劉 震，吳巧娟，李森林，沈曉霞，杜佩珊，武彩虹，趙曉東

目前隨著人民生活水平的提高，高脂血癥、高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化人群不斷增多，使ST段抬高型心肌梗死等心血管疾病發(fā)病率逐年升高[1]。急性ST段抬高型心肌梗死典型臨床特點(diǎn)為缺血性胸痛，病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化、阻塞，冠狀動(dòng)脈供血量急劇下降或停止，導(dǎo)致被供血心肌持久嚴(yán)重的急性缺血、壞死[2]。有研究指出，急性ST段抬高型心肌梗死院內(nèi)病死率為6%～14%，若未能及時(shí)救治，可發(fā)生心源性休克危及患者生命[3]。盡可能縮短心肌缺血時(shí)間，盡早恢復(fù)梗死相關(guān)血管血液循環(huán)，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，挽救瀕臨壞死心肌，是降低該病致死率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是早期治療急性ST段抬高型心肌梗死的有效方法，可早期打通病變冠狀動(dòng)脈，快速恢復(fù)心肌灌注，延緩病情發(fā)展，改善患者預(yù)后，降低病死率[4-6]。但介入術(shù)后部分患者受損心肌難以得到有效灌注，造成微循環(huán)灌注不良。重組人尿激酶原具有纖維蛋白選擇特異性，可選擇性與纖維蛋白結(jié)合激活人體纖溶酶原，進(jìn)而溶解血栓，促進(jìn)血液流通[7]。故此本研究旨在觀察PCI術(shù)中應(yīng)用重組人尿激酶原治療急性ST段抬高型心肌梗死的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1資料及分組 選取2019年4月—2020年11月我院收治的急性ST段抬高型心肌梗死78例，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組42例和對(duì)照組36例。2組性別、年齡等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；患者發(fā)病至入院時(shí)間<6 h；患者胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min，且舌下含服硝酸甘油患者癥狀未緩解;首發(fā)初次入院者；單一部位梗死者；對(duì)本研究使用藥物不過(guò)敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前1個(gè)月有明顯出血、內(nèi)臟手術(shù)或外傷史及接受溶栓治療者；發(fā)病前半年內(nèi)有腦血管疾病史者；伴心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；伴免疫系統(tǒng)疾病、急慢性感染、惡性腫瘤者；有上消化道潰瘍出血、凝血功能障礙者；伴認(rèn)知功能缺陷者；伴心源性休克、主動(dòng)脈夾層等心臟及血管嚴(yán)重疾病者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3治療方法 PCI術(shù)前2組均嚼服阿司匹林腸溶片300 mg，頓服替格瑞洛180 mg。PCI術(shù)常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺，鞘管內(nèi)應(yīng)用普通肝素100～120 U/kg，每隔1 h加用肝素1000 U，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間在250～350 s范圍。行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)確定梗死相關(guān)血管并行急診PCI術(shù)[9]。觀察組術(shù)中于罪犯血管閉塞段局部經(jīng)指引導(dǎo)管緩慢注射重組人尿激酶原(上海天士力藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003)20 mg，持續(xù)3 min。術(shù)后2組均予拜阿司匹林100 mg/d、替格瑞洛90 mg每日2次口服，無(wú)禁忌情況下服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、阿托伐他汀,并行心電圖和血壓監(jiān)護(hù)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1ST段回落情況：治療后2 h行心電圖檢查，比較2組ST段回落情況。

1.4.2TIMI血流分級(jí)：治療后2 h行CAG，比較2組梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)TIMI血流分級(jí)情況[10]。

1.4.3血漿纖溶因子：比較2組治療前及治療后2 h血漿組織因子(TF)、人組織纖溶酶原激活物(tPA)及人纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)水平。

1.4.4主要不良心血管事件：統(tǒng)計(jì)2組治療后住院期間主要不良心血管事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1ST段回落情況比較 治療后觀察組ST段回落情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 急性ST段抬高型心肌梗死2組ST段回落情況比較[例(%)]

2.2TIMI血流分級(jí)比較 治療后，觀察組靶血管TIMI血流分級(jí)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 急性ST段抬高型心肌梗死2組治療后靶血管TIMI血流分級(jí)比較[例(%)]

2.3血漿纖溶因子比較 2組治療前TF、tPA及PAI-1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組TF、tPA及PAI-1均較治療前改善，且觀察組改善效果更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 急性ST段抬高型心肌梗死2組治療前后血漿纖溶因子水平比較

2.4主要不良心血管事件發(fā)生情況比較 觀察組治療后發(fā)生心律失常2例，再發(fā)心肌梗死及出血各1例；對(duì)照組治療后發(fā)生再發(fā)心肌梗死4例，心律失常及出血各3例，心源性休克1例。觀察組治療后主要不良心血管事件發(fā)生率為9.52%低于對(duì)照組的30.56%(P<0.05)。

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死主要是因冠狀動(dòng)脈斑塊受損誘發(fā)閉塞性血栓所致心肌缺血、壞死的一種心血管疾病，患者主要表現(xiàn)為缺血性胸痛、發(fā)熱、心肌壞死標(biāo)志物升高、心電圖ST段抬高等，其中以疼痛癥狀最先出現(xiàn)，常發(fā)生在睡眠期，疼痛范圍較廣且程度較重，疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似[11]。本病病情發(fā)展迅速，當(dāng)靶血管閉塞時(shí)間>20 min時(shí)便會(huì)有少數(shù)缺血心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死，且可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，故及時(shí)有效治療尤為重要[12]。本病治療目標(biāo)是盡早疏通靶血管，恢復(fù)缺血心肌有效供血，挽救瀕臨壞死心肌[13]。

溶栓后早期介入治療為基層醫(yī)院最優(yōu)化的再灌注策略，可早期打通病變動(dòng)脈，快速恢復(fù)心肌灌注，延緩病情發(fā)展，改善患者預(yù)后，降低病死率[14];但部分患者治療后心肌難以得到有效灌注，造成微循環(huán)灌注不良，影響介入治療效果[15]。重組人尿激酶原是以尿激酶為前體的第二代纖溶酶原激活劑，應(yīng)用后與血栓中纖維蛋白結(jié)合并且轉(zhuǎn)化為雙鏈尿激酶，溶栓能力增強(qiáng)了250～500倍，可以有效消除血栓、恢復(fù)靶血管正常血液循環(huán)，增強(qiáng)靶血管復(fù)通效果，并且可避免出血、凝血系統(tǒng)異常及不良心血管事件等的發(fā)生[16-21]。

本研究結(jié)果顯示：治療后，觀察組ST段回落情況優(yōu)于對(duì)照組，靶血管TIMI血流分級(jí)改善情況優(yōu)于對(duì)照組；治療后2組TF、tPA及PAI-1均較治療前改善，且觀察組改善效果更佳。提示PCI術(shù)中應(yīng)用重組人尿激酶原可更顯著改善心肌灌注狀況，調(diào)節(jié)機(jī)體纖溶因子水平，維持纖溶系統(tǒng)功能穩(wěn)定。此外，觀察組治療后主要不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組。重組人尿激酶原專一性強(qiáng)，僅作用于血栓局部，當(dāng)其特異性與血栓部位纖維蛋白結(jié)合后才被激活并促進(jìn)局部纖維蛋白分解，可有效避免激活血液中纖維酶原，故不會(huì)影響機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能，具有更高的應(yīng)用安全性[22]。

綜上，PCI術(shù)中應(yīng)用重組人尿激酶原治療急性ST段抬高型心肌梗死可顯著改善患者病情及心肌灌注狀況，調(diào)節(jié)機(jī)體纖溶因子水平，維持纖溶系統(tǒng)功能穩(wěn)定，且安全性佳。