苗金虎，關(guān)瓊瑤，王雅蘭，蘇 艷，肖 旭，顏 芳，王成娟，樊丹丹，嚴 梅，沈昱含

(1.云南省腫瘤醫(yī)院昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院護理部，云南昆明，650118；2.云南省傳染病專科醫(yī)院 云南省艾滋病關(guān)愛中心內(nèi)科，云南安寧，650301)

近年來，隨著發(fā)病率和死亡率的增加，癌癥已經(jīng)成為中國人群死亡的首要原因和主要的公共健康問題［1］。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高，癌癥患者的生存期也得到明顯延長，臨終和死亡問題也備受關(guān)注。癌癥患者不僅要遭受疾病所帶來軀體上的痛苦，而且要承受心理上的折磨。心理痛苦不斷增加使得其逐漸失去自我身份及人格，從而導致患者尊嚴喪失。根據(jù)相關(guān)研究［2-3］，我國晚期癌癥患者的尊嚴喪失率達53.3%～63.3%，如果不能進行及時的心理干預，患者的不良心理狀態(tài)得不到緩解，可能導致病情進一步惡化，甚至會加速患者死亡。當疾病不能被治愈時，如何能讓患者舒適安詳?shù)囟冗^人生的最后階段，這就要求在控制好終末期癌癥患者軀體癥狀的同時，更加關(guān)注患者的心理和靈性方面。本文將主要對尊嚴療法在國內(nèi)外終末期癌癥患者中的應用現(xiàn)狀進行綜述。

1 尊嚴療法的概述

1.1 尊嚴的概念

人享有尊嚴就意味著能夠被社會、他人尊重、認可，體面地生存。尊嚴［4］的定義也十分模糊，在不同的時空、語種、文化中有著不同的含義，即使在相同的國家民族或語言文字中，在不同的歷史時期、不同的使用范圍和不同的語境中其含義也不盡相同。

1.2 臨終患者尊嚴的內(nèi)涵

相關(guān)研究表明［5-6］在允許實行安樂死和輔助自殺的國家，那些飽受病痛折磨的患者約有57%的人尋求盡早死亡的原因是因為“失去尊嚴”。為了探索晚期癌癥患者的尊嚴受影響的因素，2002年Chochinov等為確定終末期患者尊嚴的定義，在建立了臨終患者尊嚴模型基礎(chǔ)上，認為尊嚴受疾病相關(guān)因素、維護個體尊嚴因素和社會尊嚴因素三方面的影響。可以理解為臨終患者尊嚴的內(nèi)涵是指，臨終患者在身體方面、心理方面、社會方面都能夠被尊重、被認可、被理解，讓患者能感受到自己存在的價值并且被重視。

1.3 尊嚴療法的概念

尊嚴療法是指針對臨終患者新穎的、個體化的心理治療方法［7-8］。治療師在考慮影響患者尊嚴(身體、精神、社會方面)的相關(guān)因素后，通過訪談的形式來引導患者回憶人生的美好片段，回顧此生成就，分享人生感悟，從而提高個人價值感和意義感。錄音資料將被轉(zhuǎn)化為紙質(zhì)文檔，以延續(xù)死者對后人的影響力和使死者的記憶持續(xù)存在而造福于生者。讓死者更有尊嚴的走完生命最后的旅程。

2 尊嚴療法的實施

2.1 準備工作

①訪談前已經(jīng)向患者介紹尊嚴療法，并且已經(jīng)取得患者的同意。②患者已經(jīng)獲得了一份尊嚴療法的問題提綱，為患者被問及到的問題內(nèi)容提前進行思考提供機會，可以使患者更放心，更好的準備尊嚴療法。③患者已經(jīng)決定了，將這個文檔交給其最合適接收的人。④患者已經(jīng)決定了是單獨一個人還是由朋友或者家人陪同來完成此次訪談。⑤治療師已經(jīng)為患者的尊嚴構(gòu)建了框架。根據(jù)患者具體情況和反饋安排訪談時間。訪談時確保有單獨的空間，保證充分的時間(1次訪談約60 min)，確?；颊呤孢m，保證訪談期間不受打擾。

2.2 實施訪談

在征得患者同意后進行錄音訪談。訪談參照提綱進行，實施者根據(jù)患者的個體情況調(diào)整訪談內(nèi)容。訪談提綱包括9個問題，訪談條目包括:①談談您的人生經(jīng)歷，尤其是您記憶最深刻或認為重要的事情？在什么時候您覺得自己活的最有意義？在什么時候您覺得自己活的最有意義？②您有什么特別的事想讓家人了解或記住嗎？③在生活(如家庭、工作或社會角色)中您承擔過的最重要的角色是什么？為什么您認為它最重要？您認為這些角色完成的如何？④您這一生中最大的成就是什么？最令您自豪的事是什么？⑤有什么特別的事情想對您愛的人說或者有哪些事還需要和他們再強調(diào)一次？⑥對您愛的人有什么期望嗎？⑦您有哪些寶貴的人生經(jīng)驗想傳授給家人？有什么人生建議及忠告想告訴您的子女、配偶、父母或他人嗎？⑧您對家人有什么需要特殊叮囑的嗎？⑨您還有什么需要補充的嗎？此外，從文本中找一段或一句合適的話作為結(jié)尾。

2.3 整理文檔

在訪談結(jié)束后2～3 d，將錄音轉(zhuǎn)錄并整理成條理清晰的敘事文本返還給患者，指導其閱讀并修正其中有歧義或錯誤的地方，然后記錄者再修訂，最后將修訂好的文本交給患者，收集其對尊嚴療法及文本信息的評價。其中，敘事文本要進行格式化的整理:①基本的篩檢:刪減俗語及與此材料不相關(guān)的人或事等。②按問題和時間順序整理:尊嚴療法的訪談提綱包括9個問題，針對每個問題的回答按時間順序整理。③標記出可能對此文本的接收者造成重大傷害的內(nèi)容，這些內(nèi)容需要和患者進一步討論。結(jié)尾需要是對患者想要表達的整體信息的總結(jié)，如生活是美好的我希望我的家人永遠幸福等。根據(jù)患者的意愿，敘事文本與親人共享，或是在患者辭世后交給患者所希望交給的人［7-10］。

3 尊嚴療法國內(nèi)應用現(xiàn)狀

3.1 終末期癌癥患者的負性情緒

隨著終末期癌癥患者病情的發(fā)展，患者會產(chǎn)生不良的心理反應，同時不良的心理反應也會影響疾病預后。研究［11］顯示負性心理因素如焦慮、抑郁、痛苦及緊張等與人類一些癌癥的發(fā)生有一定關(guān)系。負性情緒也對患者的身心造成了一定的負面影響。如果不及時解決患者身體或者心理所存在的問題，將會加速患者死亡。癌癥患者群體是不良心理問題高發(fā)的一個群體，患者的心理狀態(tài)低于全國常模［12］。癌癥患者在治療前后均有嚴重的焦慮及抑郁等心理問題。也就說明對于此類患者要求醫(yī)護人員更加的注重在治療疾病的同時更加注重患者的心理問題。針對我國臨終患者的心理狀態(tài)進行研究［13-15］表明，臨終患者存在的心理問題以焦慮和抑郁最為突出。

3.2 國內(nèi)應用現(xiàn)狀

國內(nèi)研究［16］指出，尊嚴療法在我國安寧療護實踐中的推廣需要在引進基本概念和模式的基礎(chǔ)上對其進行本土化改造或創(chuàng)新。自尊嚴療法引入以來，國內(nèi)研究［17］也對其進行了文化調(diào)試及本土化的處理，讓其能更好地在我國癌癥患者中應用。國內(nèi)尊嚴療法對臨終患者的研究表明，尊嚴療法可以降低因自尊引起的壓力水平、提高臨終患者對生活的希望水平、改善患者的心理健康狀況、減輕患者心理負擔、減輕病恥感、降低負性情緒、提升尊嚴水平、提升生活滿意度，從而改善患者焦慮和抑郁情況提高臨終患者生活質(zhì)量。讓患者積極面對疾病和死亡，更加有尊嚴地度過生命的最后歷程［2，18-29］。尊嚴療法的實施有助于提高臨終患者個人尊嚴感、價值感和意義感，有助于患者的親屬度過失去親人后的悲痛階段。

4 尊嚴療法國外應用現(xiàn)狀

尊嚴療法由加拿大學者Chochinov創(chuàng)立，已經(jīng)在國外多個國家實施和深入的研究。研究［30-33］顯示尊嚴療法能夠增強患者尊嚴感和生命意義感，提高患者生存欲望，降低患者負性情緒從而提高整體生命質(zhì)量。對于家屬，尊嚴療法能夠改善和加強家庭關(guān)系，緩減家屬喪親之痛，并在患者去世后持續(xù)給予家屬慰藉［34］。

尊嚴療法創(chuàng)立之初，在對患者人群的選擇方面，其研究對象的預計生存時間為不超過6個月的臨終患者。Vergo等［35］認為對正在接受二線化療的結(jié)直腸癌患者實施尊嚴療法是可行，非常有意義的。但對于在仍在接受化療無法治愈的惡性疾病患者，在疾病早期進行尊嚴療法的可行性知之甚少。由于癌癥其他分期的患者應用尊嚴療法進行干預的相關(guān)研究較少，其干預效果還有待于進一步研究。Akechi等［36］表明由于文化差異日本人對善終的理解與其他國家不同，導致尊嚴療法時在實施過程中遇到了一定阻力。但對于樂于接受尊嚴療法的患者來說，尊嚴療法還是能夠提升患者尊嚴的有效方法。

5 小結(jié)

尊嚴療法是一種獨特的、個體化的心理干預方法，通過尊嚴療法的實施以延續(xù)死者對后人的影響力和使死者的記憶持續(xù)存在而造福于生者。尊嚴療法的獨特之處在于，其不僅為臨終患者提供了表達自我和提升個人尊嚴的途徑，而且讓臨終患者的思想以文本的方式進行傳承，從而在影響患者的同時也為患者家屬提供了心理上的寄托和安慰。國內(nèi)在采用尊嚴療法的同時還需根據(jù)國內(nèi)患者所具有獨特的文化、習俗、信仰等方面進行本土化改進，找出我國終末期癌癥患者尊嚴喪失的受損因素后再進行個體化的心理干預。

國內(nèi)外尊嚴療法所適用的人群多數(shù)集中在生命終末期的癌癥患者，但對于其他類型的癌癥患者研究較少。尊嚴療法作為一種心理治療方法是否能應用到其他患者身上，還有待學者進一步研究。雖然臨終患者尊嚴療法在我國的應用尚處于初級探索階段，但是隨著我們對尊嚴療法的不斷探究，相信通過所以醫(yī)護人員的共同努力，尊嚴療法將日益成熟和完善，最終將幫助患者找回生命的意義，讓患者更有尊嚴的走完自己人生的最后旅程。