劉成海

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病研究所 (上海， 200021)

肝硬化是一種古老疾病，為多種病因所致的彌漫性肝臟纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的后期肝病。其自然病程較長，從代償期到失代償期臨床表現(xiàn)迥異。根據(jù)不同階段的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化可分別屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等范疇。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與中西醫(yī)結(jié)合的應(yīng)用，肝硬化的診治有了長足進(jìn)步，改變了人們對于肝硬化自然史的認(rèn)識[1,2]。清代名醫(yī)陳士鐸曾云：“水鼓之癥，不能越于兩年?！币饧锤斡不颊叱霈F(xiàn)腹水后預(yù)后兇險(xiǎn)，預(yù)期壽命不長。而今肝硬化腹水患者有效治療后可減少復(fù)發(fā)，長期生存，實(shí)現(xiàn)從肝硬化失代償期到代償期的逆轉(zhuǎn)。在肝硬化從發(fā)生到發(fā)展加重的病程中，均可針對患者所處階段及其主要病變特點(diǎn)，合理采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療。

1 病因治療

此乃肝硬化治療的首要措施，消除或減輕病因可以抑制肝硬化發(fā)展并促進(jìn)其好轉(zhuǎn)。如乙型肝炎肝硬化患者只要血清HBV DNA可檢測到或HBsAg陽性，均需考慮抗病毒治療，自身免疫性肝炎患者采用免疫抑制劑治療等。然而，目前肝硬化最為常見的病因——乙型肝炎病毒目前尚難清除，而調(diào)肝健脾等中藥可促進(jìn)HBeAg的消失與肝功能好轉(zhuǎn)[3,4]。雖然各國指南對于乙型肝炎肝硬化患者使用抗病毒藥物多是“長期”，但臨床上我們發(fā)現(xiàn)部分乙型肝炎肝硬化患者肝組織病理好轉(zhuǎn)、HBsAg消失后，停藥也是安全的。但如何促進(jìn)HBeAg、HBsAg的消失與HBeAg陽性與陰性的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，促使乙型肝炎的免疫學(xué)應(yīng)答，讓乙型肝炎肝硬化患者也“摘掉帽子”，則尚需繼續(xù)研究。

2 抗炎保肝治療

雖然“保肝”概念有爭議，但是肝臟炎癥是肝纖維化與肝衰竭等疾病的病理生理基礎(chǔ)，抗炎保肝有利于減輕慢性肝病。常用藥物中，除了抗氧化損傷、保護(hù)肝細(xì)胞膜、改善膽汁淤積等藥物如雙環(huán)醇、不飽和卵磷脂、熊去氧膽酸等外，抗炎類保肝藥如甘草酸制劑更是效果明顯。這些藥物與中藥關(guān)系密切，或?yàn)橹兴幓钚猿煞?，或?yàn)橹兴幊煞值男揎椢铮旧砑礊橹形麽t(yī)結(jié)合的具體體現(xiàn)。如甘草酸二胺、復(fù)方甘草酸苷、異甘草酸鎂等均為源自中藥甘草的甘草酸制劑；如聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇片等為源自五味子的代謝成分及其衍生修飾物。對于活動性肝硬化、炎癥表現(xiàn)明顯的患者可以合理選取1～2種應(yīng)用[5]。

3 抗肝纖維化與門靜脈高壓治療

肝纖維化是門靜脈高壓的組織學(xué)基礎(chǔ)，門靜脈高壓則是肝纖維化的功能表現(xiàn)，二者是肝硬化的重要病理生理。病因治療可以部分緩解肝纖維化與門靜脈高壓，聯(lián)合中醫(yī)藥抗肝纖維化治療則可進(jìn)一步促進(jìn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)[6]。如何提高中藥抗肝纖維化療效？對肝纖維化病理機(jī)制的再認(rèn)識與關(guān)鍵藥理靶標(biāo)的發(fā)現(xiàn)、中藥有效物質(zhì)及其優(yōu)化組合等是重要途徑[7]。但是，門靜脈高壓除了肝組織纖維化等肝內(nèi)因素，尚有門靜脈血流增加等肝外因素，此外肝內(nèi)小血管炎癥、肝內(nèi)外靜脈血栓等血管病變在門靜脈高壓中也起到重要作用。為此，本欄目有2篇專論詳細(xì)闡述肝硬化門脈高壓與門脈血栓的藥物治療進(jìn)展。

4 肝硬化并發(fā)癥的治療

并發(fā)癥的出現(xiàn)預(yù)示肝硬化進(jìn)入失代償期，病情嚴(yán)重。常見并發(fā)癥有腹水、原發(fā)性腹膜炎、上消化道出血、腎損傷或肝腎綜合征、肝性腦病、門靜脈血栓等。其中，感染、血栓、腎損害等是肝硬化失代償期病情惡化的重要因素，常可相互影響，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞功能損害與門靜脈高壓。除了需要上文所述的降低門靜脈壓力、防治血栓形成的治療，防治感染、保護(hù)或恢復(fù)腎功能等在肝硬化并發(fā)癥的治療中具有重要意義。因此，本欄目也專門安排了肝硬化并發(fā)感染與腎損害的2篇論文。肝硬化腹水是中西醫(yī)結(jié)合的治療優(yōu)勢領(lǐng)域[8]，而通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、改善腸道微生態(tài)、影響外周血管收縮等，發(fā)揮中醫(yī)藥在抗感染與腎損害中的作用，尚是需要進(jìn)一步探討的課題。需要指出的是，中西醫(yī)結(jié)合之目的在于面向臨床實(shí)際需求，提高療效，而不是形式上的配合或湊合。一種西藥或中藥可以很好解決的疾病無需結(jié)合，而如上諸多尚未滿足臨床需求的肝硬化治療則是中西醫(yī)結(jié)合的用武之地。然而，西醫(yī)言病，中醫(yī)言證，病證結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合診治各科疾病臨床范式，具體于肝硬化疾病，中西醫(yī)如何有機(jī)結(jié)合？乃為關(guān)鍵與難點(diǎn)。目前常常病(西醫(yī)病)下分證，以病統(tǒng)證。用諸實(shí)際時，針對病或證的西藥中藥是同時聯(lián)用，還是先病后證或先證后??？中醫(yī)亦言“病”，自漢代醫(yī)圣張仲景辨“病脈證并治”起，凡今千余年，對于中醫(yī)病的診治獨(dú)具經(jīng)驗(yàn)，如何體現(xiàn)于當(dāng)今之病證結(jié)合？這些問題可參閱本期尹常健教授的論文。

總之，中西醫(yī)的各自優(yōu)勢是中西醫(yī)結(jié)合防治肝硬化的基礎(chǔ)，而尚未滿足的臨床需求則是這一領(lǐng)域發(fā)展的重要方向。如何提高肝硬化這一復(fù)雜疾病的診治水平？當(dāng)無問中西，貴在結(jié)合，要在創(chuàng)新。