曲亞明

（山東省立第三醫(yī)院耳鼻喉科，山東濟南250031）

內(nèi)鏡是一個視野很短的廣角鏡，直接對準很近的物體會導(dǎo)致視覺模糊。因此，在內(nèi)鏡的物鏡周圍必須有一定空間才能看清目標(biāo)。而中耳后部寬大的乳突和內(nèi)側(cè)深長的巖部區(qū)域為松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨，沒有較寬大或潛在腔隙可供內(nèi)鏡工作，制約了內(nèi)鏡技術(shù)在這些區(qū)域的發(fā)展。中耳膽脂瘤，尤其是乳突區(qū)膽脂瘤，破壞乳突骨質(zhì)和中耳結(jié)構(gòu)，腐蝕成骨腔，成為潛在的內(nèi)鏡工作空間。以顯微鏡乳突根治術(shù)的路徑為參照，借鑒“鎖孔”技術(shù)，筆者設(shè)計了3 條內(nèi)鏡中耳膽脂瘤手術(shù)路徑，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月－2019年12月203例209耳行中耳膽脂瘤切除術(shù)患者的臨床資料，分為顯微鏡下乳突根治術(shù)組（顯微鏡組）和內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤切除組（內(nèi)鏡組）。顯微鏡組共118 例121 耳（雙側(cè)3例），男60 例，女58 例，左耳66 耳，右耳55 耳，年齡5～60 歲，平均34.5 歲，行開放式76 例（78 耳），低壁式9 例（10 耳），完璧式33 例（33 耳）。內(nèi)鏡組共85 例88 耳（雙側(cè)3 例），男39 例，女46 例，左耳48 耳，右耳40 耳，年齡8～59 歲，平均39.0 歲，70例（73 耳）經(jīng)外耳道-上鼓室-鼓竇-乳突路徑、5 例（5 耳）經(jīng)外耳道-鼓竇-乳突路徑、10 例（10 耳）經(jīng)甲艇切口-鼓竇-乳突路徑行耳內(nèi)鏡手術(shù)。

病例納入標(biāo)準：①術(shù)后病理證實為膽脂瘤；②術(shù)后隨訪時間6個月及以上者。排除標(biāo)準：非膽脂瘤性病變行乳突手術(shù)的病例。

1.2 手術(shù)設(shè)備

ZEISS 和LEICA 手術(shù)顯微鏡。STORZ 內(nèi)鏡監(jiān)視、影像、冷光源設(shè)備。STORZ 和國產(chǎn)桐廬、沈大牌硬性耳內(nèi)鏡，長度12 cm，直徑2.7 mm，視角0°、30°和70°。

1.3 內(nèi)鏡手術(shù)方法

采用全身麻醉，收縮壓控制在90～100 mmHg?；颊呷⊙雠P位，頭面向術(shù)側(cè)耳對側(cè)轉(zhuǎn)45°～60°，術(shù)者坐在術(shù)側(cè)耳后方，內(nèi)鏡監(jiān)視器放置于術(shù)者對面。

1.3.1 內(nèi)鏡下外耳道-上鼓室-鼓竇-乳突手術(shù)路徑（上鼓室路徑）①分離外耳道切口和皮瓣軟組織：切口位于外耳道軟骨段與骨段交匯間隙，切開皮膚，沿骨面向內(nèi)剝離至骨環(huán)鼓溝，顯露骨性外耳道口的后壁、上壁及下壁后部，根據(jù)病變位置，剝離外耳道后方及上方骨面上軟組織0.5～1.0 cm；②切開上鼓室、暴露鼓竇（上鼓室是膽脂瘤最易發(fā)生的部位）：切除上鼓室盾板骨質(zhì)，顯露錘砧關(guān)節(jié)及其深面水平段的面神經(jīng)骨管，鑿除上鼓室后方骨質(zhì)，越過砧骨短腳連接的鼓竇入口，進入鼓竇區(qū)；③中耳乳突區(qū)：清除病損的砧骨，見鼓竇入口前緣弧形微隆起，骨質(zhì)薄透，隱約見粉紅色神經(jīng)的面神經(jīng)錐段骨管，此處常有小裂隙（在鑿磨鼓竇入口骨質(zhì)、清理肉芽及切除膽脂瘤時需小心），骨管前下方是鐙骨底板封蓋的前庭窗，鐙骨上部結(jié)構(gòu)經(jīng)常被肉芽組織包裹，清理時注意不要折斷鐙骨足弓及頭，利于鼓室成型；不能掀起底板，防止術(shù)后眩暈引起平衡障礙、嚴重感覺神經(jīng)性耳聾；連接鐙骨頭的砧骨長腳，易被膽脂瘤腐蝕缺損，發(fā)自鼓環(huán)后段的鼓索神經(jīng)，橫過砧鐙關(guān)節(jié)或長腳表面，潛入錘骨柄或頸的內(nèi)面，應(yīng)避免離斷；砧骨短腳指向鼓竇內(nèi)壁的水平半規(guī)管，大膽脂瘤可能腐蝕半規(guī)管骨質(zhì)，清理病變時需防止瘺的發(fā)生；沿鼓竇頂壁向后去除氣房或膽脂瘤，達到乙狀竇骨板，常需鑿除外耳道后方骨質(zhì)0.5～1.0 cm；沿外耳道后壁骨嵴向下追尋膽脂瘤，抵達乳突尖氣房；以面神經(jīng)錐段骨管為參考，削低外耳道后壁，直到能顯露乳突尖氣房底壁；④掀起鼓膜后半，鑿除后鼓室外側(cè)少量骨質(zhì)暴露后鼓室：咽鼓管鼓室口后上方的上鼓室有骨隱窩，易形成膽脂瘤，切斷外耳道皮瓣上前端，留后下端為蒂，將皮瓣覆蓋于鼓室上后部及外耳道后壁，最后在術(shù)腔和外耳道填塞細碘仿紗條。見圖1。

圖1 經(jīng)外耳道-上鼓室-鼓竇-乳突路徑內(nèi)鏡下中耳乳突膽脂瘤術(shù)Fig.1 Endoscopic cholesteatoma of middle ear mastoid process via external auditory meatus-attic-tympanum-mastoid process

1.3.2 內(nèi)鏡下外耳道-鼓竇-乳突手術(shù)路徑（皮質(zhì)下外耳道路徑）①外耳道切口和皮瓣軟組織分離：切口位于骨性外耳道口，切開皮膚后，向內(nèi)深入剝離骨面上骨膜皮膚至鼓環(huán)鼓切跡，向前掀起后半鼓膜外耳道皮瓣，以顯露骨性外耳道后壁及上壁；②切開皮質(zhì)下骨性外耳道后上角和暴露鼓竇：于外耳道骨口內(nèi)側(cè)方約5 mm，在后壁上部與上壁交匯區(qū)，朝后、內(nèi)、略向上鑿或磨外耳道骨質(zhì)，不超過4 mm 即可進入鼓竇；外耳道骨孔范圍：內(nèi)部深界距鼓環(huán)5 mm 以外，外界在外耳道口緣內(nèi)側(cè)2 mm 以內(nèi)，上下徑1.0 cm 左右，便于使用耳廓軟骨片封閉修補外耳道骨缺損；③中耳乳突區(qū)：由于受到外耳道骨孔徑限制和進鏡角度限制，顯露中耳乳突區(qū)工作腔范圍較窄，主要是鼓竇及周圍；進入鼓竇后，先顯露天蓋，沿天蓋向后擴展，向下清理鼓竇乳突下部病變，再向前削薄外耳道后壁，暴露鼓竇入口、砧骨短腳和水平半規(guī)管隆突；從鼓室和鼓竇兩個方向處理上鼓室后部和鼓竇入口的病變。見圖2。

圖2 經(jīng)外耳道-鼓竇-乳突路徑內(nèi)鏡下中耳乳突膽脂瘤術(shù)Fig.2 Endoscopic cholesteatoma of the middle ear mastoid process via external auditory meatus-tympanic sinus-mastoid process

1.3.3 內(nèi)鏡下耳甲艇切口-鼓竇-乳突手術(shù)路徑（鼓竇路徑）①耳甲艇切口和皮瓣軟組織分離：食指觸摸耳甲艇前緣深面隆起即為外耳道上棘，篩區(qū)位于其后耳甲艇區(qū)域，在對耳輪下腳與耳輪腳水平部間畫線標(biāo)記鼓竇投影區(qū)；②沿對耳輪下腳下緣向前至耳輪腳后緣，朝下轉(zhuǎn)繞至耳輪腳水平部上緣，沿耳輪腳上緣向后，切開耳甲艇前2/3 的皮膚軟骨和其下軟組織，形成蒂在耳甲艇后1/3 的耳甲艇皮膚軟骨軟組織瓣，向后掀起，以顯露篩區(qū)和外耳道上棘；③切開篩區(qū)和暴露鼓竇：使用圓鑿緊貼外耳道后上棘圓形去除乳突骨皮質(zhì)，深入10～15 mm進入鼓竇，骨孔直徑約1.0 cm，根據(jù)需要可以擴大至1.5 cm，骨孔越深，操作空間越大；④中耳乳突區(qū)：該路徑能夠顯露乳突全域，進入鼓竇后，沿鼓竇蓋向后逐片去除骨質(zhì)，暴露乳突天蓋直至乙狀竇骨板，向下刮削乙狀竇前方的氣房至乳突尖氣房下壁，向前方刮除外耳道后壁后面的氣房，并削薄外耳道后壁，去除深面的氣房，使內(nèi)壁呈致密硬骨；鼓室區(qū)域經(jīng)外耳道處理。見圖3。

圖3 經(jīng)耳甲艇切口-鼓竇-乳突路徑內(nèi)鏡下中耳乳突膽脂瘤術(shù)Fig.3 Endoscopic cholesteatoma of the middle ear mastoid process via cymba of auricular concha incision-tympanic sinus and mastoid process

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SAS 9.1 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24 個月，平均15 個月。內(nèi)鏡組中，膽脂瘤殘留2 例2 耳，術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)4 例4 耳，術(shù)后干耳80 例83 耳；術(shù)后與術(shù)前氣骨導(dǎo)間距比較，聽力提高≥10 dB 的有58 例60 耳、氣骨導(dǎo)間距≤20 dB 的有37 例38 耳；發(fā)生暫時性面癱的有5例5 耳，其中4 例為House-Brackman Ⅲ級，術(shù)后1 周恢復(fù)，1 例House-Brackman Ⅳ級，術(shù)后3 個月恢復(fù)；嚴重感覺神經(jīng)性耳聾1例1耳（術(shù)前骨導(dǎo)聽閾平均40 dB，術(shù)后90 dB）、乙狀竇出血與硬腦膜損傷3 例3耳。見圖4。

圖4 內(nèi)鏡組術(shù)后情況Fig.4 Postoperative situation of endoscopy group

顯微鏡組中，術(shù)后發(fā)生膽脂瘤復(fù)發(fā)5 例5 耳，術(shù)后干耳114 例116 耳；聽力提高≥10 dB 的有70 例72耳、氣骨導(dǎo)間距≤20 dB的有22例23耳；發(fā)生暫時性面癱的有9 例9 耳，其中7 例House-Brackman Ⅲ級，術(shù)后1 周恢復(fù)；2 例House-Brackman Ⅳ級，術(shù)后3 個月恢復(fù)，嚴重感覺神經(jīng)性耳聾2 例2 耳，乙狀竇出血與硬腦膜損傷4例4耳。

內(nèi)鏡組干耳率94.32%、顯微鏡組95.87%；內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率10.23%、顯微鏡組12.40%；內(nèi)鏡組殘留和復(fù)發(fā)率6.82%、顯微鏡組4.13%，兩組患者臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

附表 兩組患者臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率比較 耳（%）Attached table Comparison of clinical efficacy and complication rate between the two groups n（%）

3 討論

內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于中耳手術(shù)中已有40 多年的歷史[1-3]，其優(yōu)勢[4-6]包括：手術(shù)視野可視范圍擴大，觀察清晰度高；可以抵近觀察；多角度、多方位觀察，能發(fā)現(xiàn)隱匿在重要結(jié)構(gòu)深面或被遮擋的病灶。但內(nèi)鏡中耳手術(shù)局限在鼓膜和鼓室范圍[7]。若是病變范圍廣，則需與顯微鏡聯(lián)合手術(shù)，或者僅用來輔助顯微鏡手術(shù)以清除隱匿病灶[8-9]。內(nèi)鏡中耳手術(shù)適用范圍狹窄，阻礙了內(nèi)鏡耳外科的發(fā)展深度和廣度。

內(nèi)鏡下手術(shù)特點是物鏡周圍必須存在或建立適當(dāng)?shù)目臻g以移動鏡頭，才能看清進入點深面的解剖結(jié)構(gòu)和病變組織[10]。乳突和巖部區(qū)域是耳外科重要的手術(shù)區(qū)域，但是沒有可供內(nèi)鏡工作的間隙。顯微鏡下耳科手術(shù)采用乳突輪廓化、顳骨次全切除的方法，去除了影響視線的骨質(zhì)，顯露病變組織，使顯微鏡能夠抵達目標(biāo)結(jié)構(gòu)，但這種方式去除了大量未被病變累及的骨質(zhì)。而內(nèi)鏡的前端物鏡能夠直達目標(biāo)，不需廣泛去除病變外側(cè)的骨質(zhì)，但是需要一個工作空間。膽脂瘤破壞骨質(zhì)形成一個潛在的空間，提供了實施內(nèi)鏡手術(shù)的條件。

鎖孔入路是一種神經(jīng)外科微侵襲理念技術(shù)，通過制作盡可能小的骨孔，利用鎖孔的放大效應(yīng)，進行深面病變的手術(shù)[11]。而且鎖孔能夠充分顯現(xiàn)出內(nèi)鏡的三大優(yōu)勢：①光線隨內(nèi)鏡進入術(shù)野增強了光線強度；②擴大了觀察視角；③對深部結(jié)構(gòu)進行充分放大，清晰顯示重要區(qū)域的精細結(jié)構(gòu)[12]。

關(guān)于內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)路徑的選擇，經(jīng)過了長時間的發(fā)展和修正，隨著顯微鏡引入而完善成熟，經(jīng)典術(shù)式乳突根治術(shù)成為各種中耳乳突手術(shù)的基礎(chǔ)[13]。筆者參考顯微鏡乳突根治術(shù)入路[14]，開發(fā)了3條內(nèi)鏡下膽脂瘤手術(shù)路徑。以上鼓室路徑衍生出的內(nèi)鏡下外耳道-上鼓室-鼓竇-乳突手術(shù)路徑，外耳道皮膚切口選在骨與軟骨交界，鼓切跡后部鑿骨至鼓竇，向后至乙狀竇板，向下顯露乳突尖氣房底。內(nèi)鏡下乳突根治術(shù)的手術(shù)腔較小，外耳道結(jié)構(gòu)改變較小，填塞僅需細碘仿紗條松松填滿。

以皮質(zhì)下外耳道路徑衍生出的內(nèi)鏡下外耳道-鼓竇-乳突手術(shù)路徑，適用于硬化型乳突、鼓竇擴大的膽脂瘤患者，如果有膽脂瘤外耳道骨破壞，順骨質(zhì)破壞口操作則更方便。內(nèi)鏡物鏡端在鼓室和鼓竇腔轉(zhuǎn)換簡單方便，損傷較小，修復(fù)耳道缺損簡單，有利于鼓室的成型。受到被保留的外耳道后壁下部骨板視線的遮擋，采用常規(guī)器械常夠不到乳突下部病變的遠端，需要角度鏡觀察，可利用前端有彎曲度的器械操作。

以鼓竇路徑衍生出的內(nèi)鏡下耳甲艇切口-鼓竇-乳突手術(shù)路徑，骨孔位置定位不準確，不能找到鼓竇，可通過顯露少許外耳道口的后壁和上壁參考矯正。一些大膽脂瘤造成鼓竇乳突腔的外側(cè)壁“懸骨”，0°及30°內(nèi)鏡觀察不全“懸骨”內(nèi)面的病變，可能殘留膽脂瘤囊壁，需要70°內(nèi)鏡觀察和成角度的刮匙清除殘留病變。

對于破壞顳骨顱腔骨板不連續(xù)和半規(guī)管骨質(zhì)腐蝕的位置，術(shù)前應(yīng)仔細閱CT 片，術(shù)中對相應(yīng)部位小心細致操作，避免損傷硬腦膜、半規(guī)管膜，以防發(fā)生腦脊液漏和眩暈?？拷匾Y(jié)構(gòu)時，采取薄層小片去除骨質(zhì)。

綜上所述，上述3條路徑均借鑒了“鎖孔”理念和顯微鏡手術(shù)技術(shù)，其臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率與顯微鏡乳突根治術(shù)相似，但較顯微鏡手術(shù)創(chuàng)傷小。今后將進一步實踐總結(jié)、反復(fù)改善路徑，拓展內(nèi)鏡耳外科范圍，推動內(nèi)鏡耳外科發(fā)展。