姜云寧，王 琦，滕 俊，劉亞倩，王羽嘉，趙艷芬，張永生*

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學附屬東方醫(yī)院，北京 100078）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD,簡稱慢阻肺）是一種呼吸系統(tǒng)常見病，目前在全球死亡原因中位列第四[1]，是公眾共同面對的嚴峻挑戰(zhàn)。中醫(yī)學方面，根據(jù)COPD 的主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于“肺脹”“喘證”等疾病范疇，本病多由肺病遷延不愈發(fā)展而來，累及多臟腑，以肺、脾、腎為主，基本病機為臟腑虛損、痰瘀內阻而致氣機逆亂。三焦通行氣、水、血，與肺脾腎關系密切，可視為此三臟氣機之關隘，故本文從調暢三焦氣機來論述COPD 的治療。

1 三焦概述

三焦為何，古往今來爭議頗多。三焦一名首見于內經(jīng)，《靈樞·本輸》中言：“三焦者，中瀆之腑……是孤之腑也”[2]。三焦有形、無形之爭由來頗久，或有認為，三焦即“油膜”“網(wǎng)油”“膜腠”的有形之說[3-5]，或有按部位劃分三焦、按六腑劃分三焦的無形之說[6-7]，眾醫(yī)家因對三焦形質的理解不同，因而對于疾病產生是否與三焦有關，以及三焦病變相關疾病的治療方面，各有不同見地，有按部位三焦分而論治[8]，也有將三焦視為一腑，通調而治[9]等。

筆者從三焦有形之論的方向入手，結合三焦“膜系管道”理論[10]，認為人體臟腑按照所處位置及生理功能的不同來劃分，可分為上、中、下三部分，包繞其周圍的三焦就可以相應稱為上、中、下焦。三焦通行諸氣，是維持人體正常氣機氣化的重要部分，為決瀆之官，能運送水液，又可運行水谷，助益營血化生，全身氣、水、血皆與三焦有關。因三焦位置處于臟腑表里之間，溝通上下內外，故臟腑氣機與三焦互相影響，相輔相成。

2 COPD 與三焦

2.1 COPD 與三焦氣機

氣是生命的本原，一身之氣大致由元氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣構成，諸氣各司其職，又相互溝通調和，其有賴于三焦的調節(jié)作用，正如《難經(jīng)》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”[11]。元氣化生自腎所藏先天之精，起到鼓舞臟腑經(jīng)絡生理活動的作用，三焦作為其別使，運送元氣至各個臟腑，促進其余諸氣的生成。水谷精微之氣則是由脾胃運化而來，通過三焦輸送，合于肺吸入的自然界清氣則生成宗氣，精華部分和慓悍滑利部分又分別化生為營氣和衛(wèi)氣，繼而經(jīng)由三焦布散周身。

在氣的運行方面，肺高居上焦，吐故納新，宣發(fā)肅降，實現(xiàn)氣向全身上下內外的布散作用；中焦脾胃能升清降濁，為全身臟腑氣機升降之樞紐；肝腎位于下焦，肝以其疏泄功能協(xié)調全身氣機，腎處下焦而納氣，攝納肺所出之氣，促進氣機的向下運行，使氣有根。由此可知，諸多臟腑參與氣的運行，而三焦遍布臟腑之間，通行諸氣，為氣的升降出入提供場所，諸氣通過三焦敷布于臟腑經(jīng)絡、四肢百骸，即“三焦者……總領五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡、內外、左右、上下之氣也”[9]。三焦氣機調暢，升降出入各循其道，諸氣方能發(fā)揮其正常功用，使五臟調和而不病。

本研究團隊在多年研究的基礎上認為，COPD首要病機即為涉及以肺為主的多臟腑的氣機逆亂。起因多是肺病遷延，日久不愈，使肺氣耗傷，肺氣虧虛則衛(wèi)外不固，易被邪侵，外邪擾亂肺內氣機正常運行，宣肅失常，氣機逆亂于肺間，則肺氣脹滿于胸，喘息咳嗽。三焦為氣機之通路，肺氣不暢阻礙了三焦氣的正常運行，其他臟腑與三焦相連，繼發(fā)氣機不暢，下焦出現(xiàn)腎不納氣，如氣無根，氣短難以接續(xù)，中焦內脾胃轉樞功能減弱，濁氣積聚不行而胸悶、脘腹脹滿。臟腑氣機逆亂，加之三焦輸送不及，必然阻礙氣化，先為本臟虧虛，逐漸累及一身之氣。肺脾虛衰，氣化不行，使宗氣化生乏源，失其貫心脈、行呼吸之能，呼吸不暢，喘憋氣短，又有衛(wèi)氣虧損，體虛易感外邪，導致咳喘反復發(fā)作；腎氣不足，腎中氣化受阻，先天之精難以化生元氣，諸臟腑失于鼓舞，進一步加重宗氣虛損，故治療當以通調氣機為先。

2.2 COPD 與三焦決瀆

水液的生成與輸布以肺、脾、腎三臟為主導，肺作為水之上源，通過肺氣的宣發(fā)和肅降實現(xiàn)了肺主司行水的功能，輸布津液，流注全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用；下焦腎臟利用腎陽的溫煦作用，實現(xiàn)水液的蒸騰氣化，水液中輕清者上歸肺脾，濁重者下入膀胱，成為尿液排出體外；脾居中焦，運化水液既向上輸送至肺，助其布散全身，又向下運送至腎，助水液向外排泄。另有小腸泌別清濁，大腸傳導津液等，諸多臟腑都參與了水液的輸布，三焦在其中發(fā)揮重要作用。經(jīng)云“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦連接諸臟腑，在肺、脾、腎三臟互相輸送水液的過程中，為水液運行提供道路，又因為三焦有通行諸氣之功，與決瀆之能相輔相成，氣的運行可以起到疏通水道，促進水液運行的作用，而水道通利也同樣有助于氣機暢達。

基于臟腑氣機逆亂的病機，肺宣肅失常，通調水道的功能受損，脾運化水液或腎陽蒸騰氣化的作用停滯，皆可使水液運行不暢，不能正常布散周身，故化為痰飲，成為COPD 的主要病理產物之一。三焦包繞于諸臟之外，協(xié)調周身水液運行，無論哪一臟腑水液失調，都會引起三焦水道不暢、決瀆失司，進而累及其他臟腑，形成濕邪，聚集于臟腑成為痰飲，出現(xiàn)痰濁阻肺、痰濕困脾等證候，所以多見COPD患者伴有咳嗽、咳痰，或納差食少、便溏，甚至蒙蔽心神，出現(xiàn)神昏等，故治療當去菀陳莝，消痰化飲以恢復水液、氣機正常運行。

2.3 COPD 與三焦血運

飲食物進入脾胃，經(jīng)運化而產生水谷精微物質，三焦為元氣別使，通行元氣入脾胃，使元氣與水谷精微相合，化生營血，通過三焦將營血向外輸布；脈為血府，由心所主，故心為血液運行提供場所以及推動力，肺朝百脈，助心行血，同樣起到推動血液運行的作用，脾的統(tǒng)血以及肝的藏血，也有調節(jié)血運的功能；三焦雖不是血液循環(huán)的主要場所，但新血的化生以及臟腑與脈絡之間的聯(lián)系仍需依靠三焦的橋梁作用。

瘀血是COPD 另一病理產物，肺氣不利，影響三焦氣機的升降出入，血液運行失去氣的推動，或因氣機逆亂而運行無序，極易產生瘀血，在內阻滯肺氣宣肅，又能與痰濁相搏結，留于肺絡，固定不移，敗壞形體而成“微型癥瘕”[12]，由無形的氣機阻滯演變?yōu)橛行螌嵭氨宰栌诜?，成為COPD 久治不愈的原因之一。痰瘀互結在外阻滯三焦氣機，可累及肺以外其他臟腑，影響脾胃化生新血，營血日漸耗損，造成臟腑虛衰，或痰瘀痹阻心脈造成危急重癥[13]。故治療當參朱丹溪之論，調氣活血，使“氣血沖和，萬病不生”[14]。

3 調暢三焦氣機治療COPD

“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！盵2]，天地萬物循此而不廢，人亦應之，人體依賴氣機升降出入來溝通臟腑肢節(jié)，維持人體內在平衡與穩(wěn)定，氣的穩(wěn)定運行對人體的生命活動尤為重要，故曰“氣和而生”[2]。“五臟元真通暢，人即安和”[15]，此前已有醫(yī)家提出，“三焦通，則內外左右上下皆通”，通過疏利三焦治療三焦郁滯狀態(tài)，治療累及多臟腑的內科疑難雜癥[10]。COPD 病位涉及以肺脾腎為主的多個臟腑，病機則是氣、水、血多方面同病，三焦包繞諸多臟腑，生理功能也同樣涉及氣、水、血，所以可從調暢三焦著手治療COPD。依照“三焦膜系管道”這一模型著眼于治療，可從三個方面討論，即管道的入口、通路和出口，三焦與臟腑相連處即為管道入口，三焦主體遍布周身溝通上下內外為通路，肌表、胃腸與外界溝通頻繁，三焦與其相連處可視為出口，治療COPD 可仔細審察此三處，發(fā)現(xiàn)氣機逆亂原因之所在，隨證治之。

3.1 入口——補益臟腑，調暢三焦

臟腑之氣不足，無法充盈三焦，推動三焦內氣機運行，則氣機停滯甚或逆亂，又使三焦氣化不行，水液失司而生痰飲。由此可見，通過補益臟腑來推動三焦氣機，恢復三焦氣化，是調暢三焦的重要部分。COPD 的臟腑虛損大多為肺、脾、腎虛，此三臟分別處于上中下三焦，故補肺脾腎可以相應的調暢三焦的不同位置，從而最大范圍的調理三焦氣機。

恢復上焦氣化重在補益肺氣，助肺通調水道，多選用生黃芪，入肺脾兩經(jīng)，補氣兼有升提氣機之效，張錫純升陷湯中即重用黃芪升提下陷之胸中大氣[16]，同時鼓動氣機回歸上焦，調暢上焦之氣。補脾代表方劑有四君子湯、補中益氣湯等，黨參、太子參益肺健脾，白術、白扁豆、茯苓、甘草等健運脾胃，恢復脾胃運化功能，助益中焦氣化，同時推動氣機正常運行，恢復中焦樞紐之能。腎臟化生元氣，故補腎填精、扶助腎氣，既助益元陽，恢復下焦蒸騰氣化之能，又攝納下行氣機，如金匱腎氣丸、六味地黃丸等，地黃、山萸肉肝腎同補，滋養(yǎng)陰精，芡實補脾固腎，助脾腎之氣，黃精肺脾腎兼顧，氣陰雙補；若日久氣損及陽，又可選用“能引補氣藥行十二經(jīng)，以追復散失之元陽”[17]的附子補火助陽。補益諸臟腑，使臟腑氣盛，一則有助三焦氣化，再則使三焦氣機循環(huán)之源充盈，推動三焦氣機。

3.2 通路——復其決瀆，暢達氣機

COPD 本虛標實，痰瘀為其中實邪，妨礙臟腑正常生理功能，同時也阻礙三焦氣機，精微物質的輸送隨即受阻，如溪流減緩而沉積泥沙，加重痰瘀積聚，故維持三焦通路之中氣機暢達，也是從調暢三焦治療慢阻肺的重要部分。三焦為決瀆之官，欲調暢三焦氣機，滲利水濕、消除痰飲，恢復水液正常運行應視為治療關鍵[18]，根據(jù)COPD 累及肺脾腎的病位特點，治療有上中下焦的不同側重。

上焦如霧，調暢上焦宜助水液布散，麻黃、杏仁等開宣肺氣，溫化上焦水液，使氣機向上向外運行，紫蘇子、桑白皮化痰，葶藶子、冬瓜仁瀉肺利水，疏利上焦通路，又主肅降，使氣機向下接續(xù)中、下二焦；中焦如漚，應化濕祛痰，恢復脾胃運化，以疏利中焦通路，如薏苡仁、茯苓利水滲濕，藿香、佩蘭醒脾化濕，陳皮、半夏燥濕化痰等；下焦如瀆，中、上二焦之氣行至于此，如溝渠分流，清者憑借元陽鼓動而上行，濁者走二便排出，故疏利下焦通路，一則用溫通之品助陽化氣，如桂枝，再則以澤瀉、豬苓、茯苓皮、冬瓜皮等淡滲通導，引水濕下行排出體外，同時，水道通利，陽氣則通，亦有助下焦氣化[19]。此外，多配伍調氣藥味，如柴胡、厚樸、枳殼等，取氣行則水行之意，與朱丹溪之“善治痰者，不治痰而治氣”[14]相合；而三焦通路內若有痰瘀膠結日久，頑固難解，在祛濕化痰的同時，可選用海浮石、白芥子等藥，使頑痰軟散而解；瘀血內結，則可選用水蛭、地龍、桃仁、皂角刺等逐瘀力強者，以消癥瘕。

3.3 出口——驅散外邪，暢通三焦

COPD 的反復急性加重是導致疾病進展、遷延難愈的重要原因，急性加重多因外邪引發(fā)，三焦溝通內外，預防COPD 急性加重，須驅散三焦內邪氣，阻止外來之邪擾亂三焦氣機，進而保護三焦所包繞的臟腑不受邪侵。

外邪侵襲，若非疫癘之邪橫行，多歸咎于六淫邪氣，不外風寒暑濕燥火，大多先犯皮毛，皮毛者肺之合也，故治療多以宣肺解表為首要治法，藥味以辛為主，又據(jù)邪氣寒熱不同，用藥有溫涼之偏性。風寒外束則有麻黃、桂枝、荊芥穗、防風之辛溫，發(fā)表散寒祛風；風溫襲表則有金銀花、連翹、薄荷、牛蒡之辛涼，輕宣散邪，或有桑葉、菊花以花葉之輕清，透散風熱。若邪結胃腸，阻滯中焦氣機，需以下法去其實邪，調暢氣機，選方星蔞承氣湯、宣白承氣湯等，六腑以通為用，故用藥宜選通腑瀉下之品，如大黃、芒硝瀉燥實積滯，兼行瘀血，又以瓜蔞、杏仁等滌痰邪、潤胃腸，合用可驅逐中焦實邪，暢通三焦氣機，近年來有研究表明，肺腸合治、通腑泄?jié)嶂ㄔ谥委烠OPD 急性加重方面具有良好的療效[20]。

4 小結

COPD 病為中醫(yī)肺系疾病中較為難治之病，病機繁復，虛實夾雜，累及多個臟腑，常常氣、水、血同病，在選方用藥時多有猶豫，或恐藥多且雜而力不專，或慮治其一面而此消彼長，遷延不愈。三焦遍布全身上下內外，溝通臟腑，通行諸氣，從三焦入手治肺，恢復決瀆，助益氣化，從而實現(xiàn)三焦氣機調暢，肺氣暢通，疾病向愈，故調暢三焦氣機不失為治療本病的佳選。