王舒舒 付亞輝 于若愚 侯藝 楊繼國

1 病歷摘要

患者，女，33歲，2020年6月15日初診。主訴停經(jīng)6月余，伴凌晨3～5時有冷氣自臍下上沖至咽喉感?；颊?019年12月中旬洗浴時不慎淋涼水，身體受冷激，出現(xiàn)停經(jīng)，已近半年未行經(jīng)，未接受治療?；颊咂剿卦陆?jīng)量少，腹部畏寒，腰部酸痛，經(jīng)期腹瀉伴汗出惡風(fēng)、左側(cè)偏頭疼。近半年來入睡后凌晨3～5時自覺有寒氣從小腹經(jīng)胃部頂在胸口、沖到咽喉，窒悶不通，以至驚醒，醒后大口喘氣方覺舒適，自覺口中呼氣發(fā)涼，移時沖氣消失如正常。晨起吐白痰，口中有黏膩感。白天自覺如“燈籠”狀，即胃內(nèi)悶熱，口不渴飲，飲則喜熱，面部潮紅，同時伴隨全身惡風(fēng)出冷汗，后背發(fā)冷、發(fā)緊，雙足不溫，遇冷加重，炎炎夏日亦如此。周身困重乏力，下午明顯。舌淡胖，苔白膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：閉經(jīng)；神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)、奔豚，辨證為陽虛感寒，腎虛沖逆，病性屬真寒假熱，治以溫腎散寒，通經(jīng)降氣。治法采用臍灸聯(lián)合針刺腹五針和太淵穴治療，一周一次。

2020年6月22日二診?；颊咴V上次治療后第二天月經(jīng)行經(jīng)，量可，顏色正常，當(dāng)晚冷氣上沖感緩解，腳涼及項背拘緊感減輕，經(jīng)期頭痛仍有但較以往減輕，活動后仍汗多，面部潮紅較前減輕。提示治療方案正確，現(xiàn)值月經(jīng)結(jié)束后第2天，依前方案繼續(xù)治療。

2020年6月29日三診?；颊咴V手、足和小腹涼感明顯減輕，夜間偶有冷氣上沖感，腰疼、項背拘緊已不明顯，面部僅輕微潮紅，依前方案繼續(xù)治療。

2020年7月6日四診?；颊咴V近日無明顯不適，腹瀉、汗出惡風(fēng)情況減少，手腳已不涼，小腹微涼，近日無冷氣上沖感。依前方案繼續(xù)治療。

2020年9月2日五診?；颊咭蚬手袛嘀委焹稍?，期間月經(jīng)未至，夜間偶有冷氣上沖感，依前方案繼續(xù)治療。2020年9月9日六診，患者訴上次治療后月經(jīng)當(dāng)天即來。此后繼續(xù)接受針刺與臍灸治療，共治療12次，患者月經(jīng)周期正常，夜間小腹冷氣上沖感極少出現(xiàn)，面部潮紅、周身困重乏力及口中粘膩感消失，全身惡風(fēng)、出冷汗、腹瀉等癥明顯緩解。囑其繼續(xù)接受治療，每兩周一次，以鞏固療效、增強體質(zhì)。

后隨訪至2021年6月，奔豚諸癥未再復(fù)發(fā)，月經(jīng)周期正常。

2 討論

閉經(jīng)是臟腑、天癸、經(jīng)絡(luò)、氣血功能失調(diào)所致，表現(xiàn)為月經(jīng)不能按時來潮，在正常絕經(jīng)年齡前的任何時間(除外妊娠或哺乳)月經(jīng)停止來潮6個月或按自身原來月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者[1]。奔豚病在《金匱要略·奔豚氣病脈證治》[2]中記載為“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止。皆從驚恐得之”，治療多從平?jīng)_降逆、溫陽化氣論治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明中醫(yī)學(xué)所說“奔豚病”可在癔病、神經(jīng)官能癥、焦慮障礙、更年期綜合征中出現(xiàn)[3]。

2.1 閉經(jīng)合并奔豚病機治法析疑

2.1.1 外內(nèi)合邪，陽虛陰乘為發(fā)病原因 患者病起于12月份洗浴時不慎被冷水所中，因冬春季人體陽氣始升發(fā)，較為稚嫩，突遇寒邪侵襲，郁遏陽氣升發(fā)，衛(wèi)氣受損，故畏寒惡風(fēng)、背出冷汗。外感寒邪，加之平素汗出傷及心陽，心火不能下溫腎水，腎間動氣失于溫煦，陽虛陰乘，引動下焦寒氣沿沖脈上逆，氣上迫肺。肺經(jīng)“起于中焦……還循胃口，上膈”，于寅時(3～5時)當(dāng)令，故于此時出現(xiàn)奔豚。逆氣沖膈，肺臟助心行血之職失司，心血運行不利，不能下通胞宮，胞脈滯塞，故現(xiàn)閉經(jīng)。由此觀之，《素問·評熱病論篇》所說“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”[4]確為恰當(dāng)。

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷眾參西錄》中云：“是以腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖之弊。況沖脈之上系原隸陽明胃府，因沖氣上沖，胃府之氣亦失其息息下行之常，或亦轉(zhuǎn)而上逆，阻塞飲食，不能下行，多化痰涎”[5]，故奔豚以腎虛氣失攝納為本。胃以降為和，胃氣降則沖氣亦降。同時，婦人病不應(yīng)忽視情志因素，土虛木乘，氣機上沖，在志多怒，病理上與厥陰相通，如《傷寒論》說“厥陰之為病……氣上撞心”。奔豚偏于水分，病多屬腎；偏于氣分，病多在肝[6]。合而觀之，病之標(biāo)在沖脈，亦與任脈之“逆氣里急”、沖脈隨陽明胃氣上逆、厥陰之“氣上撞心”、腎虛寒氣上沖等有關(guān)，病之本則與胃腎心肺肝五臟相互關(guān)聯(lián)。

2.1.2 溫腎散寒，通經(jīng)降氣為治法要點 本案疑點在于患者自覺白天胃內(nèi)悶熱，陽明經(jīng)郁熱循經(jīng)上表于面而見面部潮紅，易判為陽證而誤用寒涼。以其飲水喜溫，脈象沉弱，可知實乃虛陽上浮，屬真寒假熱。若腎陽得復(fù)，則能蒸騰氣化水液，有助于水濕痰飲的溫化滌除[7]。戴海青[8]認(rèn)為閉經(jīng)有虛有實，虛為血?？仗摚瑹o血可下，如肝腎不足、氣血虛弱、陰虛血燥等；實為脈道不通，氣血運行不利，經(jīng)血難下，如氣滯血瘀、痰濕阻滯、寒濕凝滯等。臨床辨證，以診脈重按無力是診斷本虛在腎之要點。本例病性本虛標(biāo)實，故治以溫補元陽，通經(jīng)降氣。

2.2 針灸藥并用之外治施術(shù)要點

2.2.1 臍灸 材料準(zhǔn)備：藥粉以桂枝加桂湯合真武湯為底方加減，具體組成為桂枝15 g、白芍10 g、炙甘草5 g、茯苓15 g、生附子10 g、干姜10 g、吳茱萸10 g、肉桂5 g、香附10 g、白術(shù)10 g、雞血藤10 g、白芷10 g、肉蓯蓉10 g、菟絲子10 g、補骨脂10g，混合后打成極細(xì)粉末待用。以清水調(diào)和面粉，做成上窄下寬、中間開孔(直徑1～1.5 cm)的面圈，開孔與肚臍相對。艾炷以艾絨搓成緊實的三角錐形，邊長略大于開孔直徑。

操作方法：患者取仰臥位，充分暴露肚臍，75%酒精棉球常規(guī)消毒臍部，將面圈置于其上，中間開孔對準(zhǔn)肚臍，將藥粉約3克置于面圈孔中與孔上緣平齊，艾炷置于孔上。點燃艾柱底部，艾炷自然燃盡后易炷再灸(如圖1)，灸至患者腰部命門處有溫?zé)岣袆t效果更佳。若不熱，根據(jù)楊繼國教授經(jīng)驗，可將一只手置于患者腰部用輕度揉法，使患者意念聚于命門，即可產(chǎn)生熱感。共灸5壯，約1.5小時。

圖1 閉經(jīng)奔豚患者進(jìn)行腹五針聯(lián)合臍灸治療

2.2.2 針刺 ①開始時機：待第二壯艾炷燃至過半時開始針刺；②揣穴：針刺選穴選取楊繼國教授經(jīng)驗效穴“腹五針”，即中極透曲骨、大赫透橫骨(雙側(cè))、歸來透氣沖(雙側(cè))，再加雙側(cè)太淵；③角度：腹五針均與腹部皮膚呈45°斜刺進(jìn)針約一寸半；④手法：針刺得氣后行小幅度快頻率震顫捻轉(zhuǎn)法，頻次為250～300轉(zhuǎn)/分；⑤氣至而有效：針刺腹五針時使針感放射性走竄向前陰，針刺太淵需觀察到針體隨脈搏而動。留針30分鐘。

3 針灸藥術(shù)之解析

3.1 “腹五針”組穴可調(diào)理先后二天

針刺“腹五針”手法，針刺要點為施以透刺法合小幅快頻率震顫捻轉(zhuǎn)補法，不進(jìn)行提插手法。此手法借鑒石學(xué)敏院士斜刺印堂的經(jīng)驗[9]，提高對穴位局部神經(jīng)的刺激，加強沖脈與先后天之間的聯(lián)系。斜刺“腹五針”共3組穴：中極透曲骨，兩穴共主水液代謝，利水濕，散瘀結(jié)，利氣機而通水道、助氣化[10]，治水濕偏盛之標(biāo)；左右兩側(cè)大赫透橫骨，兩穴均為沖脈與腎經(jīng)相交合的穴位，內(nèi)應(yīng)胞宮，激發(fā)腎氣，通利下焦，溫腎利水，《圣濟總錄》：“治五臟虛竭，又灸大赫”，可溫陽以祛腎中陰寒，治療下焦腎虛之本；歸來透氣沖，《西方子明堂灸經(jīng)》載灸歸來穴亦可治奔豚，《會元針灸學(xué)》[11]曰：“如歸去而又復(fù)來，故名歸來也”，與氣沖穴為足陽明經(jīng)和沖脈相交的交會穴，兩穴透刺，調(diào)經(jīng)平?jīng)_兼而有之。沖任隸于陽明，陽明足則血海充，陽明熱爍氣血則血海失養(yǎng)，故其交會之氣沖穴可有效調(diào)節(jié)血?？仗摶蛘唣鰷12]，降氣平?jīng)_，兩穴恰和本病閉經(jīng)與奔豚的病理癥狀。腹五穴均位于由胸12-腰1髓神經(jīng)節(jié)段支配的下腹部，其深處為胞宮，調(diào)節(jié)對象與穴位處于相同或相關(guān)的神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)療效更加明顯[13]。實驗研究表明，針灸可顯著提高功能性閉經(jīng)患者促卵泡生成素和促黃體生成素水平，其療效相當(dāng)于口服雌激素—孕激素，且不良反應(yīng)率和復(fù)發(fā)率較低[14]。

3.2 基于時間節(jié)律選用太淵穴

針刺太淵穴的要點在于針刺至患者局部有刺痛感，針隨脈搏而動，說明針已刺至脈管壁。有研究表明，針刺太淵穴可治療高血壓，因心主血脈藏神，故可調(diào)神通脈[15]。病在寅時，取太淵穴其意有三：①根據(jù)《靈樞·順氣一日分為四時》中“病時間時甚者取之輸”，輸穴能治療時作時止的病證[16]。本案患者每于寅時發(fā)作奔豚病，寅時為肺經(jīng)當(dāng)令，故取肺經(jīng)輸穴太淵；②《靈樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口”，而“經(jīng)脈所過，主之所及”，肺經(jīng)循行經(jīng)過中焦脾胃，可治療陽明胃氣上逆之病癥；③太淵穴為肺經(jīng)的土穴和原穴，土為脾胃所主，培土生金可以治療肺虛感寒易汗出之癥，可調(diào)理脾胃的虛實病癥。

3.3 艾灸神闕為補腎氣之要法

神闕穴為“元氣歸臟之根”，有強壯補元、益氣固脫之功，通達(dá)十四經(jīng)脈、五臟六腑，其內(nèi)有豐富的神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)。艾灸神闕可間接調(diào)節(jié)腹腔、盆腔臟器及全身的氣血，改善子宮的動脈血供，使阻塞的經(jīng)絡(luò)得以疏通[17]，進(jìn)而達(dá)到提高機體免疫力和治療疾病的目的[18]。臨床研究證明艾灸神闕穴可治療輸卵管炎等多種婦科疾病[19]。操作時需要注意三點：①先灸后針。待臍灸第二壯燃至過半方可針刺，此法取熱敏灸之意，使體表的腧穴熱敏化，熱力透入體內(nèi)激發(fā)循經(jīng)感傳，促使氣至病所，則針刺效果更好[20]；②以意領(lǐng)氣。引導(dǎo)患者意念聚于臍深處之命門，即第二腰椎左右?！峨y經(jīng)·六十六難》說：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也”[21]?！鹅`樞·周痹》云：“神歸之則熱。”熱力透達(dá)命門，可補益腎間動氣，以治腎虛水氣上沖之本；③人工導(dǎo)氣。醫(yī)者手掌置于患者第二腰椎下進(jìn)行按摩，促使局部發(fā)熱，引熱力內(nèi)達(dá)。此法用于經(jīng)絡(luò)阻滯較重、難以自行以意領(lǐng)氣而發(fā)熱者。

3.4 活用經(jīng)方，變內(nèi)服藥物為外用劑型

臍灸所用藥粉取桂枝加桂湯合真武湯之意，溫補命門真火，平?jīng)_降逆。桂枝加桂湯用于心陽不足不能下溫腎陽，外受實寒合素內(nèi)虛寒，腎間動氣乘虛沖逆之證[23]。真武湯溫脾腎以助陽氣，利小便以祛水氣。藥粉組方中桂枝辛散溫通，上散外寒，溫助心陽，下可溫腎降逆通經(jīng)，恰合本病病機，首為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主“上氣”，可入氣分平?jīng)_降逆[24]；肉桂、生附子、干姜、吳茱萸為臣，溫腎扶陽，降逆化飲；白芍、炙甘草斂陰緩急，茯苓、白術(shù)健脾益氣祛濕，雞血藤、白芷通經(jīng)活絡(luò)，肉蓯蓉、菟絲子、補骨脂益腎扶正，補虛培元，香附疏肝調(diào)經(jīng)。諸藥合用，標(biāo)本同治，虛實兼顧，陽氣得振，沖任和調(diào)。許秀平教授[25]指出婦科病臨床中純虛、全實者雖不少見，但仍以虛實夾雜者為多，組方配伍須靈活運用。

4 結(jié)語

針灸藥并用在臨床尚未得到大范圍普及，而許多疑難雜癥但用一法一方難取佳效。閉經(jīng)病因復(fù)雜多樣，可見于卵巢性閉經(jīng)、下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)等[26]，臨床治療往往棘手。本案患者閉經(jīng)伴寅時奔豚，楊繼國教授治療本病注重五臟整體合參，恰當(dāng)運用針、灸、藥聯(lián)合治療，融臟腑、經(jīng)絡(luò)、穴位、經(jīng)方、艾灸、針刺、意念為一體，化繁為簡，故取效顯著。希冀為臨床辨證思路和治療手段提供參考，在治療疑難雜病中發(fā)揮出奇制勝的療效。