寧 麟 孫建光

1.山東中醫(yī)藥大學(xué) (山東 濟(jì)南， 250014) 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

尹常健教授為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院傳承博士后合作導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)顧問(wèn)，山東省十大名醫(yī)之一。尹常健教授從事中醫(yī)肝病臨床研究工作40余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，近年來(lái)對(duì)肝癌的中醫(yī)診療進(jìn)行了系統(tǒng)深入的研究和探索，有獨(dú)到的見(jiàn)解與體會(huì)，其自擬的“肝癌方”化裁治療肝癌取得了較為理想的臨床效果。作者有幸侍診于側(cè)，獲益良多?，F(xiàn)將心得報(bào)告如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并無(wú)“肝癌”這一病名的記載，但“肝積”“肥氣”“積聚”“臌脹”“黃疸”等疾病的臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肝癌極為相似。如《難經(jīng)·五十六難·論五臟積病》 記載: “肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤，久不愈。令人四肢不收，發(fā)黃疸……”。對(duì)腹部腫塊及黃疸等并發(fā)癥進(jìn)行了詳細(xì)的記載。故現(xiàn)臨床多將肝癌歸為祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肝積”的范疇[1]。尹常健教授認(rèn)為肝癌之病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛應(yīng)責(zé)之臟腑正氣不足，正如明代張潔古所言：“壯人無(wú)積，虛人則有之”。《醫(yī)宗必讀·積聚篇》亦謂“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。標(biāo)實(shí)則指邪氣留積于肝，《景岳全書》謂“積聚之病, 凡飲食、血?dú)狻L(fēng)寒之屬, 皆能致之，……蓋積者，積壘之謂，由漸而成者也”。說(shuō)明邪氣留積，日久可漸生癌腫。

1.1 “邪積于肝”是肝癌發(fā)病的重要誘因 肝為剛臟，主升主動(dòng)，主藏血且主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。尹師認(rèn)為情志抑郁、飲食所傷及感受邪毒(如感染乙型肝炎病毒、攝入黃曲毒素)等均可視為致使肝癌發(fā)病的邪氣。一則邪留于肝，肝之疏泄失職，氣機(jī)不暢，血液運(yùn)行不利，則氣滯血瘀，邪毒易于凝聚；二則肝郁日久，郁而化熱，亦可影響脾胃之升降，脾失健運(yùn)而變生濕濁，濕邪又可郁久化熱，久則形成濕熱瘀毒等病理產(chǎn)物。其壅塞中焦，脾胃運(yùn)化不利，水濕停聚，與瘀血互結(jié)則腹大如鼓；其熏蒸膽腑，膽汁不尋常道，泛溢于肌膚則身目黃染；其結(jié)于腹中，阻于肝絡(luò)，久則可形成積塊。綜上，外邪易積于肝，變生濕熱瘀毒，留而不去日久則發(fā)為肝積。

1.2 “正氣不足”是肝癌發(fā)病的根本原因 尹師認(rèn)為，人體正氣虧虛、氣血陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑功能紊亂為肝癌發(fā)病之根本所在。臟腑主要責(zé)之肝、脾、腎。脾主運(yùn)化，為后天之本、氣血生化之源，若脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源，肝失所養(yǎng)，同時(shí)脾虛生濕，濕濁阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，蘊(yùn)結(jié)于肝，可致肝臟病變；肝主藏血、主疏泄，其貯藏的血液可供人體活動(dòng)所需，若肝血不足，可導(dǎo)致機(jī)體他臟失養(yǎng)、功能紊亂；若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，亦可致各臟腑功能失調(diào)，病變隨之而生；腎主水、主藏精，其所藏之精為維持生命、滋養(yǎng)臟腑的基本物質(zhì)，同時(shí)五行關(guān)系中腎屬水、肝屬木，水能涵木，腎之陰精不足亦可致肝之陰液不足、功能失調(diào)。故肝失濡養(yǎng)、腎水枯竭，都可致人體正氣漸虛，濕熱疫毒等邪氣易趁虛而入，留著于薄弱之肝臟，導(dǎo)致肝癌的發(fā)病。

邪積于肝與正氣虧虛在肝癌發(fā)病過(guò)程中缺一不可，正氣不足、臟腑虧虛可致外邪趁虛而入，變生癌瘤；外邪稽留于肝日久，耗氣傷血，亦可導(dǎo)致人體正氣漸虛，疾病難愈。因此在治療時(shí)應(yīng)辨清虛實(shí)，扶正與祛邪兼顧。

2 治則治法

尹常健教授臨證治療肝癌時(shí)，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證并重，宏觀用藥與微觀用藥相結(jié)合，根據(jù)病情的發(fā)展，堅(jiān)持標(biāo)本兼顧、補(bǔ)瀉兼施的治療原則。

2.1 辨病與辨證并重 早在《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》中，已確定了觀察和處理疾病時(shí)，證和病必須結(jié)合的原則[2]。尹師認(rèn)為，辨病為確診疾病、把握全局，通過(guò)辨病可掌握疾病的發(fā)生機(jī)制、病機(jī)演變規(guī)律等；辨證為確立證候、對(duì)癥處理，辨證可根據(jù)四診收集的信息辨清疾病的性質(zhì)、虛實(shí)等。二者對(duì)于臨床診療有同等重要的意義。同時(shí)尹師指出，辨病論治不應(yīng)僅局限于中醫(yī)之辨病，也應(yīng)涵蓋依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生化檢查和影像學(xué)檢查得出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷[3]。如患者影像學(xué)等檢查確有肝內(nèi)占位性病變，亦或有甲胎蛋白的異常升高，無(wú)論臨床表現(xiàn)有無(wú)中醫(yī)“肝積”的癥狀體征，治療上都應(yīng)從肝癌這一疾病出發(fā)，病證結(jié)合，合理組方。尹師根據(jù)肝癌多濕熱瘀的病機(jī)特點(diǎn)，創(chuàng)立了以“清熱散結(jié)，解毒化積”為治療原則的肝癌方(重樓、木蝴蝶各12 g，半枝蓮、白花蛇舌草、醋雞內(nèi)金各15 g，急性子、醋莪術(shù)、蜂房、膽南星、浙貝片、豆蔻各9 g，薏苡仁30 g，山慈菇3 g)。組方既體現(xiàn)了中醫(yī)辨證，也結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，配伍半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇等具有直接抗癌作用的中藥[4]，治療時(shí)根據(jù)患者不同情況辨證加減，使處方既有“病”的明確指向，又有“證”的具體針對(duì)，充分體現(xiàn)了上述思想。

2.2 宏觀用藥與微觀用藥相結(jié)合 宏觀用藥是對(duì)疾病總體上的把握，符合辨病論治與辨證論治的原則；微觀用藥多以現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)某些中藥的研究結(jié)果為依據(jù)，指針對(duì)緩解疾病局部癥狀或改善某一病變實(shí)質(zhì)的治療。臨證時(shí)應(yīng)先四診合參精準(zhǔn)辨得病名及證型，確立宏觀用藥方向，再著眼于微觀層面，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)或某些具體癥狀力求用藥精準(zhǔn)全面。如肝癌患者出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、大便黏膩等濕熱證征象，同時(shí)有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高，在治療時(shí)就當(dāng)在抗癌的基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)用茵陳、梔子、地耳草、赤小豆、龍膽草等，上述藥物具有清熱解毒利濕的作用，既符合宏觀辨證論治原則，且對(duì)肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)這一微觀病理變化也有針對(duì)性；若患者出現(xiàn)牙齦出血、上消化道慢性出血等，凝血功能異常，則可在組方中適量加入三七粉、藕節(jié)炭、側(cè)柏炭等止血藥物。

3 分型論治

尹常健教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合肝癌各階段的不同表現(xiàn)，常將其分為肝氣郁滯、氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾虛濕困、肝腎陰虛5型。治療時(shí)，以肝癌方為基礎(chǔ)方，加用不同證型相應(yīng)的治法與方藥，病證兼顧，標(biāo)本同治[5]。

3.1 肝氣郁滯型 本證多見(jiàn)于肝癌初期，證見(jiàn)胃脘痞滿脹悶，右脅脹痛，同時(shí)伴有乏力、納差，便干尿黃等，右上腹常可捫及包塊，心煩易怒，每遇情志刺激而諸癥加重，或有慢性乙型病毒性肝炎病史，影像學(xué)提示肝臟占位性病變，實(shí)驗(yàn)室檢查可有肝功能異常及血清甲胎蛋白異常升高等，舌象多表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅、舌苔薄黃，脈弦數(shù)或弦細(xì)。治法：疏肝行氣散結(jié)。方藥選用肝癌方合逍遙散加減。若患者食欲減退加焦三仙各15 g；若上腹部包塊堅(jiān)硬脹悶顯著者，加海蛤殼、瓦楞子各15 g；若有口燥咽干等陰虛癥候者，加太子參、沙參各15 g；若大便干結(jié)可加熟大黃6 g。

3.2 氣滯血瘀型 本型多見(jiàn)于肝癌中后期或巨塊型肝癌，臨床表現(xiàn)主要為胃脘及胸脅脹滿，同時(shí)脅痛如針刺，痛處固定不移，可向腰背部放射，入夜尤甚，腹部包塊堅(jiān)硬，推之不移，肝區(qū)壓痛及叩擊痛明顯，納差、乏力，日漸消瘦，面色晦暗，舌暗紅或暗紫，可有瘀斑，苔薄黃或薄白，脈沉澀。治法：行氣活血、化瘀消癥。方選肝癌方合鱉甲煎丸加減。納差食少加雞內(nèi)金20 g、焦三仙各15 g；見(jiàn)齒衄鼻衄者可加側(cè)柏炭12 g、三七粉3 g(沖服)、仙鶴草15 g；脅痛劇烈加檀香、炙罌粟殼各9 g，乳香、沒(méi)藥各3 g；乏力消瘦明顯者加黃芪30 g，黨參、太子參各15 g，炒山藥20 g。

3.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 本證臨床可表現(xiàn)為腹脹大堅(jiān)滿，口苦咽干，黃疸日漸加深，久不退去，面色晦暗甚至黧黑，惡心嘔吐，納差食少，大便干結(jié)，小便赤澀，生化檢查可有轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素明顯升高，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩或灰黑，脈弦數(shù)或弦滑。治當(dāng)清熱祛濕，解毒消積。方選肝癌方合茵陳蒿湯加減。若身目嚴(yán)重黃染者加羚羊角粉1 g(沖服)、虎杖15 g；小便赤澀者加淡竹葉9 g、燈芯草6 g；腹脹嘔惡者加竹茹12 g、青陳皮各9 g、橘紅12 g、代赭石15 g、蜜旋覆花9 g(包煎)；若伴有發(fā)熱則可加用生石膏20 g、知母9 g。

3.4 脾虛濕困型 本證型多見(jiàn)于肝癌發(fā)病日久，體質(zhì)漸差，納呆嘔惡，形體消瘦，腹脹腹瀉，神疲乏力，肢體疼痛酸重，下肢水腫或腹脹大如囊裹水，大便溏，或小便量少，實(shí)驗(yàn)室檢查可有血漿白蛋白降低、白球比倒置，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉緩或沉細(xì)。治法：健脾化濕，利水消積。方選肝癌方合六君子湯加減。惡心納差者加炒三仙各12 g、白扁豆30 g；脾虛腹脹者加炒萊菔子15 g、佩蘭9 g；下肢浮腫明顯者加水紅花子15 g、車前子30 g(包煎)、豬苓20 g、玉米須20 g、黑丑3 g；腹瀉大便溏者加炮姜6 g、豆蔻9 g、葛根15 g。

3.5 肝腎陰虛型 本證主要表現(xiàn)為腹脹脅痛，口干口渴，五心煩熱，夜間盜汗，吐衄便血，肌肉酸痛，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，形體消瘦，小便短赤，舌質(zhì)紅絳少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝腎，涼血消癥。方選肝癌方合滋水清肝飲加減。衄血加藕節(jié)炭15 g、三七粉3 g(沖服)；低熱加青蒿15 g、地骨皮20 g、白薇10 g；脅痛者加醋延胡索12 g；煩熱口渴者加沙參15 g、玉竹12 g；心悸失眠加珍珠母15 g、炒酸棗仁30 g；夜間盜汗加浮小麥30 g、五味子6 g。

4 驗(yàn)案舉例

李某，男，63歲，2019年3月17日初診。訴右脅脹痛2個(gè)月，食欲欠佳，下肢無(wú)力，常感乏力，心情抑郁，納差，眠可，大便溏，小便正常?；颊?018年12月因上腹部疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，CT示：肝占位性病變伴包膜下出血，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)小類圓形低密度影，腹盆腔積液，遂至齊魯醫(yī)院住院治療，行“肝部分切除術(shù)”，術(shù)后病理示：中分化肝細(xì)胞癌伴片狀壞死，腫瘤突破包膜，手術(shù)切緣未見(jiàn)腫瘤累及，距腫瘤最近處1 mm，周圍肝組織符合慢性炎癥。血液生化：ALT 28 U/L，AST 35 U/L；甲胎蛋白25.36 ng/ml。既往慢性乙型病毒性肝炎病史10年余，高血壓病史3年余。查體：患者體型消瘦，鞏膜及皮膚黏膜無(wú)黃染，肝于肋下2 cm、劍突下3.5 cm可觸及，質(zhì)韌，有壓痛，脾臟未觸及，墨菲征陰性，雙下肢中度水腫。舌體較胖大，舌質(zhì)淡，邊有齒印，舌苔薄白，脈弦細(xì)。治擬疏肝健脾，解毒利水。方選肝癌方合六君子湯加減：黨參、黃芪、茯苓各20 g，柴胡、厚樸、清半夏、莪術(shù)各9 g，陳皮、醋延胡索各12 g，白術(shù)、水紅花子、茯苓皮、澤蘭、白芍、雞內(nèi)金、炒麥芽、麩神曲、焦山楂、白花蛇舌草、馬鞭草、半邊蓮、半枝蓮各15 g，薏苡仁30 g。14劑，水煎服，1劑/d。2019年4月14日二診，仍右脅脹痛，較前緩解不明顯，食欲漸增，納可，大便偏稀軟，下肢酸軟無(wú)力，輕度水腫，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，邊有齒痕，脈弦細(xì)。遂在前方基礎(chǔ)上加炒罌粟殼6 g，乳香、沒(méi)藥各3 g，仙鶴草15 g。水煎服，1劑/d。服上方14劑后諸癥減輕，于2019年5月5日三診，刻下脅痛緩解，腰酸伴下肢乏力，大便成型，夜寐安，納眠可，二便正常，雙下肢無(wú)水腫。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。予首診方去炒三仙、茯苓皮，加熟地黃、枸杞子各15 g，仙鶴草15 g。14劑，水煎服，1劑/d。后以此方隨癥加減，服藥安妥。于2019年7月6日隨訪患者，復(fù)查 CT(2019年7月3日)示：肝癌術(shù)后改變，較前肝左葉及鄰近包膜下低密度灶減少；原肝右葉異常強(qiáng)化區(qū)范圍減少；肝囊腫；右腎囊腫。后患者間斷于尹師門診治療至今，病情穩(wěn)定，未見(jiàn)反復(fù)。

患者既往有慢性乙型肝炎病史，遷延失治，發(fā)展成為肝癌，久感疫毒，損傷肝脾，肝郁日久，疏泄不暢，氣機(jī)不利，影響脾升胃降，加之手術(shù)后，脾胃受損，虛而不能運(yùn)化，痰濕內(nèi)生?；颊叱踉\時(shí)以肝郁脾虛濕滯的癥狀為主，肝氣郁滯則可有右脅脹痛，濕性重濁趨下，故患者下肢腫軟無(wú)力。治以疏肝健脾益氣兼以解毒利濕消積，消補(bǔ)并用，扶正祛邪并舉。方選肝癌方合六君子湯加減。方中黨參補(bǔ)中益氣；黃芪健脾益氣兼能利尿消腫；茯苓、白術(shù)相配則健脾祛濕之功益著；半夏燥濕和中；柴胡、厚樸、陳皮皆能疏肝行氣；水紅花子、茯苓皮消積利濕；薏苡仁、澤蘭健脾利水，清熱燥濕；白芍柔肝止痛；莪術(shù)軟堅(jiān)散結(jié)；雞內(nèi)金、炒三仙消食開胃，補(bǔ)而不滯；延胡索針對(duì)緩解疼痛；白花蛇舌草、馬鞭草、半枝蓮、半邊蓮抗腫瘤。復(fù)診時(shí)患者訴仍有脅痛，下肢無(wú)力，故加罌粟殼、乳香、沒(méi)藥以對(duì)疼痛這一微觀癥狀加強(qiáng)治療；加仙鶴草亦可緩解乏力癥狀。故而再次復(fù)診時(shí)，脅痛改善。考慮肝病日久，定損耗腎水，故加熟地黃、枸杞子以滋腎陰治療下肢酸軟乏力之本。患者病程較長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，標(biāo)本互見(jiàn)，因而扶正祛邪，消補(bǔ)兼施應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程，同時(shí)結(jié)合患者的證型及臨床表現(xiàn)靈活擬方用藥。

5 小結(jié)

尹師認(rèn)為，中醫(yī)藥在肝癌治療中發(fā)揮著重要作用，既可直接抑制癌細(xì)胞增殖，也可調(diào)節(jié)全身免疫功能，尤其是在肝癌的術(shù)后調(diào)養(yǎng)、抗復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，以及改善患者生活質(zhì)量等方面都發(fā)揮著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難以替代的作用。但目前中醫(yī)藥治療肝癌還未形成一套完整的理論體系，也尚未建立起公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在肝癌治療的許多環(huán)節(jié)尚存在諸多局限，因此臨床上一定要明確中醫(yī)藥治療的療效定位和作用特點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)慕槿霑r(shí)間節(jié)點(diǎn)，有時(shí)常常需要根據(jù)病情與目前較為常用和公認(rèn)的手術(shù)、介入、放療、射頻消融及生物靶向治療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法聯(lián)合應(yīng)用，或先或后或同時(shí)并用，最大限度地發(fā)揮中醫(yī)藥的治療作用，以減輕患者癥狀、增強(qiáng)體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。