陳玲玲，朱學(xué)麗，石林玉，王建設(shè)，費(fèi)建，周力

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210008）

腺樣體肥大是一種常見的兒科疾病，手術(shù)對(duì)咽喉部的刺激容易產(chǎn)生術(shù)后疼痛，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)持續(xù)性哭鬧和躁動(dòng)，引發(fā)手術(shù)創(chuàng)面出血和感染，不利于傷口的愈合[1]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，能抑制交感神經(jīng)張力、減輕炎癥和應(yīng)激反應(yīng)[2-3]。本研究探討右美托咪定用于腺樣體切除術(shù)中患兒的應(yīng)激反應(yīng)和對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的影響，以尋求合理的給藥劑量和時(shí)機(jī)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月－2020年5月本院擇期全身麻醉插管下行內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)的患兒91 例，納入研究的患兒術(shù)中均未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。按隨機(jī)數(shù)表法分為右美托咪定組（D 組，n=45）和生理鹽水組（C 組，n=46），年齡3～7 歲， 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。兩組患兒的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

排除有精神疾病病史、心肺功能不全、肥胖癥或營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠狀態(tài)下重度鼾癥、術(shù)前心電圖檢查診斷心動(dòng)過(guò)緩者。

本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No：201902084-1），所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患兒術(shù)前禁食8 h，禁飲3 h，于術(shù)前30 min肌注0.01～0.02 mg/kg 阿托品，開放一條外周靜脈通路。入手術(shù)間后吸入6%七氟醚和2 L/min的氧氣，待患兒睫毛反射消失后關(guān)閉揮發(fā)罐。采用國(guó)產(chǎn)邁瑞多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），輸注乳酸鈉林格注射液8～10 mL/（kg·h）。在麻醉誘導(dǎo)前10 min 內(nèi)，D 組患兒靜脈泵入右美托咪定0.50 μg/kg（容量為10 mL），C組患兒靜脈泵入同體積的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：緩慢靜脈注射丙泊酚2.00～3.00 mg/kg、舒芬太尼0.15～0.20 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.10 mg/kg、氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸入1∶1 空氣氧氣混合氣體（2 L/min），設(shè)置潮氣量（tidal volume，VT）為6～8 mL/kg，呼吸比（I∶E）為1∶2，調(diào)整呼吸頻率（respiratory rate，RR）維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）在35～45 mmHg 之間。麻醉維持：術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼0.30～0.50 μg/（kg·min）和丙泊酚6.00～8.00 mg/（kg·h），同時(shí)吸入1%～2%的七氟醚，通過(guò)調(diào)節(jié)七氟醚濃度維持BIS 值于40～60 之間。若麻醉過(guò)程中出現(xiàn)HR 低于60 次/min 的情況[4]，則給予阿托品0.01～0.02 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后約5 min 開始手術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室蘇醒拔管，Steward 蘇醒評(píng)分滿意（≥4分）后轉(zhuǎn)入病房。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄右美托咪定給藥前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、手術(shù)開始即刻（T2）、氣管拔管時(shí)（T3）兩組患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和HR]。

1.3.2 鎮(zhèn)靜效果 記錄兩組患兒拔管后5 min（T4）、拔管后30 min（T5）、拔管后1 h（T6）的小兒術(shù)后疼痛評(píng)分（children’s and infants’ postoperative pain scale，CHIPPS）和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分。CHIPPS 包括：哭鬧（不哭、可安慰、無(wú)法安慰）、活動(dòng)（不動(dòng)、稍扭曲、劇烈扭動(dòng)）、情緒（安靜或睡眠、輕微煩躁、歇斯底里）、姿態(tài)（放松、屈曲、痙攣并保護(hù)疼痛部位）、口頭表達(dá)（無(wú)疼痛、有疼痛但位置不明確、有疼痛且位置明確）5項(xiàng)，每項(xiàng)內(nèi)容為0～2分，總分最低0 分、最高10 分，4 分以上需給予鎮(zhèn)痛[5]。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，煩躁；2分，能保持安靜；3分，對(duì)外界能夠回應(yīng)，但嗜睡；4 分，可喚醒睡眠狀態(tài)；5分，對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深度睡眠。

1.3.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量 統(tǒng)計(jì)麻醉過(guò)程中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用量，包括：丙泊酚麻醉誘導(dǎo)期用量、維持期用量及總量，舒芬太尼用量，瑞芬太尼用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用Graphpad Prism 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行非配對(duì)t檢驗(yàn)，F(xiàn)檢驗(yàn)若為異方差，則t檢驗(yàn)需行Welch’s校正；計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較 （min，±s）Table 2 Comparison of operative conditions between the two groups （min，±s）

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較 （min，±s）Table 2 Comparison of operative conditions between the two groups （min，±s）

組別D組（n=45）手術(shù)時(shí)長(zhǎng)18.6±5.1拔管時(shí)長(zhǎng)12.2±0.4 C組（n=46）t值P值17.7±4.7 0.90 0.372 12.0±0.6 1.89 0.063

2.2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患兒T0時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D 組T1～T3時(shí)點(diǎn)MAP 和HR 明顯低于C 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes at different time points between the two groups （±s）

表3 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes at different time points between the two groups （±s）

組別MAP/mmHg D組（n=45）C組（n=46）t值P值HR/（次/min）D組（n=45）C組（n=46）t值P值T0 68.0±2.9 67.1±2.2 1.56 0.123 136.0±4.2 137.4±3.9 1.67 0.098 T1 63.9±1.9 71.7±1.9 19.44 0.000 125.0±4.3 144.3±4.8 20.44 0.000 T2 63.5±1.9 72.2±2.5 18.71 0.000 125.5±4.8 146.2±5.3 19.48 0.000 T3 69.6±1.7 75.0±2.6 11.52 0.000 141.0±3.5 151.6±4.4 12.65 0.000

2.3 兩組患兒CHIPPS 疼痛評(píng)分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

與C組比較，T4～T6時(shí)點(diǎn)D組的CHIPPS明顯降低（P＜0.05），而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯增高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒CHIPPS和Ramsay評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of CHIPPS and Ramsay scores between the two groups （score，±s）

表4 兩組患兒CHIPPS和Ramsay評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of CHIPPS and Ramsay scores between the two groups （score，±s）

組別CHIPPS疼痛評(píng)分D組（n=45）C組（n=46）t值P值Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分D組（n=45）C組（n=46）t值P值T4 1.3±0.5 3.2±0.6 16.38 0.000 2.5±0.5 1.3±0.5 11.75 0.000 T5 1.3±0.5 3.0±0.6 16.06 0.000 2.6±0.6 1.4±0.5 10.72 0.000 T6 1.3±0.5 2.8±0.5 14.36 0.000 2.0±0.3 1.4±0.5 7.65 0.000

2.4 兩組患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量比較

兩組患兒在丙泊酚麻醉誘導(dǎo)期用量、維持期用量及總量、舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量方面比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量比較 （±s）Table 5 Comparison of sedative and analgesic drug usage between the two groups （±s）

表5 兩組患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量比較 （±s）Table 5 Comparison of sedative and analgesic drug usage between the two groups （±s）

組別D組（n=45）丙泊酚麻醉誘導(dǎo)期用量/mg 48.1±5.3丙泊酚維持期用量/mg 39.4±13.3丙泊酚總量/mg 87.5±16.9舒芬太尼用量/μg 3.2±0.4瑞芬太尼用量/μg 144.8±50.3 C組（n=46）t值P值46.3±4.3 1.80 0.059 35.4±9.5 1.65 0.103 81.7±11.1 1.94 0.056 3.1±0.3 1.50 0.138 131.6±35.6 1.43 0.156

3 討論

腺樣體肥大患兒常合并分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和鼻竇炎等，并呈現(xiàn)出腺樣體面容，患兒的智力發(fā)育也將受到嚴(yán)重影響，確診后需手術(shù)治療。腺樣體切除術(shù)屬于口腔內(nèi)操作，對(duì)咽喉刺激大，術(shù)后有再出血、誤吸、喉痙攣、疼痛及躁動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后沒(méi)有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，會(huì)進(jìn)一步加重創(chuàng)面出血、咽喉部水腫、分泌物增加等不良反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，選取合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物至關(guān)重要[6]。

右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其作用于脊髓背角和脊髓上部位的α2受體時(shí)，能產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)痛作用；作用于腦橋藍(lán)斑上的α2受體時(shí)，具有良好的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。此外，有研究[7]報(bào)道，右美托咪定對(duì)七氟醚吸入麻醉產(chǎn)生的譫妄有預(yù)防作用，臨床推薦劑量不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制，且能減少術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等發(fā)生[8]。本研究探討預(yù)先給予右美托咪定對(duì)術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的影響，而麻醉過(guò)程中丙泊酚、舒芬太尼和瑞芬太尼此類具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的藥物用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T4～T6時(shí)點(diǎn)D 組的CHIPPS 疼痛評(píng)分均低于C 組，而Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分則高于C 組，兩組的拔管時(shí)長(zhǎng)無(wú)差異，提示：預(yù)先給予右美托咪定能提高術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且不會(huì)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對(duì)外界刺激所作出的反應(yīng)，最直觀的表現(xiàn)為HR和MAP升高、RR增加，血漿皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和血糖等內(nèi)分泌指標(biāo)也會(huì)發(fā)生改變[9]。本研究中，兩組患兒吸入6%七氟醚入睡后MAP 和HR 的基礎(chǔ)值無(wú)明顯差異，T1～T3時(shí)點(diǎn)D 組的MAP 和HR 明顯低于C組，提示：當(dāng)有外界刺激時(shí)，右美托咪定能維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。值得一提的是，右美托咪定可以降低交感張力使患兒出現(xiàn)HR下降，故在納入研究階段應(yīng)排除術(shù)前已有心動(dòng)過(guò)緩診斷的患兒，且在麻醉過(guò)程中如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)及時(shí)給予阿托品并剔除出本研究。

右美托咪定半衰期較短，起效時(shí)間為10～15 min，達(dá)峰時(shí)間為25～30 min，消除半衰期約2 h。有研究[8]表明，大劑量的右美托咪定會(huì)導(dǎo)致拔管時(shí)間延長(zhǎng)、過(guò)度鎮(zhèn)靜、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)等。本研究中，右美托咪定的劑量為0.50 μg/kg，兩組患兒均未出現(xiàn)HR或MAP 過(guò)低、蘇醒延遲等現(xiàn)象，表明該劑量具有較高的安全系數(shù)[1，10]。若靜脈快速注射右美托咪定，患者的BP 變化可呈雙相性：α2腎上腺素受體介導(dǎo)的外周血管收縮反應(yīng)首先表現(xiàn)為BP 一過(guò)性升高，隨后由于交感神經(jīng)被抑制出現(xiàn)BP 下降；而減慢注射速度可削弱這種雙相變化[11]。故本研究中，右美托咪定于麻醉誘導(dǎo)前采用緩慢靜脈泵注的方式。

綜上所述，小兒腺樣體切除術(shù)前預(yù)先給予0.50 μg/kg 的右美托咪定有利于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、提高術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，值得臨床推廣應(yīng)用。