姚克勝

( 遼陽(yáng)市中心醫(yī)院新城醫(yī)院骨科 ， 遼寧 遼陽(yáng) 111000 )

跟骨骨折是骨科中常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的誘因以高能量損傷為主，因跟骨關(guān)節(jié)面出現(xiàn)嚴(yán)重塌陷，抑制距下關(guān)節(jié)失穩(wěn)。跟骨骨折臨床表現(xiàn)以足跟位置嚴(yán)重疼痛、腫脹與淤血，足跟無(wú)法著地行走及跟骨壓痛等為主，若未能及時(shí)接受對(duì)癥治療，則可能會(huì)誘發(fā)扁平足、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及足跟外翻等并發(fā)癥。針對(duì)本病癥臨床多采用手法或切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定或外固定，功能鍛煉等為主[1]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定盡管復(fù)位效果較好，但因跟骨局部軟組織的特殊性，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)皮膚壞死、軟組織損傷等并發(fā)癥，推廣受限。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面體現(xiàn)出較好效果。我科室2016年11月-2018年8月期間收治的30例跟骨骨折患者采用經(jīng)皮復(fù)位，取得的效果較為理想，現(xiàn)對(duì)手術(shù)方法、療效等報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2016年11月-2018年8月期間，采集30例單側(cè)跟骨骨折患者資料進(jìn)行分析，包括男性23例，女性7例；年齡24-68歲不等，平均年齡為(40.7±2.9)歲；致傷原因均是高處墜落傷。損傷到手術(shù)時(shí)間為1小時(shí)-9天不等，平均為(4.2±0.6)天。術(shù)前所有患者均拍攝雙側(cè)足正側(cè)位、跟骨軸位、64層螺旋CT掃查及三維重建，術(shù)前所有患足及正常足均在X線上測(cè)量寬度、Bohler角、Gissane角等形態(tài)學(xué)指標(biāo)，于CT上了解距下關(guān)節(jié)面損傷狀況。Sanders分型：I型者19例，Ⅱ型者11例。所有病例均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，無(wú)手術(shù)禁忌證。

2 方法：行椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉，協(xié)助患者取健側(cè)臥位，跟骨外側(cè)朝上，為術(shù)中操作及X線透視創(chuàng)造便利條件。(1)閉合復(fù)位: 先將跟骨牽引針打入其中，針對(duì)伴有舌形骨塊者，應(yīng)一并將4枚牽引針打進(jìn)該骨塊，在外踝下方跟骨底邊界作3.0cm切口，經(jīng)由外側(cè)面骨折塊下端把血管鉗插進(jìn)跟骨，X線投透視條件下把將血管鉗頂部安置于塌陷的關(guān)節(jié)骨塊下端，對(duì)跟骨行牽引處理，其目的是糾正跟骨成角畸形，促進(jìn)跟骨長(zhǎng)度、高度指標(biāo)的恢復(fù)，在牽引過(guò)程中，手術(shù)操作者還要使用血管鉗向上方推移塌陷的關(guān)節(jié)面，把其推向距骨關(guān)節(jié)面，利用2.0mm克氏針予以臨時(shí)固定，攝X線，依照Bohler、Gissane對(duì)應(yīng)的角度檢測(cè)、判斷復(fù)位狀況，經(jīng)皮對(duì)跟骨內(nèi)外側(cè)行擠壓處理，其目的以恢復(fù)跟骨寬度為主，可以數(shù)次操作直到復(fù)位滿意。(2)經(jīng)皮固定下方: 從跟骨結(jié)節(jié)水平、跟腱外側(cè)緣處經(jīng)距下關(guān)節(jié)面朝向跟骨前方打進(jìn)枚導(dǎo)針。再取1枚導(dǎo)針，在跟腱止點(diǎn)下端0.5cm位置經(jīng)皮朝向跟骨前部打進(jìn)，X線透視判斷導(dǎo)針?biāo)幏轿环铣跤?jì)劃后，經(jīng)皮擰進(jìn)內(nèi)徑為6.5mm全螺紋空心螺釘，其作用以支撐固定跟骨軸向?yàn)橹鳌?-3枚導(dǎo)針打進(jìn)外踝下方跟骨外側(cè)面骨塊位置，擰進(jìn)4.0mm半螺紋空心螺釘，并加以固定以維持跟骨寬度。術(shù)中針對(duì)骨塊結(jié)構(gòu)不完整者，建議加用墊片。(3)術(shù)后處理：術(shù)后通常無(wú)需進(jìn)行外固定。術(shù)后2天開(kāi)始進(jìn)行足趾和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，6-8周以后足局部負(fù)重行走，10-12周骨折愈合以后方可完全負(fù)重行走。

3 觀察指標(biāo)：記錄圍術(shù)期關(guān)鍵指標(biāo)。術(shù)后12小時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)估患者疼痛情況，依照測(cè)評(píng)結(jié)果酌情予以鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物。術(shù)后24小時(shí)攝X線與CT，測(cè)量跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度、Bohler角、Gissane角，并和術(shù)前作比較，用于評(píng)估跟骨形態(tài)恢復(fù)情況。出院后進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪觀察，利用美國(guó)骨科足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS)[2]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，百分制，86-100分記作為優(yōu)，71-85分記作良，51-70分記作尚可，≤50分記作差。

5 結(jié)果

5.1 圍術(shù)期情況：本組患者手術(shù)時(shí)間為56-91分鐘，平均為(45.8±7.1)分鐘，出血量為74-118ml，平均為(99.4±3.2)ml，術(shù)后住院時(shí)間為11-18天，均值為(15.1±2.0)天。術(shù)后未出現(xiàn)皮膚壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例患者因?yàn)楦擒浗M織損傷嚴(yán)重，皮膚出現(xiàn)廣泛性水腫，內(nèi)側(cè)水腫吸收后能觀察到局部皮膚壞死，予以清除后愈合。術(shù)后麻醉作用完全消失后，30例患者均出現(xiàn)不同的疼痛感，2例患者自感疼痛較嚴(yán)重，夜間數(shù)次予以鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物后依然無(wú)法入睡；5例患者主訴有疼痛，但無(wú)需藥物干預(yù)均能耐受，其他23例患者酌情予以鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物后夜間均能正常入眠。術(shù)后12小時(shí)時(shí)VAS評(píng)分為(5.2±1.1)分，為中度疼痛。

5.2 手術(shù)前后跟骨形態(tài)學(xué)指標(biāo)檢測(cè)情況：術(shù)前，患者跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度、Bohler角、Gissane角依次為(40.7±4.2)mm、(52.4±4.8)mm、(71.7±6.8)mm、10.6°±4.6°、101.2°±9.5°、術(shù)后檢測(cè)值依次為(44.6±3.8)mm、(41.7±2.8)mm、(82.0±3.4)mm、29.4°±3.3°、118.4°±6.6°。經(jīng)專(zhuān)業(yè)軟件包分析，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.3 隨訪情況：平均隨訪時(shí)間為(8.3±2.0)個(gè)月。末次隨訪時(shí)，符合優(yōu)、良、尚可、差評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的分別有16例、12例、1例、1例，優(yōu)良率為93.3%(28/30)。

討 論

跟骨是人體最大的跗骨，跟骨骨折占全身骨折的2.0%，占跗骨骨折的60.0%。跟骨及其周邊結(jié)構(gòu)復(fù)雜，創(chuàng)傷機(jī)制和骨折類(lèi)型呈現(xiàn)出多樣化特征，局部軟組織覆蓋條件相對(duì)較差，若治療不規(guī)范則很可能引起足跟部持續(xù)性疼痛、畸形、行走困難等后遺癥。現(xiàn)已證明[3]，影響跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床療效的因素以跟骨寬度與高度改變，跟骨內(nèi)、外翻畸形，Bohler與Gissane改變等為主。故而，臨床治療跟骨骨折的宗旨是恢復(fù)Bohler與Gissane角及跟骨高度、長(zhǎng)度及寬度，及時(shí)糾正跟骨內(nèi)、外翻畸形，再建距下關(guān)節(jié)面等，以獲得最大的穩(wěn)定性，促進(jìn)術(shù)后早期功能鍛煉過(guò)程。

Tantavisut等在研究中指出[4]，針對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷患者，采用經(jīng)皮復(fù)位方法復(fù)位治療，并聯(lián)合空心螺釘固定，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%，術(shù)后隨訪1年跟骨形態(tài)與足踝功能良好。經(jīng)皮復(fù)位固定技術(shù)具有創(chuàng)傷輕微、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，但閉合復(fù)位目標(biāo)達(dá)成較為困難，故而本組患者接受經(jīng)皮推頂復(fù)位法，其有益于保證嚴(yán)重塌陷變形跟骨的復(fù)位效果，并針對(duì)復(fù)位的跟骨，經(jīng)皮予以全螺紋螺釘軸向支撐固定，能進(jìn)一步減少術(shù)后軟組織損傷、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與國(guó)內(nèi)部分報(bào)道結(jié)果相一致[5]。

綜上，采用經(jīng)皮復(fù)位固定術(shù)治療跟骨骨折，過(guò)程相對(duì)安全可靠，近期與遠(yuǎn)期療效較為理想，有益于優(yōu)化患者生存質(zhì)量，值得推廣。