梁紹，譚光琦

（宜春市新建醫(yī)院普外科，江西 宜春 336000）

輸尿管上段結(jié)石是較為常見的一種泌尿外科疾病，臨床主要表現(xiàn)為血尿、排尿困難及排尿疼痛等，青壯年為高發(fā)人群，嚴(yán)重影響患者日常生活與工作[1]。既往臨床常采用手術(shù)治療，以鈥激光碎石術(shù)最為常見，具有確切臨床效果，但相關(guān)研究顯示，鈥激光碎石術(shù)結(jié)石清除率較低且會(huì)影響患者尿流動(dòng)力學(xué)，不利于患者預(yù)后[2]。因此，亟需尋找更科學(xué)有效的治療方式?；诖?，本研究旨在探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者清除效果及尿流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月本院收治的100 例輸尿管上段結(jié)石患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各50例。對(duì)照組男34例，女16例；年齡28～61歲，平均年齡（45.21±4.17）歲；單側(cè)輸尿管結(jié)石45 例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石5例；結(jié)石直徑1.35～4.28 cm，平均直徑（2.84±0.97）cm。觀察組男35 例，女15 例；年齡29～63 歲，平均年齡（44.95±4.12）歲；單側(cè)輸尿管結(jié)石43 例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石7 例；結(jié)石直徑1.33～4.15 cm，平均直徑（2.81±0.93）cm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)泌尿系統(tǒng)X 片以及靜脈尿路造影（IVU）檢查確診為輸尿管上段結(jié)石；②結(jié)石位置位于第4腰椎以上；③患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②輸尿管狹窄患者；③合并心、肝、肺等器官功能障礙；④治療積極性不高。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)措施 兩組入院后均予以輸尿管上段結(jié)石常規(guī)治療，包括低鹽飲食、大量飲水及抗感染等，術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)、血常規(guī)及凝血功能等檢查。

1.3.2 輸尿管鈥激光碎石術(shù) 對(duì)照組予以輸尿管鈥激光碎石手術(shù)，指導(dǎo)患者取健側(cè)截石位并行全麻、消毒鋪巾處理，后經(jīng)尿道置入輸尿管鏡至結(jié)石位置，仔細(xì)觀察結(jié)石形態(tài)后采用鈥激光行碎石操作，后用采石鉗取出碎石或采用0.9%氯化鈉溶液沖出碎石，術(shù)中設(shè)定鈥激光碎石機(jī)功率為0.8～1.2 J，依據(jù)結(jié)石大小調(diào)節(jié)頻率以及灌注泵流量，術(shù)后留置雙J 管，14 d內(nèi)未見異常后將其移除。

1.3.3 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 觀察組予以微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，指導(dǎo)患者取健側(cè)截石位并行硬脊膜外腔阻滯麻醉以及常規(guī)消毒鋪巾處理，后經(jīng)患者患側(cè)處逆行置入輸尿管導(dǎo)管作導(dǎo)尿用，協(xié)助患者改為俯臥位并采用軟墊將患者腹部腎區(qū)墊高，使之與背部齊平，通過輸尿管導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉溶液形成人工腎盂積水，B超引導(dǎo)下探查結(jié)石位置、數(shù)量、大小以及患側(cè)腎臟積水情況，并于11 肋間腋后線與肩胛線交界處作1.5 cm 切口，采用腎穿刺針行穿刺操作，后置入斑馬導(dǎo)絲并采用擴(kuò)張器將穿刺通道擴(kuò)張至16F，建立經(jīng)皮腎道，經(jīng)通道置入經(jīng)皮腎鏡，于灌注泵沖洗引導(dǎo)下探查結(jié)石，采用鈥激光碎石并將其取出，仔細(xì)觀察輸尿管內(nèi)有無結(jié)石殘留以及出血現(xiàn)象，術(shù)后置雙J 管以及腎造瘺管1 根并行縫合處理。兩組術(shù)后均予以抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間；②術(shù)后30 d醫(yī)囑患者復(fù)查腹部X線平片（KUB），體內(nèi)殘余結(jié)石＜4 mm 定義為臨床無意義結(jié)石，≥4 mm 視為結(jié)石殘留；③術(shù)后7 d采用智能尿流量分析儀（成都維信電子科大新技術(shù)有限公司，型號(hào)：Ndly 11B）檢查患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括最大尿流率及最大尿道壓力（MUP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，已P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between two groups(±s)

住院時(shí)間（d）6.52±1.27 3.48±0.72 14.724 0.000組別對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）97.12±10.25 101.05±11.43 1.810 0.073術(shù)中出血量（mL）28.43±5.51 15.67±5.24 11.866 0.000

2.2 兩組結(jié)石清除效果比較 對(duì)照組結(jié)石取凈38 例，結(jié)石清除率76.00%，觀察組結(jié)石取凈47例，結(jié)石清除率94.00%，觀察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.353，P=0.012）。

2.3 兩組尿流動(dòng)力學(xué)比較 觀察組最大尿流率及MUP 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of urodynamic indexes between the two groups(±s)

表2 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of urodynamic indexes between the two groups(±s)

MUP（cmH2O）67.25±3.98 69.52±4.11 2.806 0.006組別對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值最大尿流率（mL/s）21.13±1.02 22.17±1.03 5.073 0.000

3 討論

輸尿管上段結(jié)石一般是由于患者腎結(jié)石排出過程中因各種因素導(dǎo)致其暫時(shí)受阻于輸尿管狹窄處形成，可導(dǎo)致患者排尿困難、血尿甚至腎積水，腎積水嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致尿毒癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3-4]。既往臨床常采用鈥激光碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，但目前關(guān)于兩種術(shù)式對(duì)比的相關(guān)研究較少。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組；觀察組結(jié)石清除率、最大尿流率及MUP 均高于對(duì)照組。表明輸尿管上段結(jié)石患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療效果顯著。究其原因，輸尿管鈥激光碎石術(shù)具有排石率及安全性較高等特點(diǎn)。然而相關(guān)研究顯示，若輸尿管上段結(jié)石患者其結(jié)石存在嵌頓性或與四周組織粘連嚴(yán)重時(shí)，鈥激光碎石術(shù)治療效果并不理想，結(jié)石清除率較低，不利于患者預(yù)后[5]。而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中于B 超引導(dǎo)下可通過不同角度觀察患者上段結(jié)石尺寸、位置及其與周圍組織有無粘連關(guān)系，術(shù)者可依據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)性化手術(shù)方案；術(shù)中穿刺定位后進(jìn)行取石操作，可最大程度規(guī)避其對(duì)于周圍組織的損傷，同時(shí)還便于腎內(nèi)取石，有利于患者術(shù)后康復(fù)[6-7]；且鈥激光碎石術(shù)是將尺寸較大碎石擊碎后以小便形式排出，其可能造成患者輸尿管損傷從而導(dǎo)致便血，而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)則通過建立工作通道并將其擴(kuò)張后置入微創(chuàng)腎鏡配合鈥激光碎石，對(duì)患者造成損傷較小，故本研究中觀察組患者術(shù)中出血量較少且住院時(shí)間較短[8]，且微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)由于對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較小，故患者術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)較快[9-10]。

綜上所述，輸尿管上段結(jié)石患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療效果顯著，可有效減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，提升結(jié)石清除率，改善尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。