徐 涵 吳 霜(通訊作者)

(1 貴州醫(yī)科大學(xué)/貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 貴州 貴陽 550001 ； 2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 )

輪椅對于脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)患者是一項重要且復(fù)雜的治療干預(yù)措施，近期研究表明[1-3]，盡管住院期間SCI患者完成了康復(fù)計劃，并可參與閑暇時間身體活動(leisure-time physical activity，LTPA)，但出院后由于輪椅輔具的選擇或使用不當(dāng)?shù)榷喾N原因，患者實際參與LTPA的比例極低。調(diào)查顯示[4]，社區(qū)中大約50%的脊髓損傷成年患者參與LTPA的時間為0分鐘，僅12%符合脊髓損傷特異性身體活動指南推薦的每周至少2次20分鐘的中等強度至劇烈強度的有氧訓(xùn)練和力量訓(xùn)練。因運動功能缺失及長期活動減少，導(dǎo)致傷后1年以上的慢性SCI患者身體機能下降，繼發(fā)各系統(tǒng)并發(fā)癥，如疼痛、痙攣、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝疾病( endocrine-metabolic disease，EMD )如骨質(zhì)疏松癥、糖尿病等的風(fēng)險增加[5-6]。國外學(xué)者認(rèn)為[7-8]，患者正確使用與個人需求相匹配的輪椅可能會提高患者行動能力，增加LTPA時間，從而增強機體功能，預(yù)防和減少并發(fā)癥。然而目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的輪椅處方開具及使用規(guī)范，本文旨在為SCI患者的輪椅康復(fù)提供建議?，F(xiàn)就此研究綜述如下。

1 輪椅的開具：Lukersmith等[9]在為脊髓損傷患者制定輪椅的臨床指南時，以EnableNSW和終身護理支持管理局(2011年)相關(guān)指南為參考并指出臨床醫(yī)生開具輪椅應(yīng)遵循以下原則：(1)以人為本，確保處方的開具合乎倫理道德；(2)判斷患者是否具有操作輔具和輪椅的能力，評估潛在風(fēng)險；(3)當(dāng)患者參與和/或決定輪椅制定的能力降低時，醫(yī)生應(yīng)確保其家庭成員或監(jiān)護人能幫助患者作出選擇以及使用輪椅；(4)考慮患者目前疾病所處階段，并評估出院后疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，充分了解患者所處家庭、社區(qū)環(huán)境、日?；顒蛹靶枨?，包括交通對接、輪椅與床位對接等，與患者及其家屬共同制定康復(fù)目標(biāo)；(5)醫(yī)生應(yīng)列出患者出院后長期日常生活的需要和相應(yīng)階段的康復(fù)目標(biāo)清單，以滿足患者對輪椅或電動代步車的長期需求；(6)醫(yī)生應(yīng)在輪椅或電動代步工具試驗之前和試驗期間考慮病人的認(rèn)知和知覺能力，例如：意識、記憶力、定向力、判斷力、注意力、處理信息及解決問題的能力等，包括是否能夠識別障礙、判斷輪椅速度及與障礙物的距離從而作出反應(yīng)避免碰撞發(fā)生；(7)結(jié)合患者一般情況，考慮影響推動輪椅的因素，如體型、是否合并心肺功能嚴(yán)重降低等疾病，上肢的運動范圍及功能等，以及可能影響患者運動需求范圍的因素包括輪椅寬度和重量、輪椅座位高度、輪軸位置和患者的疲勞情況；(8)輪椅制定后評估患者乘坐該輪椅的舒適度，包括個人因素(例如，對殘疾的適應(yīng)、舒適的感覺、體形、并發(fā)癥等)、坐輪椅的時間和改變姿勢的能力、使用該輪椅時患者能否完成基本活動、輪椅振動情況(振動弱舒適感更強)、輪椅的設(shè)置和功能，如:輪胎、座墊、靠背類型與材料及傾斜角度，評估剎車、前腳輪的使用情況；(9)建議患者使用輪椅后3個月和12個月或根據(jù)患者情況定期進行康復(fù)目標(biāo)的評估，首選面對面評估，若不能實現(xiàn)，可選擇與患者通話評估。

1.1 輪椅的重量：輪椅重量的測量相對簡單，但臨床醫(yī)生不僅考慮輪椅框架重量，還需考慮組件、患者以及患者1天中可能攜帶的物品的重量?？紤]重量與上肢損傷的相關(guān)性，在不影響輪椅穩(wěn)定性情況下，盡可能為患者選擇更輕的輪椅。Cowan[10]等人的一項研究表明，手動輪椅的重量增加至9kg對老年人群推進的生物力學(xué)產(chǎn)生了負(fù)面影響。另一項研究[11]發(fā)現(xiàn)較輕的輪椅使用者推得更快，走得更遠(yuǎn)，消耗的能量更少。這些輪椅的重量大約為10kg。然而，在此基礎(chǔ)上重量的增加少于5kg時，似乎不會對能量消耗和輪椅速度產(chǎn)生顯著影響[12]。臨床實踐指南(Clinical Practice Guidelines，CPG)指出[13]，應(yīng)盡可能向患者提供由最輕材料制成的高強度且可定制的輪椅。在過去的20年中，輪椅的制造技術(shù)有了顯著的發(fā)展，由高科技材料(包括碳纖維、鈦合金、鎂鋁合金等)制成的16英寸( 40-40cm)的輪椅框架重量可能只有9磅( 4kg)。故在選擇輪椅時，除了考慮框架的重量，還應(yīng)關(guān)注輪椅穩(wěn)定性、減振等物理特性以及其耐用性和可配置性。避免出現(xiàn)只關(guān)注重量，而忽略了輪椅配置等對患者的影響。重量不應(yīng)是選擇輪椅的唯一決定因素。

1.2 后輪的位置及選擇：車輪和輪輞是患者上肢和輪椅間的主要接口，故對上肢健康和功能具有重要意義。選擇時應(yīng)仔細(xì)考慮后輪的位置、輪胎的類型以及手輪圈的類型?；诙囗椦芯縖14]顯示后輪位置對上肢力量、推進過程中接觸車輪以及獲得基本使用技能的能力均有顯著影響。根據(jù)CPG建議[13]，不影響穩(wěn)定性的前提下，將后輪盡可能靠后。而對于有經(jīng)驗的輪椅使用者，可選擇重心軸能微調(diào)的輪椅。此外，Sawatzky[15]等人的研究認(rèn)為，輪胎滾動阻力的增加或減少會直接對上肢疼痛造成影響。他們證明，充氣輪胎充氣率僅為50%時，其滾動阻力仍低于實心輪胎，且能量消耗也較小。故臨床醫(yī)生應(yīng)該推薦患者選擇充氣輪胎。如果必須使用實心輪胎，應(yīng)告知患者或家屬這種選擇可能帶來的后果。不推薦選擇帶有凝膠嵌入物的輪胎，其滾動阻力較實心輪胎更大。

1.3 手輪輞：手輪輞是患者和輪椅唯一直接接觸的界面，故其正確的選擇至關(guān)重要。研究表明[16]，目前研究表明有兩種類型的手輪輞，即自然適配的手輪輞(Natural-Fit Handrim) 和彈性輪輞(FlexRim)，隨著使用時間的延長，可以減輕上肢的疼痛和疲勞。該調(diào)查和試驗顯示，也可選用符合人體工程學(xué)的輪輞，一些有經(jīng)驗的輪椅使用者提出，這些輪輞改變了他們推動輪椅時的生物力學(xué)。在某些情況下，如上肢肌力下降、易疲勞、存在損傷等，或合并嚴(yán)重心血管疾病的輪椅使用者，若患者家庭經(jīng)濟允許，可考慮推輪緣啟動的助力車輪(Pushrim-Activated Power-Assist Wheels，PAPAWs)的輪椅，PAPAWs有許多模型，臨床醫(yī)生應(yīng)該將模型與輪椅使用者的特定需求相匹配[17]。盡管PAPAWs為患者提供了幫助，但仍需患者敲擊推動輪緣來啟動輪椅，為了保持輪椅移動，必須像推動傳統(tǒng)手動輪椅一樣持續(xù)敲擊輪緣。但PAPAWs需要的力量和耐力更少，可減少肩痛，增加每天行程距離，從而增加參與社區(qū)活動的可能。對于不平坦的地形和鋪有地毯等阻力較大的地面，PAPAWs也更適用。但由于成本高昂，需反復(fù)更換電池，且很難拆卸，臨床醫(yī)生需詳細(xì)評估患者家庭情況及總體生活環(huán)境后再做選擇[18]。對于雙上肢活動能力明顯減弱甚至喪失的重度SCI患者，可選擇基于腦電圖( EEG )的腦-計算機接口( BCI )輪椅。近年來，腦驅(qū)動輪椅取得了廣泛的進展。在基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)將環(huán)境場景重建并顯示在屏幕上，用一個預(yù)先定義的N×M極網(wǎng)格定義一組目的地(目的地區(qū)域之外的地點被自動刪除)。用戶通過BCI選擇目的地，只要目的地被確認(rèn)，系統(tǒng)就會自動導(dǎo)航到目的地。腦驅(qū)動輪椅允許患者不依賴外周肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)與外界交流和互動，對于較嚴(yán)重的脊髓損傷患者康復(fù)具有重要意義[19-21]。

2 輪椅的安全使用建議

2.1 輪椅技能測試(Wheelchair Skill Test，WST)：確定患者輪椅使用的成功率對于制定康復(fù)計劃的臨床醫(yī)生和治療師非常重要，截癱和四肢癱患者成功率的差異可能有助于確定不同的脊髓損傷患者康復(fù)中所需要強調(diào)的特定技能。同時，通過了解成功率較低的相關(guān)受試者的特征，臨床醫(yī)生可以進一步確定可能出現(xiàn)輪椅技能不足的風(fēng)險人群，并據(jù)此規(guī)劃康復(fù)計劃[22]。現(xiàn)暫無統(tǒng)一的輪椅技能測試標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，患者最需要的5項技能是輪椅與汽車的轉(zhuǎn)移、向前滾動50m、上下坡、開門以及在上下人行道[18]，醫(yī)生可至少針對這幾方面對患者進行評估。參考Hosseini[23]等對輪椅技能的研究，可從以下方面對患者進行評估：(1)前進10m；(2)30秒內(nèi)前進10m；(3)向后滾動5m；(4)前進時90°轉(zhuǎn)彎；(5)180°轉(zhuǎn)彎；(6)側(cè)向機動；(7)通過鉸鏈門；(8)從地板上撿起物體；(9)減輕臀部的重量，在輪椅和長凳之間轉(zhuǎn)移；(10)折疊與展開輪椅；(11)移動100m；(12)避開障礙物；(13)傾斜5°上升；(14)傾斜5°下降；(15)傾斜10°上升；(16)傾斜10°下降；(17)5°斜坡滾動2m；(18)柔軟地面滾動2m；(19)越過15cm的坑洞；(20)越過2cm的門檻；(21)上5cm平臺；(22)下5cm平臺；(23)上15cm路緣；(24)下15cm路緣；(25)抬起前輪保持后輪平衡30秒；(26)抬起前輪后輪轉(zhuǎn)動180°；(27)地面至輪椅轉(zhuǎn)移；(28)至少上3級樓梯；(29)至少下3級樓梯。輪椅技能測試可用來評估輪椅用戶安全有效地完成不同難度技能的標(biāo)準(zhǔn)化方法，在測試完成后針對患者欠缺進行系統(tǒng)培訓(xùn)。

2.2 輪椅技能培訓(xùn)：為幫助患者在社區(qū)環(huán)境中更安全有效地使用輪椅，防止摔倒等風(fēng)險，臨床醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)使用者及護理人員使用最安全和生物力學(xué)效率最高的方法來完成日常輪椅操作，如推進、轉(zhuǎn)移、克服路緣或障礙物、車輪及相關(guān)零件的安裝操作等?；蚋鶕?jù)患者輪椅技能測試的結(jié)果，對欠缺項進行專門培訓(xùn)[24]。跌倒是輪椅使用者一個常見且嚴(yán)重的問題，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和技能訓(xùn)練，患者可用更少的力量克服日常障礙，同時也可減少跌倒的可能[25]。目前尚無公開證據(jù)，但這些技巧可能將輪椅對上肢的影響最小化，促進患者出院后的康復(fù)，同時能夠更安全有效地進行社會活動，提高社區(qū)參與度[26]。操縱輪椅的熟練程度與技能和社區(qū)參與正相關(guān)。臨床醫(yī)生在對患者進行評估后，針對不足或欠缺對患者進行培訓(xùn)，除了單獨培訓(xùn)外，還應(yīng)設(shè)置練習(xí)課程，在主要為一對一培訓(xùn)的基礎(chǔ)上加入包括伙伴/配對等方法訓(xùn)練。新手輪椅使用者應(yīng)該接受至少30分鐘的培訓(xùn)，在身體條件允許時，數(shù)周內(nèi)訓(xùn)練時間應(yīng)到達平均3-4個小時[4]，直至患者基本掌握所需技能即達到培訓(xùn)目的。

2.3 輪椅速度、頻率及推力：步態(tài)研究表明[27]，最小功能速度應(yīng)≥1.06m/s，這是安全過街所必需的速度。臨床醫(yī)生應(yīng)評估患者達到安全功能速度的能力，若無法達到，應(yīng)考慮其他移動設(shè)備，如PAPAWs等。為了最大限度地減少患者雙上肢的重復(fù)任務(wù)，研究認(rèn)為[28]，理想頻率應(yīng)為每秒1次或更少。增加輪椅的沖程長度或教授患者新的推進模式可能有助于降低沖程頻率，這于長距離尤其重要。雖然現(xiàn)階段仍無明確研究確定推力的力量范圍，但有研究將疼痛與推力大小相聯(lián)系起來。醫(yī)生應(yīng)觀察患者的推進特性(如果無法直接測量推力)，并鼓勵患者確保到達輪椅安全速度及頻率的情況下，盡可能減少推力，尤其是在推進過程中出現(xiàn)了上腹部、雙上肢疼痛或受傷的癥狀。推力的產(chǎn)生與推進方式(例如抓得太緊)、人和輪椅的重量、車輪的慣性、車輪阻力以及環(huán)境(例如，坡度、風(fēng)的阻力)等有關(guān)[29]。Sonenblum[30]等人表明，患者更多是進行短距離移動，而非長途，需經(jīng)常繞過障礙物，因此需經(jīng)常啟動和停止，而減輕重量可以減少輪椅慣性，通過該方法從而減少所需力的產(chǎn)生。

2.4 護理人員培訓(xùn)：護理人員在殘疾人的生活中發(fā)揮著重要作用，第58屆世界衛(wèi)生大會強烈建議[31]護理人員應(yīng)參與選擇合適的輪椅及配置。Dalhousie大學(xué)在開展護理人員培訓(xùn)計劃提出，應(yīng)向護理人員提供以下領(lǐng)域的培訓(xùn)和教育：設(shè)備的日常操作和維護；運輸或儲存設(shè)備的組裝和拆卸；檢查設(shè)備保修信息和維修聯(lián)系信息；安全援助和適當(dāng)?shù)妮喴渭寄芙逃?；在各種環(huán)境中操縱輪椅；調(diào)整臂架、輪鎖和防撞擊裝置；越過高架障礙物(路緣、門檻)；上下樓梯。通過讓護理人員參與培訓(xùn)，有助于患者出院回歸社區(qū)后的長期康復(fù)，更有助于維護上肢健康[32]。

2.5 設(shè)備維護：設(shè)備維護是保證輪椅安全的重要組成部分。良好的輪椅維護將輪椅保持在最佳狀態(tài)，并有助于防止任何不必要的故障或安全隱患，如摔倒等?；颊呓?jīng)常忽略的一個關(guān)鍵問題是保持輪胎壓力。Sawatzky[15]等人發(fā)現(xiàn)，輪胎的充氣量僅為50 %時，較推進>50%充氣量的輪椅，需要增加12 %的力量，而充氣量為25 %時推力需增加25 %。該研究強調(diào)了輪胎充氣量對最大限度地發(fā)揮輪椅功能和減少上肢壓力的重要性。同時保持輪胎壓力也改善了后輪鎖的功能，許多輪椅使用者尋求維修幫助是因為輪胎未充氣時車輪鎖不能正常工作。故應(yīng)教會患者和護理人員如何用手動泵或便攜式電池驅(qū)動的電動泵給輪胎充氣。同時還應(yīng)注意前腳輪的清潔，前腳輪因充滿毛發(fā)、灰塵和污垢導(dǎo)致增加了輪子轉(zhuǎn)動時的阻力，而任何額外阻力都會轉(zhuǎn)化為患者推動輪椅的潛在壓力，建議時常清潔前腳輪。也應(yīng)對正常使用時可能松動的螺釘進行基本檢查?；颊吆凸┥虘?yīng)日常、每周、每月或定期檢查和維護輪椅，此外，供應(yīng)商應(yīng)安排1次年度徹底檢查，為患者輪椅出行安全提供保障。

3 疼痛及處理：患者在長期使用輪椅后往往會出現(xiàn)雙上肢、肩部、腹部疼痛等情況，醫(yī)生需對疼痛進行定位，了解患者疼痛產(chǎn)生的可能機制，并制定相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練來減輕疼痛。CPG[13]建議臨床醫(yī)生可將阻力訓(xùn)練作為日常訓(xùn)練計劃的一部分。訓(xùn)練計劃的制定應(yīng)個性化且漸進增加，醫(yī)生應(yīng)先了解患者參與日?；顒拥闹饕∪馊?，通過訓(xùn)練增強主要肌肉群的力量和肌肉耐力，同時結(jié)合特定肌肉的拉伸減少疼痛的發(fā)生。此外，也可選擇對雙上肢具有功能性電刺激治療的輪椅，通過電刺激減緩相應(yīng)肌群疼痛，同時也可通過對手腕和手指等肌肉進行主動肌肉收縮的電刺激提高肌力及活動能力，進一步提升生活質(zhì)量[33-36]。

綜上所述，輪椅的正確使用對脊髓損傷患者的康復(fù)及回歸社會生活有著不可替代的作用，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者病情、家庭環(huán)境、社區(qū)環(huán)境、患者意愿等為患者選擇最合適的輪椅，同時對患者輪椅使用技能進行評估，針對欠缺或日常所需技能進行培訓(xùn)，使患者熟練掌握輪椅使用技能，促進患者日常生活能力的提高，同時增加業(yè)余時間體育活動，避免身體機能下降，早日參與社會活動。