胡春晨 何春燕 宋坪

1 病案摘要

患者，女，31歲。主因“兩頰褐色黏膩性痂4月余”就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院皮膚科?；颊咂剿厥撤矢屎裎?，常生粉刺，4月前因工作壓力大誘發(fā)雙側(cè)面頰出現(xiàn)暗黃色綠豆大小丘疹，后連結(jié)堆積逐漸融合成片，皮疹從兩頰緩慢擴(kuò)散至額頭、鼻部、下頜處?？滔掳Y：兩頰及額頭、鼻部、下頜處表面粗糙，有輕度瘙癢。伴有脾氣急躁，情緒焦慮，精神不振，少言懶語，口干喜飲，納差，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，邊尖紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。皮膚科檢查：額頭、兩側(cè)面頰、鼻尖、下頜可見彌漫性不規(guī)則褐色黏膩性痂，邊界清晰，易剝離，表面粗糙皸裂，面部潮紅，油脂分泌旺盛。西醫(yī)診斷：皮膚垢著??；中醫(yī)診斷：面垢；辨證：脾氣虛弱，陰火上沖；治法：補(bǔ)脾益氣，升陽散火。處方：升陽散火湯加減，升麻6 g、柴胡10 g、防風(fēng)10 g、葛根10 g、白芍20 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、黨參10 g、甘草10 g、炙甘草10 g、地骨皮20 g、桑白皮20 g，共14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：患者雙頰部位殘留少許厚痂，面部仍輕度瘙癢，手足心熱，難以入睡，舌瘦紅，脈細(xì)弦。上方加五味子10 g、黃連6 g、黃芩15 g，共14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：痂皮大部分脫落，面部有少許油膩性分泌物，面部瘙癢加重，大便粘，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)滑。上方加麻黃3 g、桂枝10 g、蒲公英30 g，去五味子，共14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

四診：雙頰不癢，厚痂、紅丘疹全部消退，無滲出油脂，舌紅苔薄白，脈細(xì)弦。處方：生黃芪20 g、白術(shù)20 g、白芍20 g、茯苓20 g、黨參15 g、當(dāng)歸10 g、陳皮15 g、升麻10 g、柴胡15 g、甘草10 g，共14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者忌食肥甘、辛香厚味之品，保持心情舒暢。見圖1。

注：A治療前(2019-08-21); B治療中(2019-09-04)C治療中(2019-09-25);D治療后(2019-10-16)

2 討論與分析

2.1 中醫(yī)對皮膚垢著病辨證論治的回顧治療

皮膚垢著病由日本坡本邦樹先生于1960年首次報(bào)道，其后在國內(nèi)有散在的病例報(bào)道，被認(rèn)為是一種罕見的皮膚性疾病[1]。該病主要表現(xiàn)為面頰額部皮損可呈現(xiàn)褐色污垢樣色素沉著或油膩性的黃褐色厚痂，表面皸裂呈樹皮狀，不易剝離，邊界分明，常伴有瘙癢。本病病因尚不明確，根據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)存文獻(xiàn)報(bào)道，外傷、內(nèi)分泌失調(diào)、精神因素以及糠秕孢子菌感染、皮膚損傷、太陽暴曬、長期未清洗、使用不良藥物均可誘發(fā)本病發(fā)生[2]。其發(fā)病機(jī)理也還需進(jìn)一步探討，目前推測痂皮是由腺體分泌功能失調(diào)，堆積表面而形成，痂的面積可隨皮脂腺、汗腺數(shù)量增多而逐漸擴(kuò)大[3]。皮膚垢著病在中醫(yī)學(xué)中屬“面垢”范疇?！睹}經(jīng)》中提到“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢……自汗，屬白虎湯證”。此為三陽熱盛，津液枯竭之證，陽明邪熱上蒸，發(fā)于面頰，故見面似有油垢，用白虎湯清熱生津。面垢亦可見于暑病，《景岳全書·暑證》中記載暑有八證：“脈虛、自汗、身熱、背寒、面垢、煩渴……凡治此者，宜調(diào)理元?dú)鉃橹?，清利次之”。暑病屬陽，陽熱上熏于面可見面垢。景岳認(rèn)為暑濕熱氣內(nèi)伏，或因勞倦，則正氣泄越則發(fā)之，乃不足之證，故須以調(diào)理元?dú)鉃橹鳌，F(xiàn)代醫(yī)家遵循古法，臨床中高峰等[4]用加味白虎湯從陽明論治皮膚垢著病，得以驗(yàn)效。亦有醫(yī)家對本病有新的見解，崔炳南[5]認(rèn)為此病為肝氣不暢，病久致肝郁脾虛，脾虛失運(yùn)，肌膚失于榮養(yǎng)而生面垢，應(yīng)注重身心同調(diào)，用逍遙散加減來治療；李振杰[6]從脾胃論治，認(rèn)為此病為脾失健運(yùn)，水液停聚而形成痰濕，痰濕循經(jīng)上頰而生面垢。

2.2 本案診療思路

2.2.1 升清陽散陰火貫穿本案的治療始終 本案患者平素嗜食肥甘厚膩、辛香厚味之品，導(dǎo)致脾胃虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，加之平素壓力過大，情志不暢，繼而郁熱內(nèi)生而致脾土不能運(yùn)化。清氣不升，濁陰不降，抑遏氣機(jī)，升降失調(diào)，導(dǎo)致皮膚毛竅不暢。脾土不運(yùn)，則元?dú)馓澨?，氣火失衡，陰火?nèi)生，陰火獨(dú)旺，上乘陽位，面為諸陽之會，故上行熏面，灼津耗液，癥見暗黃色綠豆大小丘疹逐漸融合成片、面部潮紅。營陰被灼，故見口干喜飲。陰火獨(dú)旺，元?dú)獠蛔?，榮衛(wèi)失守，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱，繼而外襲風(fēng)邪，凝聚肌膚，則內(nèi)不得宣泄，外不得透達(dá)，火熱外浮，故見面部瘙癢。正如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂恐，勞役過度,而損耗元?dú)?。既脾胃虛衰，元?dú)獠蛔愣幕皙?dú)盛……陰火得以乘其土位”。脾胃虛弱，情志內(nèi)傷，而致元?dú)馓澨?，火郁于脾土。心主血，陰火流注于心，灼傷氣血，血虛不能榮養(yǎng)皮膚，則皮損色暗黃色甚則黑褐色，痂皮表面粗糙。此為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾胃氣虛為本，陰火上沖為標(biāo)。東垣云“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”。“陰火”蝕氣，“陰火”愈熾則元?dú)庥揫7]。胃中谷氣是榮衛(wèi)之氣、宗氣、元?dú)獾纫簧碇畾饣矗葰獠皇?，一身之氣俱衰。故法?dāng)補(bǔ)脾胃，升清陽，散郁火，順其火性炎上之性，因勢而解，火郁發(fā)之。故本案選用升陽散火湯加減補(bǔ)脾胃，散陰火。脾胃之氣健旺，水谷運(yùn)化，清陽則升，五臟得以溫養(yǎng)，清陽上升，陰火隨滅。方中以柴胡、升麻、葛根、羌活、防風(fēng)、獨(dú)活味薄氣輕，為上行之藥，升舉其陽，使三焦暢遂而火邪皆散矣。芍藥防其發(fā)散，而斂衛(wèi)氣。甘草甘以緩之，勿使風(fēng)藥太過而元?dú)夥磦病Ｍ瑫r黨參、炙甘草溫補(bǔ)脾胃，以復(fù)其元?dú)?。清陽出上竅，則濁陰自歸下竅，飲食傳化正常，無抑之遏患矣[8]?！镀⑽甘⑺フ摗分性疲骸靶幕鹜瑒t肺金受邪。”脾胃虛損，則升降失司，子病及母，肺的宣發(fā)肅降功能亦受之影響?！额愖C活人書》曰：“肺為天，其位至高，其體至清，故用輕清順利之劑投之，使肺氣清肅而火易散也?！惫视蒙０灼a肺火，地骨皮清肺中虛熱，兩藥合用能清肅肺中伏火。

2.2.2 升清陽，散郁火，當(dāng)佐以苦寒瀉熱 臨床辨證論治時以補(bǔ)中氣升清陽為主治療“陰火”，但在“陰火”亢盛時，亦少加瀉火藥為從權(quán)施治之計(jì)[9]。二診患者由于陰火熾盛，血中伏火日漸煎熬，心失所養(yǎng)則心煩不寐難以入睡?；馃嵬飧。拾Y見手足心熱。效不更方，繼續(xù)服用，并佐以五味子、黃連、黃芩。其中五味子既可清肅肺金，又可收斂耗散之氣，使陽氣復(fù)歸其位；黃芩、黃連性味苦寒，可瀉心肺之熱。三診患者手足心熱已退，痂皮大部分脫落，面部有少許油膩性分泌物，面部瘙癢加重，用原方佐以麻黃、蒲公英、桂枝。蒲公英增強(qiáng)清熱解毒之力，桂枝性味辛甘溫，能宣通衛(wèi)氣，合麻黃開衛(wèi)實(shí)，宣肺氣，使凝聚于肌膚的外感邪氣從皮膚毛竅而發(fā)散。

2.2.3 升清陽，散郁火，不忘甘溫補(bǔ)中 健脾補(bǔ)氣是治療皮膚垢著病的基礎(chǔ)，也是“治病必求于本”的體現(xiàn)?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”，健脾之法貴在運(yùn)，補(bǔ)而不可壅，故調(diào)理脾胃氣機(jī)應(yīng)貫穿其終。若脾胃氣機(jī)升降失司，清氣不升，濁陰不降，氣機(jī)失調(diào)，則皮膚毛竅不暢。因此在該病治療后期應(yīng)當(dāng)著重于本，以固護(hù)脾土為主[10]。黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪等藥物益氣補(bǔ)中，柴胡、升麻、陳皮等味薄氣輕藥物可助脾胃升清陽而潛藏陰火。四診患者皮膚幾乎恢復(fù)正常，故選補(bǔ)中益氣湯以顧護(hù)脾胃之氣，只有脾胃健運(yùn)，才能從根本上制約陰火的產(chǎn)生，此乃不治而治之法。正如《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)制脾胃論》云：“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無凝滯，或生欣歡，或逢喜事，或天氣暄和，居溫和之處，或食滋味，或眼前見欲愛事，則慧然如無病矣?！?/p>