王強(qiáng)，丁奇，梁思淵

臺(tái)州學(xué)院附屬市立醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318000，1.血管外科；2.放射科

髂靜脈壓迫病變會(huì)引起靜脈管腔狹窄閉塞導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙性疾病如靜脈曲張和潰瘍等[1-2]，嚴(yán)重的髂靜脈壓迫病變需要介入治療，而介入治療指征的主要參考指標(biāo)是髂靜脈受壓的嚴(yán)重程度，目前二維數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）是篩選評(píng)估此疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，國外有學(xué)者推薦髂靜脈狹窄率達(dá)30%并伴有周圍側(cè)枝形成者可行腔內(nèi)治療[3]，國內(nèi)公認(rèn)的是髂靜脈直徑狹窄＞50%者作為手術(shù)指征[4]，其狹窄率的計(jì)算是以髂靜脈病變處直徑與正常髂靜脈直徑比值來描述[5]。但靜脈管腔是一個(gè)非正圓的結(jié)構(gòu)，單以直徑比來衡量狹窄率存在一定誤差，且髂靜脈在盆腔內(nèi)是彎曲走形并可能有多處壓迫狹窄[6-7]，二維DSA表達(dá)的平面信息無法完全反映髂靜脈壓迫情況，三維DSA在腦動(dòng)脈造影中應(yīng)用較普遍[8]，可以反映血管的立體影像信息。筆者團(tuán)隊(duì)將三維DSA應(yīng)用于髂靜脈壓迫病變中，并進(jìn)一步影像重建，發(fā)現(xiàn)其較二維DSA能更好地反映髂靜脈壓迫病變的信息，在此報(bào)道中并探索三維DSA重建反映髂靜脈壓迫嚴(yán)重程度的意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析臺(tái)州學(xué)院附屬市立醫(yī)院血管外科2019年6月至2021年8月收治的72例經(jīng)足背靜脈穿刺行下肢深靜脈順行造影篩選為髂靜脈壓迫病變的患者資料，年齡30～91（55.5±11.4）歲，男28例，女44例，左側(cè)67例，右側(cè)5例，病程0.5～30[10（8，15）]年，體質(zhì)量指數(shù)（body mass insex,BMI）為（22.2±4.3）kg/m2。靜脈疾病臨床嚴(yán)重度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）評(píng)分（14.47±2.68）分，靜脈功能障礙評(píng)分（venous dysfunction score, VDS）評(píng)分（1.77±0.42）分，進(jìn)一步經(jīng)股靜脈穿刺行二維DSA和三維DSA重建評(píng)估髂靜脈壓迫情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)足背靜脈穿刺行下肢深靜脈順行造影提示髂靜脈受壓并有盆腔側(cè)枝形成，初步篩選為髂靜脈壓迫病變；②臨床表現(xiàn)、病因、解剖和病理生理學(xué)（CEAP）分級(jí)C3-C6（C3/C4/C5/C6分別為10/18/29/15）；③患者同意行進(jìn)一步股靜脈穿刺造影并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確下肢深靜脈血栓形成或血栓形成后遺癥；②靜脈畸形；③動(dòng)靜脈瘺；④外源性占位如腫瘤壓迫引起的靜脈回流障礙；⑤已明確的造影劑過敏患者；⑥既往有靜脈支架植入史。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 下肢深靜脈順行造影篩選髂靜脈壓迫病變：踝關(guān)節(jié)上方結(jié)扎止血帶限制淺靜脈回流以促使造影劑盡量從深靜脈回流，足背靜脈21G留置針穿刺，確保真腔，延長管接高壓注射器注射造影對(duì)比劑，碘海醇注射液（歐蘇?）（泰州揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970358）與0.9%氯化鈉溶液1:1配伍，二維DSA正位觀察髂靜脈受壓情況，髂靜脈受壓表現(xiàn)為髂總靜脈匯入下腔靜脈處造影劑顯影減弱，并有盆腔側(cè)支顯影；可進(jìn)一步指導(dǎo)患者行Valsalva動(dòng)作結(jié)合擠壓小腿等操作使得髂靜脈壓迫并和盆腔側(cè)枝顯影。

1.2.2 經(jīng)股靜脈穿刺行髂靜脈造影：患者篩選為髂靜脈壓迫病變，簽署知情同意后進(jìn)一步行股靜脈穿刺造影?；颊哐雠P位，正常呼吸，局麻達(dá)成后Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈，明確真腔，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入4F血管鞘，技師輔助下，在東芝INFX-9000V DSA機(jī)下，進(jìn)一步行二維DSA和三維DSA評(píng)估髂靜脈壓迫病變情況。

二維DSA：透視下調(diào)整機(jī)頭位置，顯示造影范圍為股靜脈至下腔靜脈約L2 水平，碘海醇注射液與0.9%氯化鈉溶液1:1 配伍，延長管連接Liebel-Flarsheim高壓注射器注射（壓力300 PSI，速率8 mL/s），一次注射40 mL，從正側(cè)位多次造影評(píng)估髂靜脈受壓情況[9]。

三維DSA：三維旋轉(zhuǎn)DSA操作步驟：正位透視定位（顯示造影范圍同二維DSA）→機(jī)頭旋轉(zhuǎn)90°從側(cè)位透視定位→預(yù)旋轉(zhuǎn)并曝光（176 mA、60 kV）→碘海醇注射液與0.9%氯化鈉溶液1:1配伍，延長管連接高壓注射器注射完成（壓力300 PSI，速率8 mL/s），一次40 mL，并重建髂靜脈三維造影圖像，充分評(píng)估髂靜脈壓迫病變的信息，包括髂靜脈受壓位點(diǎn)、受壓狹窄處與正常管腔內(nèi)截面積比、盆腔側(cè)枝顯影、對(duì)側(cè)髂靜脈顯影、髂靜脈在盆腔內(nèi)的走行等。詳見圖1。介入操作都由同一位具備高級(jí)職稱的醫(yī)師和同一位技師輔助完成。

圖1 盆腔側(cè)枝及與對(duì)側(cè)髂靜脈交通靜脈顯影

1.2.3 亞組間髂靜脈壓迫評(píng)估：參照國內(nèi)桑宏飛等[10]對(duì)髂靜脈壓迫狹窄程度的分類，以二維DSA下髂靜脈壓迫狹窄處狹窄率（直徑比）為參照將髂靜脈壓迫嚴(yán)重程度分成一組（狹窄率＜50%），二組（狹窄率50%～70%），三組（狹窄率＞70%）三個(gè)亞組，評(píng)估兩組造影方式對(duì)不同狹窄程度髂靜脈壓迫的顯影效果。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 比較兩種造影方式對(duì)不同嚴(yán)重程度髂靜脈壓迫病變的測量效果，并初步探討三維DSA下評(píng)估髂靜脈壓迫病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用有序多分類Logistic回歸分析相互影響關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三維DSA重建反映髂靜脈受壓的影像表現(xiàn) 與二維DSA比較，三維DSA能更好地反映髂靜脈受壓的動(dòng)態(tài)影像信息，結(jié)合三維DSA影像重建，能更好地反映髂靜脈受壓位點(diǎn)、受壓狹窄處與正常管腔內(nèi)截面積比、盆腔側(cè)枝顯影、對(duì)側(cè)髂靜脈顯影、髂靜脈在盆腔內(nèi)的走行等信息，見圖1。

2.2 三維DSA重建對(duì)髂靜脈壓迫的顯影效果 三維DSA重建對(duì)各亞組髂靜脈壓迫情況的顯影效果見表1，隨著髂靜脈狹窄程度的加重，三維DSA重建下反映受壓嚴(yán)重程度的壓迫位點(diǎn)、側(cè)枝和對(duì)側(cè)髂靜脈顯影及髂靜脈受壓壓跡等指標(biāo)占比都明顯升高。

表1 三維DSA重建反映不同受壓程度髂靜脈壓迫病變情況[例（%）]

2.3 三維DSA重建反映髂靜脈受壓嚴(yán)重程度的指標(biāo)

進(jìn)一步以髂靜脈狹窄程度為因變量（＜50%定義為輕度，50%～70%定義為中度，＞70%定義為重度，分別賦值1，2，3），壓迫位點(diǎn)（第一狹窄處、第二狹窄處、第三狹窄處，有壓迫賦值為“1”，無壓迫賦值為“0”）、側(cè)枝顯影（盆腔側(cè)枝、其他側(cè)枝、對(duì)側(cè)髂靜脈，有顯影賦值為“1”，無顯影賦值為“0”）和髂靜脈壓跡（匯入部、髂總靜脈、髂外靜脈，有壓跡賦值為“1”，無壓跡賦值為“0”）為自變量進(jìn)行有序分類Logistic回歸分析（平行性檢驗(yàn)P=0.368）發(fā)現(xiàn)，對(duì)側(cè)髂靜脈顯影和髂外靜脈壓跡對(duì)髂靜脈壓迫狹窄嚴(yán)重程度有影響，對(duì)側(cè)髂靜脈顯影反映髂靜脈壓迫嚴(yán)重度是對(duì)側(cè)髂靜脈不顯影的16.66倍（P=0.003），髂外靜脈壓跡顯影反映髂靜脈壓迫嚴(yán)重度是髂外靜脈不顯影的19.13倍（P＜0.001），提示對(duì)側(cè)髂靜脈有顯影和髂外靜脈有壓跡的患者髂靜脈壓迫更嚴(yán)重。見表2。

表2 有序多分類Logistic回歸分析反映三維DSA重建下髂靜脈狹窄程度的相關(guān)影像征象

3 討論

髂靜脈壓迫病變的成因主要在于人體髂靜脈解剖的異常構(gòu)造，從1957年MAY等[11]首次開始描述人體髂靜脈的異常解剖至今，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)髂靜脈壓迫病變的認(rèn)知也在不斷完善。研究顯示術(shù)前未評(píng)估髂靜脈壓迫病變是下肢淺靜脈曲張手術(shù)后高復(fù)發(fā)率的重要原因[12]。臨床上對(duì)于髂靜脈壓迫病變需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)目前公認(rèn)是髂靜脈狹窄≥50%，但桑宏飛等[10]認(rèn)為單純以髂靜脈狹窄度作為介入治療的標(biāo)準(zhǔn)存在不足，需要結(jié)合靜脈腔內(nèi)粘連的形成和側(cè)枝的出現(xiàn)一起評(píng)估，YE等[13]認(rèn)為指導(dǎo)干預(yù)髂靜脈壓迫病變需結(jié)合有下肢靜脈高壓癥狀的臨床表現(xiàn)和髂靜脈受壓的影像學(xué)表現(xiàn)。筆者認(rèn)為指導(dǎo)髂靜脈壓迫病變是否需要介入治療最主要的還是對(duì)髂靜脈壓迫嚴(yán)重程度的評(píng)估。

臨床上診斷髂靜脈壓迫病變嚴(yán)重程度需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)，就影像學(xué)來說，B超、血管內(nèi)超聲、CT、MRI、下肢靜脈造影等技術(shù)都有應(yīng)用于髂靜脈壓迫病變的評(píng)估和診斷，但都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，B超在下肢靜脈功能檢查中應(yīng)用普遍，但在髂靜脈的檢查中，由于位置深和腹部氣體的干擾，影響其準(zhǔn)確性；血管腔內(nèi)超聲準(zhǔn)確性和敏感性均非常理想，但設(shè)備和檢查費(fèi)用目前仍較高昂，且對(duì)技術(shù)要求較高，限制了其推廣；CT靜脈成像和磁共振靜脈成像可以評(píng)估髂靜脈和周圍組織的關(guān)系，但無法反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，且技術(shù)要求高，專科性較強(qiáng)，難以在臨床中推廣應(yīng)用[14]。雖然靜脈造影是診斷髂靜脈壓迫病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，操作相對(duì)簡單，一定程度上可以觀察血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)如靜脈返流、側(cè)枝循環(huán)等，容易在基層醫(yī)院普及，但其也有不足，目前臨床應(yīng)用普遍的二維DSA只能反映平面影像信息，隨著對(duì)髂靜脈解剖的深入認(rèn)知，髂靜脈的彎曲走行及有多處受壓導(dǎo)致的生理狹窄已被明確，二維DSA的平面影像無法完全反映髂靜脈受壓的具體信息[15]。此外，髂動(dòng)脈和髂靜脈是伴行走行，如果髂動(dòng)脈壓迫髂靜脈，應(yīng)該會(huì)有壓跡出現(xiàn)，而二維DSA是無法顯示此信息的，所以一種可以顯示髂靜脈管腔立體構(gòu)造的影像技術(shù)顯得非常必要。

三維旋轉(zhuǎn)DSA普遍應(yīng)用于腦動(dòng)脈造影中，其較二維DSA最大的優(yōu)勢在于可以動(dòng)態(tài)顯示血管管腔結(jié)構(gòu)及走行[8]。本研究將三維旋轉(zhuǎn)DSA應(yīng)用于髂靜脈壓迫病變的檢查，并結(jié)合三維重建，結(jié)果顯示其能更好地反映髂靜脈受壓的信息，還可以動(dòng)態(tài)顯示靜脈返流和髂靜脈盆腔內(nèi)彎曲走行等；此外，二維DSA需要從正側(cè)位多次造影篩選髂靜脈受壓最嚴(yán)重處以評(píng)估髂靜脈壓迫的信息，造成額外的曝光風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)要求相對(duì)較高，而且多次的造影也不一定能抓住髂靜脈受壓最狹窄處，影響了對(duì)髂靜脈壓迫狹窄率的判斷，三維DSA下操作者對(duì)髂靜脈壓迫嚴(yán)重程度的評(píng)估可以在動(dòng)態(tài)影像中完成，無需多次造影，且對(duì)于受壓最明顯處的把握也更準(zhǔn)確，有利于狹窄率的計(jì)算；另外，本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)側(cè)髂靜脈有顯影和髂外靜脈有壓跡的患者髂靜脈壓迫越嚴(yán)重。筆者認(rèn)為髂靜脈主干受壓后，靜脈回流障礙，盆腔側(cè)枝循環(huán)形成以代償髂靜脈回流，隨著狹窄的加重，必須形成有效側(cè)枝循環(huán)以代償靜脈回流，而對(duì)側(cè)髂靜脈顯影是盆腔側(cè)枝與對(duì)側(cè)髂靜脈有效溝通最直接的影像表現(xiàn)，也是反映髂靜脈受壓嚴(yán)重的主要影像征象，表1結(jié)果顯示，隨著狹窄程度的加重，對(duì)側(cè)髂靜脈顯影患者比例升高也與此相對(duì)應(yīng)；髂動(dòng)靜脈在盆腔內(nèi)是伴行的，而靜脈壓跡是動(dòng)脈壓迫靜脈的直接證據(jù)，筆者認(rèn)為髂總靜脈的壓跡主要與右髂動(dòng)脈和后方椎體壓迫有關(guān)，髂外靜脈壓跡的形成可能主要與此處靜脈從左髂內(nèi)外動(dòng)脈間穿過有關(guān)，動(dòng)脈壓力高，雙重泵樣擠壓造成的第二處狹窄是髂靜脈受壓嚴(yán)重度的另一個(gè)表現(xiàn)，此處受壓嚴(yán)重，髂內(nèi)靜脈回流受阻后形成盆腔側(cè)枝循環(huán)也與對(duì)側(cè)髂靜脈顯影相對(duì)應(yīng)，共同反映髂靜脈受壓嚴(yán)重度。這些指標(biāo)與髂靜脈壓迫嚴(yán)重度有很好的協(xié)同性，有望作為三維DSA下評(píng)估髂靜脈受壓嚴(yán)重程度的新指標(biāo)。

本研究也存在一定不足，首先，納入研究的樣本量偏少，理論上，側(cè)枝顯影目前是作為評(píng)估髂靜脈受壓嚴(yán)重度的公認(rèn)指標(biāo)，但本研究中有序多分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)盆腔側(cè)枝顯影與髂靜脈受壓嚴(yán)重度之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)性，筆者認(rèn)為不排除與樣本量相關(guān)，后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證；此外，由于穿刺位點(diǎn)選擇股靜脈穿刺，實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)對(duì)于髂靜脈壓迫第三處狹窄的顯示不是非常理想，后續(xù)嘗試是否可通過腘靜脈穿刺置管造影的方式完善。

綜上，三維重建DSA能更準(zhǔn)確地反映髂靜脈受壓的動(dòng)態(tài)立體影像信息，且側(cè)枝循環(huán)顯影、髂靜脈壓跡等指標(biāo)有望作為評(píng)估壓迫嚴(yán)重程度的新指標(biāo)，值得臨床進(jìn)一步研究。