高銘健，陸金根，殷立新，王佳雯

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海 200032）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）又稱非特異性潰瘍性大腸炎，以腹痛腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，UC 的發(fā)病機(jī)制與受損的黏膜免疫調(diào)節(jié)、未知的環(huán)境條件，或觸發(fā)因素等有關(guān)[2]。UC 發(fā)病率在我國也呈逐年增高的趨勢[3]，目前UC 尚無徹底根治的方法，臨床上治療UC 的藥物有氨基水楊酸類制劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物療法以及腸道干細(xì)胞療法等[4]，但激素、免疫抑制劑的長期使用可加重感染、消化道潰瘍等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。近年來，中醫(yī)在緩解患者臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[5]。

陸金根，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，顧氏外科第四代傳人，上海市名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院終身教授，全國名中醫(yī)工作室導(dǎo)師。陸師致力于中醫(yī)治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎（CUC）臨床及研究工作多年，治療方面有其獨(dú)特的診治思路，現(xiàn)將陸金根辨治CUC 的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以飧同道。

1 病因病機(jī)

本病多屬于中醫(yī)學(xué)“久痢”“腸澼”“便血”等范疇。當(dāng)代社會節(jié)奏日臻，壓力日增，陸金根臨床注重人與社會整體觀原則，結(jié)合時代背景認(rèn)為，本病的病位在肝脾，以肝郁脾虛，氣機(jī)不暢，濕熱蘊(yùn)滯大腸為主要病因病機(jī)。

1.1 與肝脾關(guān)系密切

肝主升發(fā)司調(diào)達(dá)，可調(diào)節(jié)情志，助脾胃運(yùn)化水谷。陸金根認(rèn)為，現(xiàn)今本病的病因一是情志過極，肝氣壅滯，橫逆克脾土；二是現(xiàn)代人多思亦傷脾，脾為后天之本，主肌肉，多數(shù)CUC 患者瘦骨如柴，面色槁黃，歸因于脾虛則氣血乏源，筋肉失養(yǎng)。肝脾兩臟易相互影響，木郁乘土，土亦可侮木，從而導(dǎo)致木郁土虛，濕熱內(nèi)生，下注大腸，引起腸風(fēng)便血。《醫(yī)方考》中言：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。肝氣壅滯，濕留中焦，日久化熱，濕熱腐蝕血肉脂膜，故下利膿血。精神心理因素既是本病誘因又是其加重病情的不良因素[6]，因此，CUC 的發(fā)生與肝脾關(guān)系密切。

1.2 主要病機(jī)為氣機(jī)不暢，濕熱內(nèi)生

《血證論》“血之所以不安者，皆由氣之不安故也”。氣升降出入的運(yùn)動方式為氣機(jī)，《徐養(yǎng)恬方案》“氣機(jī)下陷，或泄或便血”。氣機(jī)的虛陷和升降出入異常，必然影響血液運(yùn)行，出現(xiàn)下利，便血等情況；肝脾掌握全身中焦氣機(jī)調(diào)節(jié)，主一身氣血的運(yùn)行，若肝脾失職，則連責(zé)于全身氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，津液輸布失常，水液停聚?！缎髡摲健分醒裕骸胺膊裾撸嘧詿嵘?。濕熱內(nèi)生，氣機(jī)不暢，內(nèi)蘊(yùn)大腸，腸絡(luò)受損，血敗肉腐?！?/p>

2 治則治法

2.1 以柔肝健脾，舒暢氣機(jī)為主

陸金根臨床多年，發(fā)現(xiàn)CUC 病機(jī)多為肝脾不調(diào)，氣機(jī)不暢。因此，認(rèn)為本病的辨治應(yīng)從肝脾立論，以柔肝健脾為基本治則。

柔肝即柔肝疏肝，脾得肝升則健運(yùn)，通利水濕；肝主調(diào)達(dá)，疏肝則全身氣機(jī)通暢，升降出入正常，助肺宣發(fā)、脾運(yùn)化、腎蒸騰，津液氣血運(yùn)行正常，氣血和而五臟安。

健脾即健脾化濕，可使水道通利，脾主宣布水谷精微，脾氣健運(yùn)，則水谷得宣，肌肉骨發(fā)得充，形神得養(yǎng)。

2.2 以清熱祛濕，涼血止血為輔

陸金根認(rèn)為，CUC 患者病程遷延難愈，多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證；以肝氣郁滯為實(shí)，以脾虛濕困為虛，以下痢膿血為標(biāo)，以土壅木郁為本。故臨床治療上應(yīng)標(biāo)本兼治，在調(diào)節(jié)肝脾臟腑功能基礎(chǔ)上，配以苦寒之品，使?jié)裥笆諠?，大腸氣血調(diào)和，而后重自除；苦寒涼血，迫邪熱外出，鎮(zhèn)妄動之血，氣血相安，熱毒解而血痢止。

3 方藥特色

陸金根認(rèn)為，本病治療應(yīng)將柔肝醒脾與清熱利濕相結(jié)合，柔肝醒脾，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，濕無可中生。伍苦寒之品，既可直折大腸濕熱，又防止苦寒涼遏。臨證常用痛瀉要方聯(lián)合白頭翁湯加減治療。白頭翁湯主治濕熱壅滯之便血，痛瀉要方主治肝脾不和之泄瀉，兩方聯(lián)用，柔肝健脾泄瀉除，清熱涼血膿便止。藥理學(xué)研究表明，白頭翁湯過因調(diào)控PI3K-Akt 信號通路、Leukocyte transendothelial migration 等通路發(fā)揮其治療UC 的作用[7]。蔣志濱等研究表明，痛瀉要方可能通過影響肝臟SCD1 與腸道5-HT 的平衡，從而抑制TNF-α 等促炎性因子發(fā)揮其療效[8]。方藥組成：白芍、白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、柴胡、山藥、訶子肉、紅藤、敗醬草、白頭翁、秦皮、仙鶴草、青黛、炙甘草。芍藥功用養(yǎng)血柔肝，藏肝血而養(yǎng)肝體，恢復(fù)其柔和之性，行其疏泄之職。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷通過下調(diào)吲哚-3-乳酸來改善小鼠潰瘍性結(jié)腸炎[9]?！毒霸廊珪诽岢觯骸靶篂a之本，無不由于脾胃”。白術(shù)甘苦而溫，燥濕醒脾止瀉。白術(shù)、白芍，為補(bǔ)脾抑肝、燥濕止痛的最佳配伍，為方中君藥?！夺t(yī)方集解》言“防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥。陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止”。佐以柴胡，增加行氣疏肝之力。山藥補(bǔ)虛健中，訶子肉澀腸止瀉，CUC患者雖以肝郁脾虛為本，濕熱為標(biāo)，故遣方以“補(bǔ)虛不忘瀉實(shí)”，配伍清熱涼血之品，紅藤、敗醬草、白頭翁、秦皮四藥相合，既可清熱涼血，又可收澀止痢。陸金根臨床常重用仙鶴草至30 g，起收斂止血、補(bǔ)虛止痢之用，佐以咸寒的青黛涼血解毒，治療腸風(fēng)下血，炙甘草調(diào)和諸藥。

陸金根臨床上主張“健脾不忘醒脾”的觀點(diǎn)，明代李中梓提出，輕癥泄瀉應(yīng)用芳香類藥物化濕，重癥泄瀉應(yīng)用苦溫之類藥物燥濕[10]，陸金根善佐以醒脾的藥物運(yùn)化水濕，如藿香、砂仁、豆蔻等芳香化濁之品，起“燥能勝濕”之意，避免“呆補(bǔ)”“壅補(bǔ)”，體現(xiàn)了補(bǔ)而不滯的運(yùn)脾之妙。久病必耗氣傷陰，陸金根喜用氣陰雙補(bǔ)，如天冬、麥冬、太子參、黃精之類，益氣不傷陰，生津不助濕。陸金根強(qiáng)調(diào)，臨證遣方用藥要注意三點(diǎn)：久病體虛往往不耐過于苦寒，辛熱之品，用藥宜輕緩；因胃氣虛弱出現(xiàn)腹脹、厭食等癥，處方時應(yīng)酌情加淮山藥、生薏苡仁之類補(bǔ)中和胃之品，以助胃氣恢復(fù)；清代唐容川提出“離經(jīng)之血”便是瘀血。故應(yīng)適當(dāng)活血散瘀，常用牡丹皮、蒲黃等。

4 病案舉例

患者張某，女，35 歲，2018 年12 月28 日初診，以“腹痛1 年余”前來就診?，F(xiàn)少腹隱痛1 年余，時有全腹疼痛，大便日行次數(shù)增多，帶黏凍膿血，并伴有里急后重，便后腹痛可緩解，勞累時加重。2017 年12 月2 日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查示：橫結(jié)腸黏膜散見充血糜爛小潰瘍，血管紋理消失，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸有同樣體征，并且橫結(jié)腸黏膜慢性炎癥伴急性炎癥，間質(zhì)淋巴濾泡形成，伴少許炎性滲出。予美沙拉秦緩釋顆粒劑（艾迪莎）每日4 g，治療后患者黏液血便減少，后不規(guī)律服藥治療。近半年，癥狀時有反復(fù)，1 周前因出差，飲食不規(guī)律，上述癥狀加重，遂至陸金根門診就診，刻下癥：乏力、困倦，兩脅悶脹，偶有口干，夜寐欠安，查舌紅，苔薄黃膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：腹痛（肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)）。治法：補(bǔ)脾柔肝，清熱祛濕，涼血止血。方藥組成：防風(fēng)30 g，白芍30 g，陳皮15 g，炒白術(shù)12 g，柴胡9 g，白頭翁15 g，紅藤15 g，敗醬草30 g，秦皮12 g，青黛9 g，山藥12 g，訶子肉15 g，制黃精15 g，仙鶴草30 g，炙甘草片12 g，14 劑，水煎早晚分服，囑其忌生冷油膩食物，避免劇烈運(yùn)動。

2019 年1 月15 日2 診，服上藥后癥情有明顯改善，無腹痛，黏液膿血便較前減少，排便日行2 ～3次，質(zhì)偏稀，舌尖紅，苔白膩，舌根黃，脈沉細(xì)。擬原法加黃芩炭12 g，14 劑，水煎早晚分服。

2019 年2 月6 日3 診，黏液膿血便消失，時有口干，排便日1 次，基本成形，夜寐佳，苔薄質(zhì)紅，脈沉細(xì)，治擬原方加太子參12 g，天冬15 g，28 劑，水煎早晚分服。

2019 年4 月2 日4 診，患者氣色轉(zhuǎn)潤，體重增加，無腹痛，無黏液膿血便，大便每日1 次，質(zhì)軟成形，苔薄，質(zhì)紅，邊有齒痕，脈沉細(xì)。自帶3 月27 日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的腸鏡示：所見結(jié)腸未見明顯異常。擬原方為治，中藥湯劑1 劑，用量維持3 天服用。后隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按語：患者為中年女性，因難以調(diào)解的工作壓力，導(dǎo)致肝郁、脾虛，濕熱內(nèi)生，熱迫大腸。肝氣郁結(jié)則兩脅悶脹，夜寐欠安，口干；脾虛濕熱內(nèi)生則乏力、困倦，脈沉細(xì)，舌苔薄黃膩。故陸金根以補(bǔ)脾柔肝、清熱祛濕、涼血止血為治。二診時患者舌尖紅，提示心經(jīng)有熱，仍有膿血便，日行2 ～3 次，故上方基礎(chǔ)上加黃芩炭可清熱涼血止血，又可除濕澀腸止瀉。三診刻下癥狀基本消失，便可，夜寐佳，仍有口干癥狀，陸金根考慮到使用白頭翁等苦寒藥物，恐有傷陰之弊，故原方加入太子參、天冬潤燥、清火生津。四診患者癥情基本穩(wěn)定，鞏固治療，隨訪良好。陸金根臨床治病注重人與社會的整體觀，辨證求本，療效顯著。