王宇新 賴劍萍 曾 華 童光東△ 邢宇鋒 周大橋

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳， 518033) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已經(jīng)成為目前診斷和治療膽道系統(tǒng)疾病的重要手段，但ERCP術(shù)后仍存在消化道出血、胰腺炎、膽道感染、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥，以及結(jié)石殘留的問題[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對ERCP術(shù)后并發(fā)的非感染性黃疸的治療鮮有報道，其發(fā)病機(jī)制也尚未明確，臨床上多以激素及護(hù)肝對癥支持治療，而激素的使用存在諸多風(fēng)險與禁忌[2]。本文介紹1例在未使用激素的情況下對ERCP取石術(shù)后黃疸加重的患者進(jìn)行治療的過程，根據(jù)中醫(yī)整體辨證采用大柴胡湯加減，獲得理想的效果，報道如下。

1 病史資料

患者，男，36歲，2020年1月7日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒(HBV)表面抗原(HBsAg)陽性18年，尿黃1周?；颊?002年體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg、HBV e抗體(HBeAb)、HBV核心抗體(HBcAb)陽性，既往定期復(fù)查肝功能正常，曾間斷服用中藥治療。約半月前曾去越南旅游，期間有食用海鮮及當(dāng)?shù)厥澄铮?周前自覺尿黃，伴胃脘不適，在當(dāng)?shù)厮饺嗽\所服用中藥后胃脘不適緩解，但尿黃進(jìn)行性加深?，F(xiàn)癥見：精神倦怠，身目黃染，色鮮明，口干苦，時有腹脹，納眠欠佳，尿黃，大便干。既往史、個人史、家族史未見異常。查體：全身皮膚中度黃染，鞏膜中度黃染，顏面及前胸未見毛細(xì)血管擴(kuò)張，無蜘蛛痣及肝掌，腹平軟,無腹壁靜脈顯露，肝脾肋下未捫及，莫菲氏征陰性，肝上界位于右鎖骨中線上第5肋間，肝濁音界無縮小，肝區(qū)叩擊痛陽性，腹部移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，計算力及定向力正常，撲翼樣震顫陰性。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。入院后完善相關(guān)檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)295.8 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)111.7 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT) 345.0 U/L，堿性磷酸酶(ALP)137 U/L，總膽紅素(TBil) 116.6 μmol/L，直接膽紅素(DBil) 72.9 μmol/L，間接膽紅素(IBil) 43.7 μmol/L。HBV DNA 3.38×102IU/ml。HBsAg 31.12 IU/ml，HBV表面抗體(HBsAb) 33.6 mIU/ml，HBeAb 0.01 S/CO，HBcAb 10.84 S/CO。尿常規(guī)：尿膽原++，膽紅素++。血常規(guī)、腎功能、甲胎蛋白、心肌酶、空腹血糖、風(fēng)濕與體液免疫、銅藍(lán)蛋白、甲狀腺功能、鐵蛋白、甲丙丁戊肝抗體、寄生蟲抗體、心電圖、胸片未見明顯異常。腹部CT示：膽囊內(nèi)、膽囊管多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎(大者約9 mm×7 mm)，膽總管多發(fā)結(jié)石(大者直徑約4 mm)，膽總管輕度擴(kuò)張。左腎結(jié)石。小副脾(2枚)。中醫(yī)診斷：黃疸，證候：陽黃，熱重于濕。西醫(yī)診斷：①病毒性肝炎，乙型，慢性(重度)；②膽總管結(jié)石；③膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；④左腎結(jié)石。

2 中醫(yī)辨證思維

患者感染濕熱疫毒日久，加之近期飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛失其健運之能而致水濕內(nèi)蘊，日久郁而化熱。濕熱相搏，壅塞肝經(jīng)，肝失疏泄條達(dá)，又有結(jié)石阻塞膽道，膽汁不循常道，外溢肌膚，故身目發(fā)黃，發(fā)為黃疸；肝膽疏泄失職，濕熱炎上灼津，故口干苦；木不疏土，損傷脾胃，脾胃為后天之本，脾虛失其健運，氣血不足，無力運化水谷精微，故見神疲乏力，腹脹，食欲不振；濕熱下注膀胱，則小便黃。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑皆為熱重于濕之象。

3 治療經(jīng)過

2020年1月7日首診，治以清熱利濕退黃，方用茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯化裁，具體方藥如下：茵陳、車前草各30 g，澤瀉、丹參、郁金各15 g，梔子、黃芩片、生地黃、陳皮、甘草各10 g，龍膽、當(dāng)歸各5 g。日1劑，水煎分兩次溫服。西醫(yī)治療予異甘草酸鎂注射液護(hù)肝降酶、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸利膽退黃、恩替卡韋分散片抗病毒、乳果糖通便，囑患者清淡飲食，臥床休息，加強營養(yǎng)支持。

服上方5劑后，口苦咽干，皮膚瘙癢，身目黃染未見消退，小便色仍深黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，予復(fù)查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶較前明顯下降(ALT 93.5 U/L，AST 31.1 U/L)，膽紅素不降反升(TBil 160.7 μmol/L，DBil 112.9 μmol/L)。考慮膽結(jié)石所致阻塞性黃疸可能性較大，遂于2020年1月13日行ERCP下乳頭開窗取石術(shù)，取出少許結(jié)石，給予支架置入引流。因術(shù)后禁食暫不予中藥，西醫(yī)在前次治療方案基礎(chǔ)上，靜滴鹽酸莫西沙星控制感染、注射用艾司奧美拉唑護(hù)胃等對癥支持治療。

ERCP術(shù)后患者轉(zhuǎn)氨酶有所下降(ALT 42.5 U/L，AST 23.5 U/L)，但膽紅素不降反升，且持續(xù)升高。2020年1月17日復(fù)查膽總管造影示膽總管及肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張，膽管內(nèi)未見充盈結(jié)石影；血常規(guī)正常。至1月20日TBil最高上升至219.4 μmol/L。取出支架后，繼續(xù)予護(hù)肝降酶、利膽、抗病毒、預(yù)防感染等治療，無其余更佳方案。二診時患者精神焦慮，癥見身目黃染，口苦咽干，皮膚瘙癢，腹脹，惡心欲嘔，納谷不馨，小便色深黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)辨證為少陽陽明合病，予大柴胡湯加減。處方：金錢草、海金沙包煎、白術(shù)各30 g，枳殼麩炒、赤芍、玄參各20 g，麥芽、桃仁、郁金各15 g，北柴胡、黃芩、當(dāng)歸各10 g，熟大黃、甘草各5 g。7劑，日1劑，水煎，分早晚兩次溫服。

2020年1月27日三診：身目黃染漸退，食欲增加，神疲乏力、皮膚瘙癢、腹脹、尿黃較前減輕，大便溏，日1～2次，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。予前方加砂仁后下、太子參各15 g。7劑，日1劑，水煎，分早晚兩次溫服。

2020年2月2日四診：諸癥皆有明顯改善，黃疸消退，無神疲乏力，偶有皮膚瘙癢，無腹脹，納眠可，小便稍黃，大便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦。2020年2月3日復(fù)查TBil下降至 64.7 μmol/L，DBil 40.7 μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶正常。繼續(xù)予大柴胡湯隨癥加減治療1月余，復(fù)查總膽紅素降至正常水平，諸癥消失；MRCP提示：慢性膽囊炎；膽總管未見明顯異常。囑患者維持保肝抗病毒治療，經(jīng)隨訪肝功能均處于正常范圍，未再復(fù)發(fā)。

4 體會

此例患者行ERCP取石術(shù)后支架置入治療，患者膽紅素不降反升，且持續(xù)升高，給臨床下一步治療帶來很大的困難，若不能迅速解決黃疸的問題，患者信心受損，且潛在的醫(yī)療糾紛可能會影響消化科醫(yī)生今后對這類患者治療的信心?；颊哂新砸倚透窝撞∈罚獬雎糜?、食用海鮮史，以及就診前服用不明中藥史，病史復(fù)雜。初診時轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素重度升高，腹部CT提示有肝外結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張，排除甲丙丁戊肝炎、寄生蟲感染，藥物性肝損傷(RUCAM)評分為1分[3]。在診斷上首先應(yīng)排除黃疸為慢性乙型肝炎引起?；颊咭阅懠t素升高為主，HBV病毒DNA載量低水平，HBsAg亦較低，考慮患者仍為乙型肝炎非活動性攜帶狀態(tài)，即此次膽紅素、肝功能異常與乙型肝炎無關(guān)。其次患者CT提示膽管結(jié)石與膽總管擴(kuò)張，先予服用茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯化裁清熱利濕退黃，配合抗病毒、護(hù)肝降酶等治療后，轉(zhuǎn)氨酶下降明顯，但膽紅素仍持續(xù)升高，身目黃染未見消退，故采用ERCP下行膽總管結(jié)石取石術(shù)解除梗阻，治療思路應(yīng)是恰當(dāng)。術(shù)后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶已基本恢復(fù)正常，膽紅素不降反進(jìn)行性加重且以直接膽紅素升高為主，進(jìn)一步佐證本證為非肝細(xì)胞性黃疸。在外科ERCP取石術(shù)后并發(fā)的黃疸或黃疸加重多為殘留結(jié)石、出血炎癥等阻塞膽道[4]，此病例術(shù)后復(fù)查膽總管造影未見擴(kuò)張、狹窄及結(jié)石，其黃疸加重原因未明，考慮有可能是ERCP操作損傷膽管壁，以及十二指腸乳頭切開后水腫，致奧狄氏括約肌功能障礙所致，同時造影劑的刺激、取石后反復(fù)沖洗也會影響膽道動力學(xué)變化，導(dǎo)致膽汁排泄不暢，膽汁淤積[2]，這可能也是黃疸加重的原因。

中醫(yī)對黃疸病的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，歷代對其癥狀體征有著豐富的描述，如“黃癉”“發(fā)黃”“陽黃”“陰黃”等。多因內(nèi)外濕邪壅塞肝膽脾胃或砂石癥瘕積聚肝膽，以致肝失疏泄，膽汁泛溢雙目、肌膚，發(fā)為黃疸。本例黃疸初期辨為陽黃，熱重于濕，予茵陳蒿湯加減，以疏肝清熱、利濕退黃。但黃疸未退，提示初期辨證用藥未及病之本質(zhì)。肝膽同應(yīng)春生之氣，肝為乙木，膽為甲木，兩者一陰一陽，共主疏泄。在肝主疏泄作用下，膽汁經(jīng)膽道流入腸腑，資助脾胃運化水谷。本例患者因結(jié)石阻塞膽道發(fā)為黃疸，其后雖通過ERCP取石術(shù)解除梗阻，但手術(shù)過程仍對膽管造成機(jī)械刺激，肝膽氣機(jī)壅塞，膽腑通降失常，精汁排泄不暢，故黃疸進(jìn)一步加重，兼見口苦咽干、惡心欲嘔、大便干結(jié)的癥狀，故辨證屬少陽陽明合病。膽為六腑之一，六腑以通為用，《醫(yī)方集解》指出：“少陽固不可下，然兼陽明腑實則當(dāng)下”。從治法上看，膽腑氣化宜動不宜滯，功在走而不守，以通為用，以降為順，故宜通利膽腑?！督饏T要略》謂：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”，又云：“按之心下滿者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。故于二診時以疏肝利膽，清熱利濕，健脾活血為法，選用大柴胡湯加減。方中柴胡配伍黃芩和解清熱，以除少陽之邪，共為君藥；熟大黃配伍枳殼內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞，金錢草、海金沙利膽排石，赤芍、玄參清熱涼血，瀉火解毒，養(yǎng)陰補津，共為臣藥；佐以麥芽抒發(fā)肝氣、白術(shù)顧護(hù)脾胃，桃仁、當(dāng)歸、郁金活血祛瘀；甘草調(diào)和諸藥。全方標(biāo)本兼治，升降同用，燮理肝膽氣機(jī)。另外，關(guān)幼波教授提出：“治黃必治血 , 血行黃易卻”，用藥時要注意配伍適當(dāng)?shù)幕钛鲋穂5]。方中郁金尤擅利膽退黃，可入氣分與血分，善理氣分之郁結(jié)，解血分之瘀熱，為疏肝解郁、祛瘀止痛之要藥。而肝喜條達(dá)而惡抑郁，一味地使用苦寒清熱化濕之品容易遏制氣機(jī)，故用麥芽一能舒肝，助肝升發(fā)條達(dá)；二合白術(shù)可健脾開胃，助脾胃運化?，F(xiàn)代藥理研究證明，柴胡、黃芩配伍可促進(jìn)膽汁分泌緩解肝臟損傷，利膽效果最佳柴黃比例在1∶1和2∶1之間[6]。大柴胡湯治療膽管系統(tǒng)疾病主要通過降低膽道括約肌張力，同時不抑制其運動功能，恢復(fù)膽道動力學(xué)[7]。三診時患者身目黃染漸退，說明藥已切中肯綮，然患者出現(xiàn)大便溏稀，故加砂仁溫脾開胃、勝濕止瀉，太子參扶脾益氣。其后復(fù)診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遵岳美中教授“慢性病有方有守”的教誨，守大柴胡湯加減調(diào)理而安。

現(xiàn)在臨床上ERCP取石術(shù)后出現(xiàn)黃疸加重的案例逐漸增多，也有采用激素治療退黃，但風(fēng)險較大，如此例患者尚攜帶HBV病毒，使用激素可能激發(fā)病毒活動。根據(jù)中醫(yī)辨證采用大柴胡湯治療ERCP取石術(shù)后黃疸加重的患者，能夠快速解決臨床這一難題，值得進(jìn)一步推廣和研究。