莊學(xué)峰

(東港市中醫(yī)院麻醉科 ， 遼寧 東港 118300 )

股骨頸骨折屬于創(chuàng)傷外科常見(jiàn)病，約占到髖部骨折的54%，占全身骨折的3.6%[1]，老年人由于骨質(zhì)疏松骨強(qiáng)度降低，股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變，故而容易發(fā)生股骨頸骨折。在過(guò)去，老年股骨頸骨折患者主要是在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，但老年人基礎(chǔ)疾病多，術(shù)中容易出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)的大幅度波動(dòng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近些年腰硬聯(lián)合麻醉在很大程度上代替了全身麻醉。本研究旨在比較腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉在老年股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年4月-2019年4月90例老年股骨頸骨折手術(shù)患者，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重腰椎畸形或病變者；(2)合并腰部感染者；(3)合并嚴(yán)重心肺肝腎疾病者；(4)有精神疾病史者；(5)氣管插管困難者；(6)無(wú)法控制的高血壓、糖尿病者。隨機(jī)分為2組各45例，觀察組男28例，女17例，平均年齡(73.14±4.63)歲；對(duì)照組男27例，女18例，平均年齡(74.20±5.77)歲。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：觀察組接受腰硬聯(lián)合麻醉：以腰部L3-4間隙行硬膜外穿刺，至蛛網(wǎng)膜下腔，有腦脊液流出則表示穿刺成功，此時(shí)經(jīng)腰麻針注入0.75%比重的羅哌卡因7.5mg，將腰麻針退出，并在頭端置硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入羅哌卡因，調(diào)節(jié)麻醉平面在T8以下。對(duì)照組接受全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪達(dá)唑倫0.075mg/kg、阿曲庫(kù)胺0.8mg/kg、依托咪酯0.25mg/kg、瑞芬太尼0.5μg/kg·min，然后氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中吸入七氟醚間斷靜注阿曲庫(kù)銨維持。

3 觀察指標(biāo)：觀察2組術(shù)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)；評(píng)價(jià)麻醉效果：術(shù)中無(wú)痛，無(wú)不良反應(yīng)為優(yōu)；術(shù)中有輕微不適為良；術(shù)中有牽拉痛為差。評(píng)價(jià)肌松效果：肌肉松弛滿足需求為滿意；肌肉松弛較好，術(shù)野暴露尚可滿足需求為基本滿意；肌肉松弛差，術(shù)野暴露不良為不滿意。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較：觀察組術(shù)中出現(xiàn)低血壓5例(11.1%)，心動(dòng)過(guò)緩2例(4.4%)；對(duì)照組術(shù)中出現(xiàn)高血壓9例(20.0%)，心動(dòng)過(guò)緩3例(6.7%)，缺氧1例(2.2%)。2組的高血壓、低血壓發(fā)生率比較存在明顯差異(P<0.05)。

5.2 2組手術(shù)麻醉效果比較：觀察組優(yōu)31例(68.9%)，良9例(20.0%)，差5例(11.1%)，優(yōu)良率為88.9%；對(duì)照組優(yōu)27例(60.0%)，良11例(24.4%)，差7例(15.6%)，優(yōu)良率為84.4%；2組的優(yōu)良率比較無(wú)明顯差異(p>0.05)。

5.3 2組術(shù)中肌松效果比較：觀察組滿意組33例(73.3%)，基本滿意10例(22.2%)，不滿意2例(4.4%)，滿意度為95.6%；對(duì)照組滿意組35例(77.8%)，基本滿意6例(13.3%)，不滿意3例(6.7%)，滿意度為93.3%，2組的肌松滿意度比較無(wú)明顯差異(p>0.05)。

討 論

股骨頸骨折是導(dǎo)致股骨頭壞死的常見(jiàn)原因，所以需要得到有效的治療。老年股骨頸骨折患者由于常常伴隨多器官、系統(tǒng)疾病，所以在麻醉方法的選擇上有更多的考量。目前，老年股骨頸骨折手術(shù)中主要使用的麻醉方法是全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉，至于哪種麻醉最適合老年患者成為了近幾年的研究熱點(diǎn)。全身麻醉的麻醉效果是無(wú)爭(zhēng)議的，但氣管插管操作極易引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，這對(duì)耐受性差的老年患者而言是最大的問(wèn)題之一，特別是對(duì)于合并心血管疾病的患者，危險(xiǎn)性更高。

腰硬聯(lián)合麻醉是將硬膜外阻滯與脊麻相結(jié)合的一種麻醉方法，是近些年下肢手術(shù)十分受青睞的一種麻醉方法。腰麻具有起效快、肌松好、麻醉可靠的優(yōu)點(diǎn)，硬膜外麻醉能夠提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，而腰硬聯(lián)合麻醉則繼承了二者的優(yōu)點(diǎn)，不僅麻醉迅速、阻滯完全、安全性高，而且硬膜外置管還便于硬膜外追加給藥，也方便術(shù)后進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛[2]。羅哌卡因?yàn)樾滦偷拈L(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，研究表明，羅哌卡因可能是通過(guò)抑制鈉離子通道發(fā)揮腰麻和硬膜外麻醉的作用的[3]。羅哌卡因用于椎管內(nèi)麻醉具有明顯的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離，且運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間與劑量相關(guān)[4]。局麻藥均存在不同程度的呈劑量依賴的神經(jīng)毒性，而羅哌卡因的周圍神經(jīng)毒性可能是最低的。研究表明，羅哌卡因的血漿峰值遠(yuǎn)低于中毒閾，提示低濃度羅哌卡因硬膜外長(zhǎng)期給藥具有較高的安全性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，與布比卡因相比，羅哌卡因抑制短暫外向鉀電流的作用大大減低[5]。此外，羅哌卡因的心臟毒性也較低，其對(duì)心肌鈉通道的占有特點(diǎn)表現(xiàn)為“快速占有、快速離開(kāi)”，其引起的心臟毒性也較布比卡因輕。正因?yàn)榱_哌卡因具有較高的安全性，所以許使用更高的劑量來(lái)增強(qiáng)麻醉效果。羅哌卡因的脂溶性比布比卡因小，所以脊髓及前后根對(duì)羅哌卡因的吸收需要更長(zhǎng)的時(shí)間，從而完善的阻滯效果要來(lái)得相對(duì)緩慢，但卻有利于循環(huán)系統(tǒng)的代償，所以有利于維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[6]。故羅哌卡因是目前用于腰硬聯(lián)合麻醉最常用的藥物。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉效果的優(yōu)良率為88.9%，肌松滿意度為95.6%，對(duì)照組分別為84.4%、93.3%，2組比較無(wú)明顯差異。而2組的高血壓、低血壓發(fā)生率比較存在明顯差異，觀察組未出現(xiàn)高血壓，但低血壓發(fā)生率為11.1%，明顯高于對(duì)照組?？梢?jiàn)，老年股骨頸骨折手術(shù)，全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉均各有優(yōu)缺點(diǎn)，而綜合來(lái)看，腰硬聯(lián)合麻醉為局部麻醉，麻醉效果理想，且避免了氣管插管，更適合于老年患者。