宓亞偉

摘要：持續(xù)的自傷行為會降低個體對死亡的恐懼，加大自殺成功的風(fēng)險。探討自傷行為的發(fā)生機制，并進行早期干預(yù)，對促進個體身心健康有重要意義。通過觀察、訪談、評估以及功能性行為分析對個案自傷的成因進行分析和研判，采用生命教育、正向行為支持、個性化心理輔導(dǎo)、自我情緒管理等策略，以切合聽障學(xué)生身心特點的直觀形象、視覺化的手段進行干預(yù)，最終個案自傷行為消失，干預(yù)成效明顯。

關(guān)鍵詞：自傷行為;聽障學(xué)生;輔導(dǎo)個案

中圖分類號：G44

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-2684（2021）32-0040-05

自傷行為是指直接、故意損傷自己身體組織的行為，這種行為嚴(yán)重危害學(xué)生的心理健康。

《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（第5版）（簡稱DSM-V）中，已將非自殺性自傷行為（Non-suicidalSelf-injury，NSSI）作為一種獨立的臨床障礙進行研究。聽障學(xué)生自傷行為具有情緒性、沖動性的特點，干預(yù)對策以心理輔導(dǎo)和正向行為支持為主。本個案研究擬在自傷行為功能分析的基礎(chǔ)上，對個案進行行為干預(yù)及心理輔導(dǎo)，并為相關(guān)研究提供參考。

一、個案基本情況

小Y，女，17周歲，聽力殘疾，目前就讀于某寄宿制特殊學(xué)校聽障部八年級。幼時留守老家，由祖輩撫養(yǎng)長大。三年級時，第一次出現(xiàn)自傷行為（割腕）。五年級時，經(jīng)學(xué)校心理篩查發(fā)現(xiàn)存在抑郁癥可能，轉(zhuǎn)介至專業(yè)醫(yī)院，確診為中度抑郁癥。

二、個案評估

（一）觀察

小Y著裝松垮，頭發(fā)凌亂毛糙，臉色灰暗委頓，眼神呆滯無光，身體佝僂蜷曲，步伐拖沓無力。經(jīng)本人同意，我查看其手腕，發(fā)現(xiàn)六七條清晰的白色疤痕以及無數(shù)細小碎紋，都是自傷留下的。

（二）訪談

小Y自訴入睡困難，經(jīng)常做噩夢，從夢中驚醒;除了割腕，情緒激動時也常用水筆頭戳自己大腿。“不怕自傷，但不敢真的自殺?！薄吧蝗缢溃胨?，想跳河、跳橋，有過計劃，沒有行動?！?/p>

詢問并梳理個案自傷的原因，大致有以下三個方面。

1.自我懲罰

個案內(nèi)心怨恨父母未能在其幼年時留在身邊照顧，但又不敢向父母表達，擔(dān)心會失去目前僅有的一點關(guān)愛，因此將恨意投向自己，恨自己沒有照顧好自己，用自傷懲罰自己。

2.自我厭棄

個案自覺家人因耳聾看不起她，當(dāng)媽媽一次又一次忽視自己、偏心弟弟時，感到失落、傷心、憤怒，多次離家出走。絕望時，覺得沒人在乎自己，活著沒有意思，不如死了算了。

3.自傷定勢

個案自訴被一名強勢女生多次欺負，逼她一起自傷。個案習(xí)得自傷這種不良行為習(xí)慣后，與同學(xué)發(fā)生激烈沖突時，會用自傷恐嚇對方，甚至?xí)膭悠渌瑢W(xué)自傷。

訪談小Y的班主任、同學(xué)及生活老師，他們反饋小Y學(xué)業(yè)表現(xiàn)優(yōu)秀，但個性固執(zhí)、蠻橫、易怒、易激惹，不愿聽取他人善意的建議。情緒失控時會推翻書桌，用拳頭砸碎玻璃窗，做出一些暴力行為。班里男生怕她，不愿和她交往，女生也躲避她。

我通過班主任訪談小Y家人，了解到她父親身體不好，母親一人打兩份工維持家里五口人日常生計。因為各種生活瑣碎問題，家人經(jīng)常吵架。家長表示其實很關(guān)心小Y，但小Y感受不到。

（三）評估

選用癥狀自評量表（SCL-90）和抑郁癥篩查量表（PHQ-9）進行評估，顯示小Y有中度抑郁癥狀，同時存在一定的人際關(guān)系敏感、強迫、抑郁和敵對情緒;進行自殺風(fēng)險面談評估（PIMPS），發(fā)現(xiàn)小Y雖沒有實施自殺，但有自殺的意圖和計劃，考慮過自殺的方式（如跳河、跳橋），且支持系統(tǒng)薄弱，評估自殺風(fēng)險為中度。班主任與家長溝通后，建議轉(zhuǎn)介到專業(yè)醫(yī)院。經(jīng)專業(yè)醫(yī)師診斷，確診小Y患有中度抑郁癥。

通過觀察、訪談及評估（心理教師與醫(yī)師共同實施）綜合分析，小Y學(xué)業(yè)表現(xiàn)優(yōu)秀，個性敏感偏執(zhí)，情感細膩脆弱;問題應(yīng)對策略單一、消極;情緒管理能力弱，存在暴力、自傷等不良行為習(xí)慣;對自身的價值及生命的意義缺乏深刻認識;人際支持系統(tǒng)薄弱，同伴關(guān)系緊張，親子互動不良。

通過上述3項評估及專業(yè)醫(yī)師鑒定，小Y處于重大心理危機狀態(tài)，其自傷行為可能威脅生命安全，迫切需要干預(yù)。從行為功能分析小Y自傷行為的成因及內(nèi)在心理需求，開展針對性的干預(yù)與輔導(dǎo)，有利于其身心健康和生命安全。

三、個案自傷行為成因及功能分析

使用ABC觀察表對小Y進行觀察與分析，深入了解各種行為的前奏事件、行為結(jié)果和行為功能，具體見表1。

小Y選擇自傷有其個性方面的原因，有留守經(jīng)歷、父母的關(guān)愛及教育缺失的原因，也有其應(yīng)對方式單一、消極，情緒行為管理不當(dāng)?shù)脑?。從問題行為觀察表可以看到，小Y有被看到、被關(guān)注、被公平對待的情感需要，但她極少直接、正面表達自己的需求，更多是采用壓抑、自責(zé)、威脅、敵對、發(fā)脾氣、破壞物品、離家出走、自傷等消極的應(yīng)對方式。

根據(jù)以上觀察、訪談、評估以及功能性行為分析，確定對小Y自傷行為干預(yù)的策略：生命教育、正向行為支持、個性化心理輔導(dǎo)、自我情緒管理。

四、個別化干預(yù)過程

針對小Y的情況，學(xué)校組建個別化行為支持小組，制訂并實施個別化心理危機干預(yù)計劃，密切關(guān)注、動態(tài)觀察及跟進干預(yù)個案情緒行為變化，確保其生命安全。心理教師對個案進行每周兩次的個別心理輔導(dǎo)。

（一）藥物治療

小Y被確診為中度抑郁癥后，根據(jù)醫(yī)囑，服用抗抑郁藥物，情緒較之前穩(wěn)定。但服用藥物后副作用明顯，換藥后仍未見改善。加上經(jīng)濟原因，半年后，小Y及家人決定暫停服藥。

（二）生命教育

1.繪本閱讀

聽障學(xué)生由于有視覺功能代償，更適合采用直觀形象、視覺化的干預(yù)手段。師生共讀《海倫的大世界》《輝輝的小臉蛋》《我喜歡我自己》《不要隨便羨慕別人》《媽媽成為媽媽的那一天》《做最勇敢的自己》等優(yōu)質(zhì)繪本，幫助小Y體驗情感的溫暖與美好，體會生命的尊嚴(yán)、價值與意義，學(xué)會珍惜生命、熱愛生命，悅納自己的不完美。

2.團體心理輔導(dǎo)

通過“我們不一樣，我們都一樣”“我會好好愛自己”等團體心理輔導(dǎo)課，引導(dǎo)小丫平和地接納自己與普通人的不同，提升自尊感，學(xué)會為自己的人生及生命負責(zé)，揚長避短，做更好的自己。

（三）正向行為支持

1.尋找替代行為

引導(dǎo)小丫認識到自傷行為是不恰當(dāng)?shù)?，幫助小Y建立自傷的替代行為，如在手腕上綁一根橡皮筋，想割手腕時就用彈橡皮筋代替，降低自傷的風(fēng)險。

2.良好輿論支持

通過團體心理輔導(dǎo)課、家校云平臺等多種途徑，向?qū)W生及家長科普抑郁癥相關(guān)知識，為小丫創(chuàng)設(shè)良好的輿論支持環(huán)境，引導(dǎo)學(xué)生及家長以發(fā)展的眼光看待抑郁癥，以科學(xué)的方法支持抑郁癥患者。

3.積極人際支持

小Y六年級時，學(xué)校研究決定，讓其跳級到七年級學(xué)習(xí)。新班級學(xué)風(fēng)積極向上，學(xué)生行為習(xí)慣好，凝聚力強，小Y在班里很快有了好朋友。小Y父母也決定把周末接孩子回家次數(shù)由每月一次改為每周一次，重建良好親子關(guān)系。學(xué)習(xí)及生活環(huán)境的調(diào)整、同伴的支持與家人的關(guān)懷，使小Y敵意降低，情緒穩(wěn)定了很多。

4.建立積極應(yīng)對行為

用角色扮演引導(dǎo)小丫思考“被欺負時，應(yīng)該如何應(yīng)對？”“與他人有沖突時，可以怎么處理？”指導(dǎo)他學(xué)習(xí)使用求助、合作、談判等積極應(yīng)對方式，更好地保護與支持自己。

（四）個體心理輔導(dǎo)

1.哀悼往事，療愈創(chuàng)傷

心理教師通過傾聽、共情等心理輔導(dǎo)技術(shù)，表達對小Y痛苦感受的理解，幫助其宣泄羞恥、哀傷、內(nèi)疚等情緒：“媽媽，他們罵我是野種，你要是在我身邊就好了……”“媽媽，我生病時很想你，很羨慕小伙伴們有爸媽陪著.”“我為什么要打架？因為我要保護自己。”運用空椅子技術(shù)幫助小丫和撫養(yǎng)自己長大的爺爺告別：“爺爺，很遺憾沒能回來見你最后一面..爺爺，對不起，我不該傷害自我會好好照顧自己的……再見，爺爺?！?/p>

2.與自己和解

引導(dǎo)小Y用積極視角重新解讀自己的成長經(jīng)歷，肯定自己的努力，體驗自我效能感。通過案例分析，引導(dǎo)小丫認識到內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不一致（對人寬容、對己嚴(yán)苛）是不公平的。引導(dǎo)她遇到問題時，像對待朋友一樣對待自己，“如果是朋友遇到了這樣的情況，你會希望她怎么做？作為朋友，你可以如何支持她？”告訴她要經(jīng)常對自己說“對不起”“謝謝你”和“我愛你”，養(yǎng)成自我聯(lián)結(jié)、自我關(guān)懷的習(xí)慣。

3.學(xué)習(xí)表達內(nèi)心需求

運用夢的解析和自由聯(lián)想幫助小丫理解自己的內(nèi)心沖突。

小Y：昨天做了個噩夢，很奇怪，也很害怕，夢到了一大片白色，可是我不知道那是什么。

師白色讓你想到什么？

小Y：嗯……水庫。

師是想起了小時候在老家掉進水庫差點被淹死的事嗎？感覺特別害怕，特別無助？

小Y：是。

師最近有沒有發(fā)生讓你感覺害怕或者無助的事？

小Y：昨天和C同學(xué)吵架了，他說抑郁癥很危險，不能隨便停藥。我說抑郁癥其實也沒那么嚴(yán)重。

師：你覺得藥太貴了，會給家人帶來很大的經(jīng)濟壓力，但心里還是擔(dān)心停藥會有不好的影響，是嗎？

小Y：是。

師和媽媽提要求，你感覺很難，但不提又很無助？

小Y：嗯，媽媽已經(jīng)很辛苦了。

利用馬斯洛需求理論引導(dǎo)小Y認識到，她的需求是正常且值得被滿足的。引導(dǎo)小Y直接、正面表達內(nèi)心需求：“媽媽，我很害怕，很無助，我需要你。”“媽媽，你可以多陪陪我嗎？”接受媽媽和家人為自己付出，并及時表示感謝：“媽媽，謝謝你，我愛你。”

（五）自我情緒管理

1.情緒繪本閱讀

小Y內(nèi)心的情緒需要被看到、被接納、被管理。通過閱讀《眼淚》《菲力的17種情緒》《媽媽，我真的很生氣》《輸不起的莎莉》《安靜之王》等繪本，引導(dǎo)小Y認識和覺察自己的情緒，學(xué)習(xí)運用正念、蝴蝶抱、移空術(shù)等方法調(diào)適情緒，學(xué)會合理表達情緒，在情緒爆發(fā)前及時預(yù)警，“你這樣做我很生氣，我覺得你不尊重我，我希望你......”“如果你再繼續(xù)這樣，我會......”以此減少自己失控的言行對關(guān)系的破壞力。

2.曼陀羅繪畫

曼陀羅繪畫是表達性藝術(shù)療法的一種，也是適合聽障個案的干預(yù)方式。通過曼陀羅繪畫，個案可以安全、自由而充分地表達，以象征的方式展現(xiàn)無意識沖突，凝聚及整合內(nèi)心能量，獲得內(nèi)在的安全感、控制感和力量感，增強心理彈性和韌性。

在小Y的繪畫作品中，灰色、黑色占據(jù)了大部分，她說有時“大腦一片空白，不知道畫什么”，這是抑郁狀態(tài)的典型表現(xiàn)。選取前、后期三幅曼陀羅繪畫進行對比，線條力量的變化、色彩的絢麗程度顯示小Y變得更有力量，內(nèi)心逐漸從抑郁變得五彩斑斕。（見圖1至圖3）

3.小結(jié)、評價與反思

引導(dǎo)小Y定期對自己的成長進行階段性小結(jié)，反思家人、朋友、老師等給予的幫助和支持，肯定自己的努力與堅持，獲得力量感、成就感和繼續(xù)成長的信心。她說：“以前總喜歡穿黑色的衣服，不高興就會發(fā)脾氣，現(xiàn)在不會了?！?/p>

五、干預(yù)效果分析

（一）觀察

經(jīng)過兩年的干預(yù)、輔導(dǎo)及跟進，小Y有了很大的變化：整個人舒展挺拔，腳步輕快;衣著整潔得體，頭發(fā)順滑服帖，有時還會別個漂亮的小發(fā)飾;臉色清爽白皙，雙眼明亮有神，唇紅齒白，交談時也常帶著笑意。

（二）訪談

與小Y班主任及任課老師訪談，他們表示，小Y在新班級中主人翁意識強，總想著為班級做點事，與同學(xué)關(guān)系不錯;情緒穩(wěn)定，有時還會在同學(xué)情緒不佳時開導(dǎo)他們：“難過時不要忍著，哭出來就好了?！薄叭フ倚睦砝蠋熈牧陌?。”“只有你能管住我，你要為我好好活著?！?/p>

多次與小Y訪談，她自訴與家人關(guān)系有很大改善，最近半年沒有出現(xiàn)過自傷行為，突然暴怒的情況也大幅減少，“心情不好時會去散散步，或者和朋友聊天。”“最近半年沒有割過手腕?！?/p>

在最近一次訪談中，小Y和我分享了她的兩個夢，“夢到自己戀愛、結(jié)婚了，很幸福。當(dāng)覺得自己不值得被愛的時候，對方會用堅定的行動證明我值得，他說要彌補我之前缺失的愛?！薄拔夷芨惺艿絼e人對我的愛和關(guān)心了?！彼凵窬Я粒瑴I光閃動。夢是個體無意識的顯現(xiàn)，這兩個夢表明小Y的自我開始融合、相愛了。

（三）評估

使用SCL-90及PHQ-9對小Y再次評估，顯示輕度抑郁癥狀，在人際關(guān)系敏感、強迫、抑郁和敵對情緒等因子方面癥狀也比之前減輕;PIMPS自殺風(fēng)險面談評估發(fā)現(xiàn)小Y自傷行為消失，也沒有了想死的念頭、自殺的意圖和計劃，同時擁有了較穩(wěn)定的支持系統(tǒng)，自殺風(fēng)險降為0。

從以上觀察、訪談及評估結(jié)果可以看到，小Y的自傷行為已經(jīng)消失，問題癥狀在減輕，自尊感、希望感、幸福感明顯提升。生命教育、正向行為支持、個體心理輔導(dǎo)、自我情緒管理等策略對小Y自傷行為的綜合干預(yù)有明顯效果。

六、反思

身心健康已成為目前社會各界共同關(guān)注和重視的問題。自傷行為成因復(fù)雜，與個體成長的心理環(huán)境密切相關(guān)。本個案通過行為功能分析，探究個案自傷行為產(chǎn)生的原因，采用生命教育、正向行為支持、個體心理輔導(dǎo)、自我情緒管理等策略，以切合聽障學(xué)生特點的直觀形象、視覺化的手段進行干預(yù)，自傷行為消失，效果明顯。

學(xué)生的問題折射的是整個家庭的問題，甚至是整個社會的問題，個案的抑郁癥與整個家庭系統(tǒng)的問題可能互為因果。如果可以從系統(tǒng)論的角度對整個家庭進行干預(yù)，可能會有更好的效果。但由于心理教師能力、精力有限以及研究倫理的局限，無法過多涉及。

給予困境中的特殊學(xué)生及家長更多的關(guān)注和支持，需要社會各界人士多團隊、跨專業(yè)協(xié)同干預(yù)。本個案研究僅僅是從學(xué)校心理輔導(dǎo)的角度給予必要的教育支持，以后可以拓展延伸。

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編輯/張國憲 終校/于洪