楊 麗，王彩霞

（1.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，沈陽 110003；2.遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110032）

泄瀉又稱腹瀉，是以排便次數(shù)增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至泄出如水樣為主癥的病證。相當于西醫(yī)學的炎癥性腸病、腸易激綜合征、功能性腹瀉等以腹瀉為主癥者。一般以大便稀薄而勢緩者稱為“泄”，勢急者稱為“瀉”，合稱為“泄瀉”。從簡帛文字開始，就有泄瀉病的記載，其在古代中醫(yī)文獻中的病名有：泄、瀉、溏、利、痢、腸垢、腸澼、腸僻、注下、遺屎、遺矢、遺糞等。

1 “泄”與“利”的名稱并存

1.1 殷商甲骨文中的“腹不安”包括泄瀉

殷商甲骨文在卜辭篇內有“腹不安”之病，有學者認為，這一病證包括了腹脹、泄瀉、腹痛等癥狀：“酉卜，爭，貞王腹不安亡延” ，意思是酉日問卜，希望貞王的“腹不安”不要繼續(xù)拖延下去了，此處的腹不安包括了消化不良、腹脹、泄瀉、腹痛等腹部癥狀[1]。

1.2 馬王堆漢墓中出現(xiàn)“泄”與“溏”

馬王堆漢墓秦簡中有關于泄瀉的記載，《足臂十一脈灸經》言“足厥陰脈：循大指間……溏洩恒出，死”[2]200-205。《陰陽十一脈灸經》言 “足泰陰脈：是胃脈也……其所產病……溏洩，死”[2]246-249，論述了“溏”與“泄”分別屬于肝經和胃經的病證，其結果為“死”，即預后不良，推斷此處的泄瀉應指泄瀉的重癥。

1.3 《內經》中以諸泄命名為主

《內經》中出現(xiàn)與泄瀉相關的病名較多：泄、飧泄、瘧泄、溏泄、濡泄、鶩溏、泄利、洞泄、注泄、腸澼、注下、后泄等，以諸泄命名為主，并且根據(jù)病因、大便性狀等的不同冠以其他修飾詞。

飧泄：《內經》中對于飧泄的癥狀并沒有描述，根據(jù)《說文解字》中飧的解釋：“飧，晡也，從夕食”[3]247。推斷飧泄應該與飲食有關?！饵S帝內經太素·順養(yǎng)》解釋為：“飧，音孫，謂食不消，下泄如水和飯也。冷氣不下，故多脹。腸中冷而氣轉，故腸鳴也”[4]2。飧泄瀉下的大便中有未消化的食物，像以水和飯的狀態(tài)，王冰亦言：“飧泄者，食不化而泄出也”[5]9（《黃帝內經素問·四氣調神大論》），可見飧泄即為完谷不化的泄瀉。

洞泄：《說文解字》中“洞”的解釋為：“疾流也，從水同聲”[3]552，“洞”是水流急的意思?！饵S帝內經太素·調陰陽》：“洞，大貢反，疾流也”[4]73。也將洞解釋為水流急。因此洞泄是指瀉下急劇的暴瀉。

濡泄：“濡”本身有濕的意思，《韓非子》：“人涂其體、被濡衣而走火者，左三千人，右三千人”[6]。此處的濡衣是指濕的衣服?！秲冉洝分械摹板Α弊忠灿袧竦暮x：“其多汗而濡者，此其逢濕甚也”[7]69（《素問·痹論》）?！端貑枴ちo大論》云：“濕勝則濡泄”[7]139以上兩處的濡均為潮濕的意思，因此可推之濡泄是指濕邪引起的泄瀉。

溏泄：溏字有不凝結、半流動像泥漿一樣的意思，是指大便稀薄。筆者認為，《內經》中的溏泄應該是泛指泄瀉，是泄瀉一詞出現(xiàn)之前最接近泄瀉的總稱。

腸澼：楊上善對“腸澼”的解釋：“澼，音僻，泄膿血也”《黃帝內經太素·調陰陽》[4]73，腸澼即為便膿血，相當于后世的“痢”。

1.4 《傷寒論》中將泄瀉稱為“下利”

《傷寒論》將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱為“下利”，六經病中均有下利，太陰病的主證為下利：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩，下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢去故也”[8]85（《傷寒論·辨太陰病脈證并治》）此處的下利即為泄瀉。其他經病亦可出現(xiàn)下利：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[8]91（《傷寒論·辨少陰病脈證并治》）。 “利”可以指大便也可以指小便，而“下利”通常是言大便。

2 “泄”“利”“痢”同現(xiàn)

《內經》《傷寒論》之后的很長一段時間中，“泄”與“利”作為泄瀉的名稱共同存在，之后又發(fā)展出“痢”這一病名，但是這一時期的“痢”并不是專指“痢疾”，而是與“利”相通，既包括泄瀉亦包括痢疾，此時的“泄”“利”“痢”并無差別。

2.1 《難經》之“五泄”

《難經》以“泄”命名，并將其歸納為“五泄”?！峨y經·五十七難》：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄,名曰后重”[9]，按臟腑分為胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄與大瘕泄，其中胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄為普通泄瀉，而大瘕泄相當于現(xiàn)代的痢疾。

2.2 《脈經》以“痢”言泄瀉

《脈經》中開始出現(xiàn)“痢”，通“利”?！捌⒅魉?，其氣微弱，水谷不化，下痢不息，清者，廁也，溲從水道出，而反清溲者，是謂下痢至廁也”[10]39（《脈經·腎膀胱部》），脾主水谷，脾氣虛弱則水谷不化，而下痢不止。此處的下痢伴有水谷不化的癥狀，而未見赤白相兼等癥狀，是指普通泄瀉，不是特指痢疾。“陽毒為病，身重腰背痛，煩悶不安，狂言，或走，或見鬼，或吐血下痢，其脈浮大數(shù)，面赤斑斑如錦文，喉咽痛，唾膿血，五日可治，至七日不可治也。有傷寒一、二日便成陽毒”[10]129（《脈經·平陽毒陰毒百合狐惑脈證》），這里出現(xiàn)的“下痢”也是腹瀉的意思。

《脈經》中還出現(xiàn)了其他泄瀉的名稱，有“下利”：“下利，谷道中痛，當溫之，以為宜熬木鹽熨之”[10]120（《脈經·病可火證》）。有“鴨溏”：“肺脹者，虛而滿，喘咳逆倚息，目如脫狀，其脈浮。肺水者，其人身體重，而小便難，時時大便鴨溏”[10]84（《脈經·肺手太陰經病證》 ）。有“遺屎”：“脈來中央堅實，徑至關者，沖脈也。動苦少腹痛，上搶心，有瘕疝，絕孕，遺屎、尿，脅支滿煩也”[10]25（《脈經·平奇經八脈病》）。另外根據(jù)寒熱的不同，分別稱為“鶩溏”與“腸垢”：“大腸有寒鶩溏；有熱便腸垢。大腸有宿食，寒栗發(fā)熱，有時如瘧狀。大腸脹者，腸鳴而痛，寒則泄，食不化”[10]85q。

2.3 隋唐醫(yī)書將“痢病”作為泄瀉和痢疾的統(tǒng)稱

隋代的《諸病源候論》將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱為“痢病”，將其均列于《痢病諸候》下，分為冷痢、熱痢、赤白痢、久痢等，這些痢病中既有泄瀉也有痢疾。水谷痢是泄瀉：“水谷痢者，由體虛腠理開，血氣虛，春傷于風，邪氣留連在肌肉之內，后遇脾胃大腸虛弱，而邪氣乘之，故為水谷痢也”[11]347（《諸病源候論·水谷痢候》），水谷痢是由于虛人腠理開，風邪由腠理而入，侵入脾胃大腸而成之泄瀉。赤白痢更接近于痢疾：“然其痢而赤白者，是熱乘于血，血滲腸內則赤也；冷氣入腸，搏于腸間，津液凝滯則白也；冷熱相交，故赤白相雜?！盵11]351（《諸病源候論·赤白痢候》）。赤白痢是指色白之膿與色赤之血相間的泄瀉，更接近于我們今天便膿血的痢疾。

唐代醫(yī)書《備急千金要方》《千金翼方》和《外臺秘要》中“泄”“痢”的劃分基本遵循《諸病源候論》，統(tǒng)稱為“痢”，其下分為熱痢、冷痢、赤痢、白痢等，并沒有區(qū)分痢疾和泄瀉，痢病中既有“痢”亦有“泄”。

3 出現(xiàn)“泄瀉”之名

3.1 《太平圣惠方》始見“泄瀉”

宋代醫(yī)書始見“泄瀉”：“治脾勞，胃氣不和，時有泄瀉，食少無力，宜服松脂丸方”[12]728（《太平圣惠方·治脾勞諸方》），脾虛胃不和時會出現(xiàn)泄瀉、食少、無力等癥狀。雖已見泄瀉，但書中是作為癥狀出現(xiàn)，并沒有將其作為獨立的病，也未列泄瀉專章。而所載水瀉一章，所描寫的病證更接近泄瀉，水瀉之病名更接近于腹瀉的統(tǒng)稱：“夫脾與胃為表里。脾未消于水谷，胃為水谷之海，其精氣化為氣血，以養(yǎng)臟腑。其糟粕傳于大腸也，若腸胃虛弱受于氣，或飲食生冷傷于脾胃，水谷不消，大腸虛寒，故成水瀉也”[12]3123（《太平圣惠方·治水瀉諸方》）。由于脾胃虛弱，水谷不消，大腸虛寒而引起的泄瀉稱為水瀉。所載治療水瀉的方劑有龍骨散、相連散、縮砂丸、厚樸丸、赤石脂丸、訶黎勒散、吳茱萸丸等。

3.2 《太平惠民和劑局方》始將“瀉”與“痢”加以區(qū)分

《太平惠民和劑局方》中《論泄痢癥候》一章對“瀉”與“痢”進行了區(qū)分 “暴瀉、水瀉,此二證秋、夏間多有之，皆因飲食所傷，及食生冷之物,暴瀉不住，須用仔細詢問”[13]347（《太平惠民和劑局方·論泄痢癥候》），泄瀉分為暴瀉、水瀉，水瀉是指普通的腹瀉而言，水瀉是輕癥，暴瀉為重癥?！罢摿〖沧C候，皆因飲食失調，動傷脾胃，水谷相拌，運化失宜，留而不利，冷熱相搏，遂成痢疾。冷氣相搏其色白，熱氣相搏其色赤，治之法，皆用溫藥調和脾胃，次隨證治之”[13]348（《太平惠民和劑局方·論泄痢癥候》），赤白相間，冷熱相搏，便膿血者是痢疾。首次比較了“瀉”與“痢”的區(qū)別，將“痢”從腹瀉中獨立出來。

3.3 《圣濟總錄》和《三因極一病證方論》出現(xiàn)泄瀉的專篇

《圣濟總錄》中《泄痢門》有“泄痢統(tǒng)論”“水瀉”“濡瀉”“飧泄”“洞泄寒中”“鶩溏”六篇，并且將“產后泄瀉”作為專篇。其下有水瀉、濡瀉、飧泄、洞泄、鶩溏、冷痢、熱痢、赤痢、白滯痢、血痢、膿血痢、赤白痢各章，其中水瀉、濡瀉、飧泄、洞泄、鶩溏更接近于泄瀉。寒證泄瀉稱為水瀉：“脾胃怯弱，水谷不分，濕飲留滯，水走腸間，禁固不能，故令人腹脹下利，有如注水之狀，謂之注泄，世名水瀉”[14]904（《圣濟總錄·水瀉》）。濕證泄瀉稱為濡泄：“夫脾為五臟之至陰，其性惡寒濕，今寒濕之氣，內客于脾，則不能埤助胃氣，腐熟水谷。致清濁不分，水入腸間，虛莫能制，故洞泄如水，隨氣而下，謂之濡瀉”[14]907（《圣濟總錄·濡瀉》）。 風邪而致泄瀉稱為飧泄?！扳感梗撛粌冉浽?，清氣在下，則生飧泄，又曰、久風為飧泄，夫脾胃土也，其氣沖和，以化為事，今清濁交錯，風邪之氣，得以干胃，故沖氣不能化而食物完出，夕食謂之飧，以食之難化者，尤在于夕，故食不化而泄出，則謂之飧泄，此俗所謂水谷痢也”[14]908（《圣濟總錄·飧泄》）。洞泄為飧泄的重癥：洞泄謂食已即泄。乃飧泄之甚者。此因春傷于風。邪氣留連，至夏發(fā)為飧泄。至長夏發(fā)為洞泄。蓋當春之時，陽氣在表。為風邪所中。入客于經”[14]910（《圣濟總錄·洞泄寒中》）。脾虛泄瀉稱為鶩溏：“若脾胃氣虛弱。為風冷所乘。則陰氣盛。陰氣盛則藏寒。糟粕不化。故大便色黑。狀如鶩溏也。又大腸有寒。亦曰溏”[14]912（《圣濟總錄·溏泄》）。這種分類法雖與《內經》最初的概念有區(qū)別，但分類明確，也是當時大多數(shù)醫(yī)家所認可的分法。

《三因極一病證方論》中設泄瀉專篇：“方書所載瀉利，與《內經》中所謂洞泄、飧泄、溏泄、溢泄、濡泄、水谷注下等其實一也，仍所因有內外不內外差殊耳?！秲冉洝吩疲汉鯙樾?；春傷風，夏飧泄。論云：熱濕之氣，久客腸胃，滑而利下，皆外所因。喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，必致溏泄，皆內所因。其如飲食生冷，勞逸所傷，此不內外因。以此類推，隨證主治，則不失其病源也”[15]（《三因極一病證方論·泄瀉敘論》）。對泄瀉進行了定義，泄瀉包括方書中的瀉利與《內經》中的洞泄、飧泄、溏泄、溢泄、濡泄、水谷注下等，泄瀉作為腹瀉的統(tǒng)稱出現(xiàn)，而又因病因的不同而分為不同類型的腹瀉。

4 “痢疾”從“泄瀉”中分離出來

4.1 《景岳全書》區(qū)分“泄瀉”與“痢疾”

《景岳全書》分設《泄瀉》與《痢疾》兩章，從病因病機治法方藥上進行全面的區(qū)分?！胺病秲冉洝酚醒遭感拐?，有言濡泄者，皆泄瀉也；有言腸垢者，即下痢也。然痢之初作，必由于瀉，此瀉之與痢本為同類，但瀉淺而痢深，瀉輕而痢重；瀉由水谷不分，出于中焦；痢以脂血傷敗，病在下焦。在中焦者，濕由脾胃而分于小腸，故可澄其源，所以治宜分?。辉谙陆拐?，病在肝腎大腸，分痢已無所及，故宜調理真陰，并助小腸之主，以益氣化之源。此瀉痢之證治有不同，而門類亦當有辯，然病實相關，不可不兼察以為治也”[16]《景岳全書·泄瀉》）。認為泄瀉包括《內經》中的飧泄和濡泄，其病輕，表現(xiàn)為水谷不分，病位在中焦脾胃。痢疾是指《內經》中的腸垢，是泄瀉的重癥，其病重，表現(xiàn)為脂血相間，病位在下焦肝腎。

4.2 《證治匯補》對“泄瀉”詳細分類

明確了泄瀉作為此類疾病的統(tǒng)稱出現(xiàn)后，《證治匯補》中將泄瀉進行了詳細的分類。按臟腑分可分為：脾泄、胃泄、腎泄、肝泄、大腸泄、小腸泄等；按癥狀可分為：大瘕泄、飧泄、腸垢、鴨溏、濡泄、滑泄等；按病因可分為：痰泄、火泄、氣泄、虛泄等。自此泄瀉不但病名明確，其分類也更加完善。

發(fā)展到明清之后，受當時樸學影響，很多醫(yī)者致力于古醫(yī)書考據(jù)，古醫(yī)書中泄瀉之病名廣為應用，但作為主流之“泄瀉”的定義、分類及其與痢疾的區(qū)別都已明確，而且與現(xiàn)代中醫(yī)學的泄瀉與痢疾也基本一致，泄瀉之因機證治體系也已基本完備。