陳建國

（陽谷縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 聊城 252300）

高血壓腦出血（HICH）是高血壓患者一種常見的并發(fā)癥，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，已成為嚴(yán)重威脅國民健康的疾病。據(jù)調(diào)查顯示，高血壓患者中發(fā)生HICH 的風(fēng)險(xiǎn)為5%～30%，病死率為30%～50%[1]。分析其發(fā)生原因，主要是由于患者長期處于高血壓狀態(tài)下，可引起腦血管小動(dòng)脈的病理學(xué)改變，形成微小動(dòng)脈瘤，在相關(guān)因素誘發(fā)下，可出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，最終引起腦出血。研究發(fā)現(xiàn)[2]，HICH患者發(fā)病48 h內(nèi)死亡率約為50%，且幸存患者預(yù)后良好率僅為20%。有證據(jù)表明，氧化應(yīng)激損傷是導(dǎo)致患者神經(jīng)功能受損的重要原因[3]。依達(dá)拉奉是臨床上常用的自由基清除劑，可有效減輕腦水腫及神經(jīng)元損傷，清除毒性羥自由基，保護(hù)血管內(nèi)皮。而奧拉西坦為丁酸衍生環(huán)狀腦保護(hù)劑，可刺激中樞神經(jīng)傳導(dǎo)束，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸及蛋白質(zhì)合成，達(dá)到改善患者認(rèn)知功能的效果[4]。為改善患者預(yù)后，本研究采用奧拉西坦聯(lián)合依達(dá)拉奉治療老年HICH患者，分析其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月于本院治療的74 例老年HICH 患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組37 例。觀察組男20 例，女17 例；年齡60～84 歲，平均（70.37±4.57）歲；出血部位：腦干9 例，腦葉10 例，小腦8 例，丘腦6 例，基底節(jié)區(qū)4 例；平均血腫體積（40.36±4.29）mL；平均發(fā)病至入院時(shí)間（20.41±4.02）h。對照組男21例，女16例；年齡61～85歲，平均（71.12±4.64）歲；出血部位：腦干8例，腦葉12 例，小腦7 例，丘腦5 例，基底節(jié)區(qū)5 例；平均血腫體積

（40.36±4.29）mL，平均發(fā)病至入院時(shí)間（20.41±4.02）h。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為HICH 康復(fù)期；②年齡≥60 歲；③有高血壓史；④發(fā)病48 h 內(nèi)；⑤無精神疾病、認(rèn)知或意識障礙；⑥患者對本研究知情同意，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫疾病、血液系統(tǒng)疾病患者；②有腦梗死史、頭部創(chuàng)傷史患者；③合并腦疝患者；④嚴(yán)重肝、腎功能不全患者；⑤對本研究使用藥物過敏患者等。

1.2 方法 所有患者均采取常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括吸氧、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、降壓等。對照組患者采取依達(dá)拉奉注射液（吉林省輝南長龍生化藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20080592）治療，劑量30 mg，使用100 mL 等滲鹽水混合，靜脈滴注，每天1次。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合奧拉西坦（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20031033）治療，劑量4 g，使用250 mL等滲鹽水混合，靜脈滴注，每天1次。兩組患者均治療14 d。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) ①使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活活動(dòng)能力評分（ADL）評價(jià)兩組患者治療前后的神經(jīng)功能及日?；顒?dòng)能力[5]。②臨床療效。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，肌力測評恢復(fù)到Ⅲ級以上，意識清楚，可自理；好轉(zhuǎn)，肌力測評有所恢復(fù)，在Ⅲ級以下，意識基本清楚或輕微模糊；無效，意識模糊或死亡?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率[6]。③比較兩組患者氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)，包括丙二醛（MDA）、髓過氧化物酶（MPO）、脂質(zhì)過氧化物（LPO）等，均采取酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS評分及ADL評分比較 治療后，觀察組患者NIHSS 評分明顯低于對照組，ADL 評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者NIHSS評分及ADL評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of NIHSS score and ADL score between the two groups(±s,scores)

表1 兩組患者NIHSS評分及ADL評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of NIHSS score and ADL score between the two groups(±s,scores)

注：NIHSS，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；ADL，日常生活活動(dòng)能力評分

組別觀察組（n=37）對照組（n=37）t值P值NIHSS評分治療前31.23±4.67 30.98±5.02 0.222＞0.05治療后61.22±5.35 48.50±4.77 10.795＜0.05治療后14.34±3.33 19.89±3.26 7.244＜0.05 ADL評分治療前32.30±4.37 31.98±5.16 0.288＞0.05

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率為91.89%，高于對照組的72.97%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療后，觀察組患者M(jìn)PO、LPO、MDA水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups(±s)

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups(±s)

注：MPO，髓過氧化物酶；LPO，脂質(zhì)過氧化物；MDA，丙二醛

組別觀察組對照組t值P值MPO（mg/L）治療前87.65±6.68 86.87±5.97 0.530＞0.05治療后70.71±4.34 75.56±3.23 5.453＜0.05 LPO（umol/L）治療前36.46±4.12 35.50±5.05 0.896＞0.05治療后26.16±3.02 31.31±3.99 6.260＜0.05 MDA（nmol/L）治療前6.56±0.65 6.61±0.67 0.326＞0.05治療后3.36±0.34 4.24±0.47 9.228＜0.05

3 討論

HICH 的主要發(fā)病人群為中老年人，由于患者長期血壓控制不佳，在過度勞累、情緒激動(dòng)、寒冷等刺激下，可能誘發(fā)腦實(shí)質(zhì)血管破裂，導(dǎo)致HICH[7]。患者發(fā)病后，由于進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，因此，具有較高的致殘率、死亡率。同時(shí)，由于血腫壓迫周圍腦組織，可引起腦組織水腫、顱內(nèi)壓升高，造成繼發(fā)性腦損害。當(dāng)腦組織受損后，可釋放大量自由基，并損傷神經(jīng)元功能。因此，存活HICH患者極易遺留大腦認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為記憶力、判斷力、智力、理解力等下降，甚至可能出現(xiàn)人格改變[8]。也有研究顯示，HICH 認(rèn)知功能障礙發(fā)生原因復(fù)雜，與葡萄糖利用率下降、腦缺血缺氧、能量代謝障礙、膽堿能受體及神經(jīng)元缺陷、腦白質(zhì)損傷等均密切相關(guān)[9-10]。因此，在治療HICH時(shí)，平穩(wěn)降低血壓、盡快解除血腫對腦組織的壓迫、減輕氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)非常關(guān)鍵。

依達(dá)拉奉是臨床上常用的自由基清除劑，可抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕細(xì)胞膜的氧化損傷，達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)皮的效果[11]。同時(shí)，依達(dá)拉奉具有良好的親脂性，可迅速發(fā)揮藥效，減輕腦組織水腫程度。奧拉西坦屬于吡拉西坦類似物，可通過促進(jìn)磷脂酰乙醇胺、磷脂酰膽堿等合成改善腦組織的能量代謝，并激活網(wǎng)狀神經(jīng)活性，增加腦組織對乙酰膽堿的攝取，重塑腦皮層聯(lián)絡(luò)纖維突觸，從而恢復(fù)損傷的神經(jīng)功能[12-13]。同時(shí)，HICH后，谷氨酸等物質(zhì)大量釋放，可興奮腦神經(jīng)元，加速神經(jīng)元凋亡，導(dǎo)致HICH 病情加重[14]。使用奧拉西坦治療后，可重建神經(jīng)元接頭、突觸，從而提高神經(jīng)元對谷氨酸的耐受性，改善患者的認(rèn)知功能[15]。以往有報(bào)道顯示，HICH常規(guī)治療總有效率為70.59%，而應(yīng)用奧拉西坦治療患者的有效率為87.50%，且患者基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、金屬蛋白酶組織抑制因子1（TIMP-1）等指標(biāo)顯著改善，明顯優(yōu)于常規(guī)治療患者，表明奧拉西坦在改善患者腦組織水腫方面具有積極作用[16]。也有研究顯示[17]，單獨(dú)使用依達(dá)拉奉治療的有效率為77.3%，而聯(lián)合奧拉西坦治療有效率可達(dá)93.2%，表明兩者聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到更加理想的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率為91.89%，高于對照組的72.97%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者NIHSS評分明顯低于對照組，ADL評分明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者M(jìn)PO、LPO、MDA水平均明顯低于對照組（P＜0.05），提示對老年HICH患者聯(lián)合應(yīng)用奧拉西坦+依達(dá)拉奉治療可發(fā)揮協(xié)同作用，提高治療有效率，減輕神經(jīng)功能損傷及氧化應(yīng)激損傷，提高其日?；顒?dòng)能力。推測其聯(lián)用機(jī)制，首先，使用奧拉西坦后，可減少神經(jīng)元凋亡，解除血管痙攣，改善腦部血流。同時(shí)，依達(dá)拉奉可清除氧自由基，緩解腦水腫，減輕患者的神經(jīng)癥狀，并有效抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。兩者聯(lián)合應(yīng)用后，一方面可抑制腦細(xì)胞受損、凋亡，另一方面可保護(hù)腦血管、腦神經(jīng)元，因此，能有效改善患者認(rèn)知功能。MPO、LPO、MDA是氧化應(yīng)激反應(yīng)激活后主要的氧化代謝產(chǎn)物，可反映腦組織過氧化損傷的程度[18]。

綜上所述，奧拉西坦聯(lián)合依達(dá)拉奉治療老年HICH可提高臨床療效，減輕氧化應(yīng)激損傷，改善患者神經(jīng)功能及日?；顒?dòng)能力，值得臨床推廣應(yīng)用。