情況、相關(guān)檢查結(jié)果和心理-社會(huì)狀況。術(shù)中密切觀察患者各項(xiàng)體征、麻醉效果，了解手術(shù)進(jìn)展，評估術(shù)中出血、補(bǔ)液、輸血情況。術(shù)后評估患者呼吸道是否通暢、生命體征是否平穩(wěn)、神志是否清楚、切口敷料及引流情況、患者心理反應(yīng)以及是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 護(hù)理問題分析

本例患者存在下述護(hù)理風(fēng)險(xiǎn):①容量不足:與術(shù)前長期禁飲禁食、術(shù)中大量失血、麻醉藥物使用有關(guān)。②體溫過低:與手術(shù)室環(huán)境溫度低、麻醉藥物使用、大量輸血輸液、手術(shù)部位長時(shí)間暴露有關(guān)。③有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn):與全麻時(shí)肢體感覺、活動(dòng)障礙及長時(shí)間擺放的手術(shù)體位有關(guān)。④疼痛:與手術(shù)結(jié)束后麻醉藥物代謝、手術(shù)切口受壓有關(guān)。⑤恐懼、焦慮情緒:與手術(shù)創(chuàng)傷、環(huán)境改變有關(guān)、想念家人有關(guān)。⑥潛在并發(fā)癥:低氧血癥、低血壓、譫妄、惡心嘔吐。

2.3 護(hù)理措施

根據(jù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施干預(yù):①容量不足:建立2～3組靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、輸血，根據(jù)患者生命體征遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，并密切關(guān)注患者生命體征、尿量。②體溫過低:適當(dāng)增加環(huán)境溫度(20～24℃)；棉被覆蓋患者非手術(shù)區(qū)域，減少體表暴露；持續(xù)加溫毯體外加溫，監(jiān)測體表溫度；合理運(yùn)用液體加溫裝置，庫存血復(fù)溫后再輸入。③有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn):間歇性解除壓迫；合理運(yùn)用保護(hù)物品，如頭面部可適當(dāng)涂擦預(yù)防壓瘡油或壓瘡膏后用頭圈墊懸空，胸部用腋墊懸空，下肢用軟枕墊高。④疼痛:與麻醉醫(yī)生共同協(xié)作，為患者進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛。⑤恐懼、焦慮:耐心與患者溝通交流，告知患者手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，已通知家屬回病房等待，穩(wěn)定患者情緒、減輕焦慮。⑥并發(fā)癥觀察與預(yù)防:持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，抬高床頭，維持體液平衡，遵醫(yī)囑預(yù)防性給予激素和(或)止吐藥。

2.4 護(hù)理效果評價(jià)

經(jīng)干預(yù)后，患者生命體征平穩(wěn)，累計(jì)尿量700 mL。患者寒顫明顯好轉(zhuǎn)，測體表溫度達(dá)(35.0±0.5)℃。患者皮膚完好，壓紅部位逐漸恢復(fù)至正常。

3 討論

3.1 術(shù)前監(jiān)測和風(fēng)險(xiǎn)評估

大量出血是指24h內(nèi)丟失一個(gè)自身血容量；或3 h內(nèi)丟失50%自身血容量；或成人出血速度達(dá)到150 mL/min；或出血速度達(dá)到1.5 mL/(kg·min)超過20 min［2］。護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測，掌握術(shù)中大量出血的處理以及術(shù)中輸血輸液原則。術(shù)前1 d認(rèn)真填寫術(shù)前訪視單，核對患者各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解患者基本情況，對手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，提前進(jìn)行相關(guān)器材和藥物的準(zhǔn)備［3］。對可能出現(xiàn)大量出血的患者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注血紅蛋白基礎(chǔ)值、備用血源情況。在協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前麻醉宣教和知情同意書簽署時(shí)，根據(jù)手術(shù)臺次交代好術(shù)前禁飲禁食時(shí)間和相關(guān)注意事項(xiàng)，避免長時(shí)間的禁飲禁食。同時(shí)，與外科醫(yī)生做好溝通，了解手術(shù)方式以及患者術(shù)前進(jìn)行的治療方案，確認(rèn)是否進(jìn)行自體血回收。自體血回輸既緩解了血源緊張矛盾，又避免了輸血并發(fā)癥及傳染性疾病，同時(shí)還可以提高搶救成功率，是大出血患者術(shù)中的首選方式［4］。該患者術(shù)前存在腹膜后和腎包膜下血腫，應(yīng)進(jìn)一步觀察分析尋找出血點(diǎn)，判斷是否有活動(dòng)性出血。評估患者胸腔積液具體情況，根據(jù)積液量判斷是否需要安置胸腔閉式引流。觀察分析患者腹腔腸管積氣原因以及積氣量，避免麻醉圍術(shù)期出現(xiàn)返流誤吸。

3.2 術(shù)中密切監(jiān)測和及時(shí)溝通

患者進(jìn)入手術(shù)室后，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對可能出現(xiàn)大量出血的患者建立2～3條靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈穿刺，既能保證靜脈輸液又能持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓，有利于對患者病情和治療反應(yīng)做出及時(shí)、正確的評估和判斷［5］。術(shù)中做好氣道管理，密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征、出血量、尿量、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。該患者術(shù)前可能還存在活動(dòng)性出血，術(shù)中切口較大，在積極補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)考慮是否會(huì)導(dǎo)致出血加劇。雖然限制性使用液體對活動(dòng)性出血有益，在活動(dòng)性出血期僅將灌注壓維持在缺血閾值之上，通過減少復(fù)蘇液體的運(yùn)用，就可以最大限度地發(fā)揮自主止血作用并增加長期存活率［6］。但要盡可能維持平均動(dòng)脈壓不低于60 mm Hg，以保證重要器官的血供。同時(shí)，與外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回醫(yī)師及時(shí)有效溝通，預(yù)測可能會(huì)出現(xiàn)的狀況，并做好應(yīng)對準(zhǔn)備。當(dāng)發(fā)生大量出血，且外科止血效果不佳時(shí)，可適當(dāng)使用藥物止血。本例患者使用是氨甲環(huán)酸，氨甲環(huán)酸可通過抑制纖溶酶原來使纖溶酶原作用失效，從而起到較好的止血效果［7］。

8.3 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后，患者達(dá)到氣管導(dǎo)管拔除標(biāo)準(zhǔn)，給予拔除氣管導(dǎo)管。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、加溫毯保暖、面罩吸氧，并妥善固定各類導(dǎo)管。同時(shí)，維持呼吸道通暢，密切觀察患者神志、皮膚、尿量、傷口滲血情況。待患者Steward評分≥4分，經(jīng)主管麻醉醫(yī)生評估認(rèn)可后方可出手術(shù)室。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。