彭譯澄，劉建夏（通訊作者）

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科 江蘇 蘇州 215006）

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見(jiàn)的甲狀腺癌病理類型，占全部甲狀腺癌的85%～90%[1]。PTC 總體預(yù)后較好，患者生存期長(zhǎng)，但易早期轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，影響患者復(fù)發(fā)與預(yù)后。本文分別討論P(yáng)TC 臨床分期為臨床未提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）及臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性（cN+）患者的手術(shù)治療方式選擇與進(jìn)展，以期為臨床上治療PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供參考依據(jù)。

1.cN0 PTC 的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃

目前對(duì)術(shù)前有臨床證據(jù)提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CLNM）的PTC，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（CLND）已是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的手術(shù)方式[2]。但對(duì)于cN0 患者是否需行預(yù)防性CLND（pCLND）尚未達(dá)成完全共識(shí)。

1.1 pCLND 的探討與相關(guān)研究

Huang 等[3]認(rèn)為未行pCLND 的cN0 患者預(yù)后良好，患者術(shù)后10 年的疾病相關(guān)生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為99.7%和90.2%，中央?yún)^(qū)10 年淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為2.7%。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)181 例cN0 的PTC 患者術(shù)后隨訪5 年[4]，結(jié)果表明pCLND 組與未行pCLND 組預(yù)后相似，但術(shù)后永久性甲狀旁腺功能降低的發(fā)生率明顯增長(zhǎng)。但也有學(xué)者認(rèn)為，pCLND 可以在不增加術(shù)后永久性并發(fā)癥的前提下，指導(dǎo)PTC的術(shù)后分期和后續(xù)治療方案[5]。Liu等[6]的meta 分析指出，單獨(dú)接受甲狀腺全切術(shù)（TT）患者的局部復(fù)發(fā)率顯著低于TT 并pCLND 組。我國(guó)和日本的指南均建議行常規(guī)pCLND，但我國(guó)的指南要相對(duì)保守，強(qiáng)調(diào)要在能夠保留喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的前提下行病灶同側(cè)pCLND，宗旨是盡量減少患者術(shù)后并發(fā)癥，重視提升患者的生存質(zhì)量[7]。

1.2 pCLND 的手術(shù)方式

目前開(kāi)放CLND 仍是主流手術(shù)方式。隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展，腔鏡下行CLND 也在臨床上逐漸被認(rèn)可，術(shù)式從胸乳入路發(fā)展到口腔前庭入路。與開(kāi)放手術(shù)相比，2 種腔鏡手術(shù)對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃效果是相似的，經(jīng)口腔前庭入路甚至更具有優(yōu)勢(shì)。腔鏡手術(shù)術(shù)后聲音嘶啞、低鈣血癥等并發(fā)癥與開(kāi)放手術(shù)相似，但具有更好的美容效果和患者滿意度[8-9]。關(guān)于使用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的報(bào)道也越來(lái)越多，賀青卿等[10]的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為使用機(jī)器人經(jīng)腋乳入路手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)2 種方式清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.cN0 PTC 的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃

目前較為公認(rèn)的是對(duì)cN+患者行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（LLND）。但是，對(duì)于cN0 的患者，他們的側(cè)頸淋巴結(jié)是否需行進(jìn)一步的診斷和處理，在學(xué)術(shù)界中一直存在著不同的看法。

2.1 pLLND 的探討

PTC 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可超過(guò)50%，特別是存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LLNM）高危因素的患者，故關(guān)于預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（pLLND）的想法多有不同。

2.2 SLND 的探討

因?yàn)閏N0 PTC 患者隱匿性轉(zhuǎn)移率高，且跳躍性轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，故選擇性頸淋巴清掃術(shù)（SLND）成為近年探索和爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。Zhan 等[11]的meta 分析顯示，隱匿性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OLLNM）最常見(jiàn)于Ⅲ區(qū)（31.7%），其次為Ⅳ區(qū)（21.3%），Ⅱ區(qū)（13.7%）和Ⅴ區(qū)（0.2%），與年齡＜45 歲、男性、ETE、甲狀腺上極PTC、腫瘤大于10 mm、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且個(gè)數(shù)≥3枚、血管侵犯相關(guān)。李正江[12]對(duì)63 例高危的cN0 PTC 患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果認(rèn)為對(duì)ETE 和Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的cN0 PTC 患者，預(yù)防性行Ⅲ、Ⅳ區(qū)SLND 是有必要的。以上研究表明，對(duì)于cN0 PTC 患者，若存在ETE、腫瘤直徑＞3 cm、腫瘤位于上極、伴CLNM 等高危因素，行SLND 可以在盡量不擴(kuò)大切口、控制術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)及時(shí)清除OLLNM，具有一定的臨床價(jià)值，但需要進(jìn)一步研究其復(fù)發(fā)率和生存率方面是否獲益。

3.cN+PTC 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的清掃

我國(guó)2018 年的《甲狀腺癌診療規(guī)范》建議頸側(cè)區(qū)清掃的范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb 區(qū)，最小范圍是Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。對(duì)Ⅱb 區(qū)和Ⅴa 區(qū)的清掃，因術(shù)后并發(fā)癥較高而獲益不明顯，產(chǎn)生了不同的看法[1]。

3.1 Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃的探討

研究報(bào)道在LLNM 的患者中，Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率高，認(rèn)為L(zhǎng)LND 應(yīng)在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)的基礎(chǔ)上包括Ⅱ區(qū)[13]。有學(xué)者認(rèn)為[14]，cN+PTC 患者的隱匿性Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，且大多伴有Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并得出Ⅲ、Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)＞4 枚是Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且若Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)陰性的患者Ⅱ區(qū)可以免于清掃。Prstacic 等[15]建議在術(shù)前或術(shù)中完善對(duì)Ⅱa 區(qū)淋巴結(jié)的穿刺或冰凍活檢，若Ⅱa 區(qū)淋巴結(jié)陰性時(shí)，Ⅱb 區(qū)淋巴結(jié)可以免于清掃。

3.2 Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃的探討

目前有研究報(bào)道，相對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)而言，Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率明顯較低，因此，為了兼顧術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存率和術(shù)后并發(fā)癥，是否需行Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃的討論較多，需結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素和其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來(lái)考慮[16]。Wang 等[17]研究報(bào)道Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)總體轉(zhuǎn)移率29.82%，隱匿性轉(zhuǎn)移率為7.02%，且多伴隨Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移或ETE，Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)陰性的患者可不行Ⅴ區(qū)清掃。劉杰等[18]認(rèn)為cN+PTC 的患者若未發(fā)現(xiàn)腫大Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)的臨床證據(jù)，則Ⅴ區(qū)的清掃需結(jié)合患者具體情況，低?；颊吆廷颉魠^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少者可酌情免除清掃。

3.3 LLND 的手術(shù)方式

相較于腔鏡和機(jī)器人手術(shù)在CLND 中的運(yùn)用漸漸普遍，LLND 因手術(shù)部位的空間狹窄、周圍血管神經(jīng)豐富、腔鏡易造成清掃盲區(qū)等原因，開(kāi)放手術(shù)仍是首選的治療方案。腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（VALND）是將改良的Miccoli 手術(shù)應(yīng)用于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的一種術(shù)式[19]。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)因Endowrist 系統(tǒng)靈活性提高可避免鎖骨遮擋的問(wèn)題，但仍受手術(shù)入路的限制，且因設(shè)備價(jià)格昂貴、學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)等問(wèn)題，目前臨床應(yīng)用尚不廣泛。

4.小結(jié)

PTC 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，尤其隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。為了避免二次手術(shù)，初治甲狀腺的頸淋巴結(jié)手術(shù)治療十分重要。對(duì)具有高危因素的cN0PTC 患者，pCLND和SLND 可以改善術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存率。對(duì)于cN+PTC 患者，Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)的清掃仍需討論，建議結(jié)合患者的腫瘤臨床特征及術(shù)中淋巴結(jié)冰凍活檢結(jié)果決定個(gè)體化的手術(shù)方案。但無(wú)論何種清掃方式，都建議嚴(yán)格遵循淋巴結(jié)分區(qū)的規(guī)范，將區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)和組織完整切除，反對(duì)行選擇性的“櫻桃采摘”式的淋巴結(jié)摘除術(shù)。隨著研究的深入，不同時(shí)期的指南會(huì)不斷做出相應(yīng)的調(diào)整，臨床醫(yī)生在治療時(shí)要緊跟指南，結(jié)合PTC 頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律與患者的臨床特征，綜合多方面考量以制定合理的個(gè)體化手術(shù)方案。