范力宏，胡曉菁，李 尤，馬愛(ài)群，田紅燕

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710061；2.西安市第九醫(yī)院，陜西 西安 710000)

近年來(lái)，我國(guó)的高血壓患者群急劇增加，尤其在農(nóng)村地區(qū)增加明顯。但我國(guó)的高血壓控制率卻不足10%[1]。高血壓的長(zhǎng)期規(guī)范管理是有效控制血壓的關(guān)鍵，但在中國(guó)西部農(nóng)村卻很難做到。中國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟(jì)較落后，同許多發(fā)展中國(guó)家一樣，存在著醫(yī)療人員不足的問(wèn)題，所以鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生工作人員(包括“赤腳醫(yī)生”)作為鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著農(nóng)村基層的高血壓慢病管理工作[2-3]。由于醫(yī)學(xué)教育背景不足，對(duì)高血壓業(yè)務(wù)知識(shí)缺乏，鄉(xiāng)村醫(yī)生無(wú)法規(guī)范的管理高血壓。所以，通過(guò)繼續(xù)教育提高鄉(xiāng)村醫(yī)生高血壓慢病管理知識(shí)水平成為提高高血壓控制率的關(guān)鍵。本項(xiàng)目組開(kāi)發(fā)的高血壓慢病管理軟件可以一步一步地指導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范的采集病史信息，進(jìn)行物理查體，并提供診斷參考和處方建議。管理軟件中包含最新的基層高血壓管理指南，常用高血壓藥物的使用指導(dǎo)，高血壓急癥的緊急處理措施，轉(zhuǎn)院指征等，可供醫(yī)生在使用軟件中隨時(shí)查詢(xún)所需的知識(shí)內(nèi)容。高血壓管理軟件做到結(jié)合患者臨床實(shí)踐的教授醫(yī)生規(guī)范管理高血壓，可能是一個(gè)對(duì)基層鄉(xiāng)村醫(yī)生有效的高血壓知識(shí)繼續(xù)教育手段。本研究是國(guó)家科技部惠民計(jì)劃的資助項(xiàng)目?jī)?nèi)容，旨在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生高血壓慢病管理水平。本研究主要探討使用高血壓管理軟件是否可以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的高血壓知識(shí)水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以陜西省旬邑縣的鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對(duì)象，在其5個(gè)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取107名醫(yī)生進(jìn)行了摸底調(diào)查，其中65名醫(yī)生志愿加入本研究，最終57名醫(yī)生完成了兩次高血壓知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷。

1.2 繼續(xù)教育方法及效果考核指標(biāo)

加入本研究的醫(yī)生使用高血壓慢病管理軟件管理高血壓患者，在管理軟件的指導(dǎo)下采集病史，查體，并結(jié)合給出的診斷和治療建議、隨訪計(jì)劃管理高血壓患者。該軟件共分為三大部分內(nèi)容。第一部分：采集病歷信息，又分為以下幾步：①現(xiàn)病史、既往史，其中既往史列出常見(jiàn)高血壓相關(guān)疾病，如腎病、糖尿病等。②家族史及吸煙、飲酒史，如果勾選吸煙，則軟件會(huì)自動(dòng)彈出窗口，要求列出吸煙年限，每天的吸煙量等。③查體，列出需要項(xiàng)目，如四肢血壓、腹圍等。管理軟件通過(guò)以上設(shè)置可有效防止病史及查體信息遺漏。④列出必需的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目。⑤生成病歷報(bào)告(圖1A)。第二部分：管理軟件根據(jù)病歷信息自動(dòng)給出診斷建議(圖1B)。第三部分：生成治療建議。這部分包括是否需轉(zhuǎn)診、生活方式建議、藥物處方、綜合防治(如是否需要加用阿司匹林、他汀等)(圖1C)。醫(yī)生如果有疑問(wèn)可以在管理軟件中查詢(xún)相關(guān)的知識(shí)(圖1D)，如果仍有疑問(wèn)可以通過(guò)電話或短信與區(qū)域中心醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生聯(lián)系獲得幫助。慢病管理軟件給出了高血壓管理的規(guī)范流程，醫(yī)生通過(guò)使用該軟件，在實(shí)踐中反復(fù)學(xué)習(xí)規(guī)范化管理高血壓。使用前做高血壓慢病管理知識(shí)問(wèn)卷測(cè)試，并回收所有問(wèn)卷，半年后再次做問(wèn)卷測(cè)試，對(duì)比得分，作為高血壓知識(shí)教育效果考核指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0軟件包處理，得分資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為統(tǒng)計(jì)有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況調(diào)查

鄉(xiāng)村醫(yī)生主要為男性占73%，女性占27%；64%的人未接觸過(guò)慢病管理工作，36%的人接觸或參加過(guò)慢病管理工作(圖2A)。無(wú)醫(yī)師資格者64人，占60%；執(zhí)業(yè)醫(yī)師29人，占27%；其他14人，占13%(防疫專(zhuān)干者4人，護(hù)理4人，藥師1人，婦幼專(zhuān)干3人，技師2人)(圖2B)。

圖2 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況信息

如圖3所示，本研究開(kāi)始前鄉(xiāng)村醫(yī)生的高血壓慢病知識(shí)問(wèn)卷得分為(8.9±3.3)分，使用高血壓管理軟件半年后，再次測(cè)試得分(10.6±3.1)分,較前顯著提高(P=0.001)。

圖3 使用高血壓管理軟件后鄉(xiāng)村醫(yī)生高血壓知識(shí)變化情況

3 討論

3.1 繼續(xù)教育是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療業(yè)務(wù)水平的重要途徑

在我國(guó)西部農(nóng)村經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件較差。同其他發(fā)展中國(guó)家一樣，在這些地區(qū)有資質(zhì)的醫(yī)師非常缺乏[4]，許多鄉(xiāng)村醫(yī)生不得不由基層衛(wèi)生工作者擔(dān)當(dāng)[3]，并承擔(dān)著高血壓的慢病管理任務(wù)。本研究的調(diào)查結(jié)果與上述情況一致，顯示在陜西農(nóng)村，有資質(zhì)的醫(yī)生僅有27%，更多的是缺乏正規(guī)臨床醫(yī)學(xué)教育的其他衛(wèi)生工作者。在西部農(nóng)村，鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)技能的途徑多樣，有通過(guò)縣一級(jí)衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校職業(yè)培訓(xùn)的，有通過(guò)自學(xué)的，也有通過(guò)祖?zhèn)鞯确绞将@得醫(yī)護(hù)技能進(jìn)而成為村醫(yī)。他們當(dāng)中大部分人缺乏正規(guī)的高校臨床醫(yī)學(xué)理論教育和臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)培訓(xùn)，因此，知識(shí)業(yè)務(wù)水平較低，臨床操作技能不夠規(guī)范[5]。所以，繼續(xù)教育對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生是必不可少的培訓(xùn)[6]，也是推進(jìn)和提高我國(guó)鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。我國(guó)政府也制定了諸多政策支持對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行繼續(xù)教育以提高醫(yī)學(xué)知識(shí)水平[7]。本研究中的高血壓知識(shí)問(wèn)卷是對(duì)高血壓最基礎(chǔ)知識(shí)的調(diào)查，包括：高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，危險(xiǎn)分層，血壓的測(cè)量位置和方法，降壓目標(biāo)，生活方式的干預(yù)及常用降壓藥的相關(guān)知識(shí)等。但從問(wèn)卷得分可以看到，在基層時(shí)得分只有8.9分(滿分18分)，經(jīng)過(guò)半年培訓(xùn)后雖然分?jǐn)?shù)明顯提高，但也只有10.6分。所以，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生高血壓方面的繼續(xù)教育是需要持續(xù)長(zhǎng)期進(jìn)行的，培訓(xùn)方式的可行性，長(zhǎng)期持續(xù)性非常重要。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育現(xiàn)狀

以往的村醫(yī)培訓(xùn)主要是由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織集中在縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的以獲得行醫(yī)資格為主的學(xué)習(xí)，以學(xué)校授課為主，臨床培訓(xùn)為輔的短期職業(yè)教育。但缺乏正規(guī)臨床實(shí)習(xí)訓(xùn)練，臨床經(jīng)驗(yàn)不足是鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要短板之一，因此，這種繼續(xù)教育方式很難滿足村醫(yī)在臨床實(shí)踐中的需求[8-9]。正規(guī)的臨床實(shí)習(xí)訓(xùn)練是對(duì)村醫(yī)再教育中應(yīng)該加強(qiáng)的重要內(nèi)容。送基層醫(yī)生進(jìn)修是目前的另一個(gè)繼續(xù)教育方式，可以在大學(xué)醫(yī)院接受規(guī)范的臨床實(shí)習(xí)訓(xùn)練，效果較好，但需要醫(yī)生長(zhǎng)時(shí)間脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，且費(fèi)用高昂。目前在陜西農(nóng)村鄉(xiāng)醫(yī)不足，通常一個(gè)村子只有一個(gè)醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生很難長(zhǎng)時(shí)間脫產(chǎn)學(xué)習(xí)。因此，在這些地區(qū)對(duì)村醫(yī)的繼續(xù)教育急需培訓(xùn)方式和內(nèi)容的改變。便捷可行的方式，可以直接指導(dǎo)臨床實(shí)踐的有效內(nèi)容是再教育改進(jìn)的方向。近年來(lái)，隨著網(wǎng)絡(luò)信息工具的發(fā)展，針對(duì)基層醫(yī)生的培訓(xùn)發(fā)展出許多便捷方式。例如微信等網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)方式的出現(xiàn)，取得了不錯(cuò)的效果[10-11]，但這些方式通常需要醫(yī)生自己在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上觀看視頻教程或者學(xué)習(xí)資料，雖然也可以在平臺(tái)中討論病例，互相學(xué)習(xí)，但這些學(xué)習(xí)仍然是與日常臨床工作分開(kāi)進(jìn)行的，無(wú)法做到隨時(shí)隨地的臨床指導(dǎo)，仍然無(wú)法完成村醫(yī)的臨床實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)過(guò)程。并且需要占用業(yè)余時(shí)間，影響學(xué)習(xí)效果。

3.3 高血壓管理軟件在鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育中的優(yōu)勢(shì)

本研究中所采用的高血壓管理軟件可以讓鄉(xiāng)村醫(yī)生在日常工作中進(jìn)行學(xué)習(xí)，軟件中包含大量高血壓相關(guān)的診斷、治療理論知識(shí)，并且表格制式化的分步完成，可以盡量保證醫(yī)生不遺漏病史、查體信息，規(guī)范診斷、治療，并且有任何疑惑時(shí)可以便捷地通過(guò)知識(shí)窗口獲取相應(yīng)的知識(shí)信息，如有必要還可以進(jìn)一步獲取心血管區(qū)域中心專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)意見(jiàn)。本管理軟件類(lèi)似于提供了一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)村醫(yī)規(guī)范地管理高血壓。讓醫(yī)生在高血壓管理的臨床實(shí)踐中反復(fù)學(xué)習(xí)應(yīng)用這些知識(shí)，以達(dá)到真正提高醫(yī)生的高血壓慢病管理水平。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)應(yīng)用半年的高血壓管理軟件，鄉(xiāng)村醫(yī)生的高血壓管理知識(shí)水平較使用前顯著提高。

本管理軟件具有鮮明的優(yōu)點(diǎn)使其在西部農(nóng)村更有效并更具可行性：①慢病管理軟件指導(dǎo)著醫(yī)生日常的高血壓管理工作，便捷、省時(shí)，不占用工作外時(shí)間；②通過(guò)系統(tǒng)的指導(dǎo)醫(yī)生采集病史、查體、診斷及治療，使醫(yī)生在工作中反復(fù)學(xué)習(xí)高血壓規(guī)范管理流程，并可以隨時(shí)查找所需理論資料，進(jìn)而快速掌握高血壓管理知識(shí)；③與實(shí)踐緊密結(jié)合：與純理論授課相比，該方式對(duì)醫(yī)生的再教育貫穿于日常的臨床工作實(shí)踐中，實(shí)現(xiàn)了部分臨床指導(dǎo)的教學(xué)功能，通過(guò)幫助醫(yī)生解決實(shí)踐中遇到的問(wèn)題，真正提升醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力。

綜上，本研究的結(jié)果提示應(yīng)用高血壓管理軟件指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生在高血壓管理實(shí)踐中反復(fù)學(xué)習(xí)高血壓相關(guān)知識(shí)可能是一個(gè)適合我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)的一個(gè)便捷、有效地高血壓再教育方式。