胡敏，袁順輝，邱學(xué)德，和術(shù)臣，葉春偉，丁祥黎

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明650101）

近年來(lái)，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石已成為常見(jiàn)手段。行輸尿管軟鏡碎石術(shù)時(shí)是否成功置入輸尿管軟鏡工作鞘是手術(shù)的關(guān)鍵，術(shù)中置入工作鞘困難的情況時(shí)有發(fā)生[1]。本研究從2017年6月－2020年6月對(duì)二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)出現(xiàn)置鞘困難的9 例患者采用5F 輸尿管導(dǎo)管輔助12F軟鏡工作內(nèi)鞘擴(kuò)張輸尿管，并行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9 例患者中，男6 例，女3 例，年齡28～58歲，平均47 歲；腎結(jié)石7 例，輸尿管上段結(jié)石2 例。9例患者均經(jīng)B超、腹部平片+靜脈腎盂造影、泌尿系CT檢查確診，且均為一期放置6F輸尿管支架困難改為放置5F 輸尿管支架后1 個(gè)月行二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。

1.2 方法

所有患者行全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，再進(jìn)行手術(shù)。采用WOLF標(biāo)準(zhǔn)輸尿管硬鏡，電視監(jiān)視下進(jìn)鏡，找到雙側(cè)輸尿管開(kāi)口，取出患側(cè)術(shù)前留置的5F 輸尿管支架，置入0.028in 斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲盡量進(jìn)鏡，觀察輸尿管內(nèi)情況，可見(jiàn)9例患者輸尿管腔內(nèi)有不同程度的狹窄環(huán)，且狹窄環(huán)長(zhǎng)度≤1.5 cm（7例約為1.0 cm，2例約為1.5 cm），保留斑馬導(dǎo)絲退出輸尿管鏡，將軟鏡工作鞘沿導(dǎo)絲置入過(guò)程中出現(xiàn)置鞘困難，退出工作鞘。固定導(dǎo)絲后再次進(jìn)鏡，直視下于患側(cè)輸尿管內(nèi)再置入1 根0.028 in 斑馬導(dǎo)絲，至此輸尿管內(nèi)共置入2 根導(dǎo)絲。盡可能將導(dǎo)絲多置入一些，使導(dǎo)絲到達(dá)腎盂內(nèi)。在膀胱內(nèi)直視輸尿管開(kāi)口，先將5F 輸尿管導(dǎo)管沿斑馬導(dǎo)絲緩慢置入輸尿管，固定住輸尿管導(dǎo)管后再用12F軟鏡工作內(nèi)鞘沿另一根斑馬導(dǎo)絲緩慢插入輸尿管，不要強(qiáng)行插入，必要時(shí)可小幅度抽動(dòng)導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲進(jìn)出順暢程度來(lái)確定導(dǎo)絲是否彎折。擴(kuò)張后緩慢退出輸尿管硬鏡、輸尿管導(dǎo)管及軟鏡內(nèi)鞘（附圖）。將完整軟鏡工作鞘沿導(dǎo)絲緩慢置入，拔出工作內(nèi)鞘，保留外鞘，一邊注水一邊將軟鏡沿工作鞘內(nèi)置入，觀察輸尿管腔、腎盂、腎盞及結(jié)石情況后，置入鈥激光光纖，能量設(shè)定為：0.6～1.2 J，頻率為20～40 Hz，根據(jù)結(jié)石情況將結(jié)石粉末化或碎塊化碎石。碎石結(jié)束后，在軟鏡直視下放入導(dǎo)絲，固定好導(dǎo)絲，退出輸尿管軟鏡及工作鞘，更換為輸尿管硬鏡，在硬鏡直視下置入6F 輸尿管支架，術(shù)后均留置氣囊導(dǎo)尿管，并預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后1 或2 d 檢查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB），觀察雙J管位置及碎石情況。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB及尿常規(guī)后在局麻下拔出雙J管。術(shù)后隨訪6個(gè)月，復(fù)查KUB+靜脈腎盂造影，觀察有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)、腎積水及輸尿管狹窄。

附圖 輸尿管擴(kuò)張后Attached fig.After the ureter expansion

2 結(jié)果

所有輸尿管狹窄環(huán)的患者經(jīng)5F 輸尿管導(dǎo)管聯(lián)合12F軟鏡工作內(nèi)鞘擴(kuò)張輸尿管后均成功置入輸尿管軟鏡工作鞘，并行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、撕脫、明顯出血和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1 個(gè)月返院復(fù)查，排石效果滿意，予以拔出雙J管，拔管過(guò)程順利。術(shù)后隨訪6個(gè)月均未出現(xiàn)輸尿管狹窄。

3 討論

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石技術(shù)具有微創(chuàng)、安全有效、并發(fā)癥少、醫(yī)患接受度高等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為治療上尿路結(jié)石的主要方法[2]。有研究[3]表明，近20年來(lái)，體外沖擊波碎石術(shù)和開(kāi)放手術(shù)所占比例明顯下降，經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)則提高了17%。而工作鞘的置入對(duì)輸尿管軟鏡碎石術(shù)有著極為重要的意義，使軟鏡進(jìn)入輸尿管更為方便，增加手術(shù)成功率，也可減少軟鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管造成的黏膜損傷，更為重要的是，工作鞘的使用可方便灌注液流出，便于保持術(shù)中清晰的視野，降低腎內(nèi)灌注的壓力，從而減少細(xì)菌入血導(dǎo)致的尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生[4-5]。

目前常用的輸尿管軟鏡工作鞘型號(hào)為12/14F（內(nèi)鞘/外鞘），長(zhǎng)度為35.0～45.0 cm，成年男性一般選用45.0 cm工作鞘，成年女性一般選用35.0 cm 工作鞘，而12/14F 的工作鞘比正常成人的輸尿管內(nèi)徑（0.5～0.7 cm）要粗一些[6-7]。因此，不是每位患者都能成功置入工作鞘。

輸尿管軟鏡工作鞘難以置入的常見(jiàn)原因?yàn)檩斈蚬芄芮幌鄬?duì)于工作鞘較狹窄，故擴(kuò)張輸尿管管腔有利于工作鞘的置入。黃晨等[8]認(rèn)為，球囊擴(kuò)張?jiān)谳斈蚬苘涚R碎石取石術(shù)中應(yīng)用安全、有效。陳修德等[9]報(bào)道，經(jīng)尿道輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管治療輸尿管下段狹窄安全、可靠。筆者也曾使用擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管后成功置入輸尿管軟鏡鞘，該方法的優(yōu)勢(shì)在于可逐級(jí)擴(kuò)張輸尿管，減少了輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但球囊及擴(kuò)張器均為一次性耗材，價(jià)格昂貴，增加了患者的費(fèi)用。陳偉文等[10]在直視下應(yīng)用12F導(dǎo)入鞘內(nèi)芯聯(lián)合8/9.8F 輸尿管硬鏡緩慢推進(jìn)擴(kuò)張輸尿管，較本研究方法的優(yōu)勢(shì)是可始終保持在直視下操作，保證輸尿管鏡位于管腔，可減少輸尿管穿孔、假道及撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。但筆者嘗試該方法時(shí)，有部分患者未能順利擴(kuò)張，筆者認(rèn)為該方法有退鏡困難、易導(dǎo)致輸尿管撕脫和損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然本研究中9例患者經(jīng)擴(kuò)張后均成功置入軟鏡工作鞘，但在臨床工作中存在輸尿管狹窄導(dǎo)致擴(kuò)張失敗、無(wú)法成功置入軟鏡工作鞘的情況，遇到這種情況時(shí)，切勿強(qiáng)行擴(kuò)張，避免導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于輸尿管下段狹窄擴(kuò)張失敗的患者，可嘗試使用輸尿管軟鏡裸鏡進(jìn)鏡行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)；對(duì)于輸尿管中上段狹窄擴(kuò)張失敗的患者，當(dāng)工作鞘沿導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)時(shí)應(yīng)停止進(jìn)鞘，拔出工作內(nèi)鞘后將輸尿管軟鏡沿工作鞘進(jìn)入，嘗試裸鏡通過(guò)狹窄部位后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)，但有男性患者因工作鞘未能放置到腎盂腎盞，導(dǎo)致留在尿道口外無(wú)效的工作鞘長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，在進(jìn)鏡時(shí)也將過(guò)多的鏡體留在尿道口外，使軟鏡無(wú)法到達(dá)滿意位置，此時(shí)可考慮使用女性輸尿管鞘（長(zhǎng)度較男性輸尿管鞘短10.0 cm），從而增加有效進(jìn)鏡距離使軟鏡到達(dá)滿意位置，筆者把這種方法稱為“女鞘男用”。上述兩種擴(kuò)張輸尿管失敗時(shí)所采用的方法，術(shù)前都應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者結(jié)石大小、位置、尿常規(guī)、CT值及預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間，避免因無(wú)工作鞘或鞘位置不佳導(dǎo)致腎內(nèi)壓增高，從而引起出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，輸尿管導(dǎo)管輔助軟鏡工作內(nèi)鞘擴(kuò)張輸尿管對(duì)二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)置鞘困難的患者有提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的優(yōu)點(diǎn)，是二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)出現(xiàn)置鞘困難時(shí)有效、便捷、安全的輔助方法。但本研究病例數(shù)較少，狹窄情況相對(duì)簡(jiǎn)單，有待在今后的臨床工作中增加病例數(shù)及狹窄難度來(lái)進(jìn)一步佐證。