王文燕

(哈爾濱師范大學 黑龍江哈爾濱 150025)

我國青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（AIS）患者約占全國總?cè)丝跀?shù)的3%，最近幾年脊柱形態(tài)調(diào)查結(jié)果顯示，青少年脊柱側(cè)凸的患病率還在持續(xù)上升。AIS往往因為家長對該疾病的認識不足和發(fā)病隱匿的特點而被忽視。在美國，從孩子出生到成長發(fā)育的整個階段，都會有專門的脊柱醫(yī)生對兒童進行脊柱側(cè)彎篩查，政府也設置了專門的脊柱側(cè)凸矯正治療機構(gòu)，而我國在這方面還不夠重視。AIS發(fā)病緩慢而隱蔽，患者沒有明顯的不適，畸形大多不是患者自己發(fā)現(xiàn)的，由于生理年齡的影響，家長很少能看到12歲以上孩子裸露的肩背，而側(cè)凸在生長發(fā)育期進展的最快，如等到畸形明顯，則治療效果較差。

1 AIS的相關概念、分型、篩查方法

1.1 AIS的定義

國際脊柱側(cè)彎研究學會（Scoliosis Research Society，SRS）將脊柱側(cè)彎定義為：采用Cobb's方法在脊柱后前方站立位（posterior-anterior，PA）X射線片上測量脊柱側(cè)凸角度，Cobb角大于10°則稱之為脊柱側(cè)凸[1]。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指發(fā)病原因不明的脊柱側(cè)凸畸形。好發(fā)于青春期前后，脊柱向側(cè)方偏曲Cobb角≥10°。脊柱的一個或某多個節(jié)段在冠狀面上偏離身體正中線向側(cè)方彎曲的同時還伴隨著脊柱椎體的旋轉(zhuǎn)。

1.2 AIS的分型

脊柱側(cè)凸一直以來都是國內(nèi)外脊柱側(cè)彎研究界研究的熱點。1905年，Schultess最早將特發(fā)性脊柱側(cè)凸分為5型，即頸胸型、胸型、胸腰型、腰型、混合型。1983年，King-Moe分型在脊柱側(cè)彎的治療史上具有里程碑的意義。King分析了405名脊柱側(cè)凸患者的影像資料，提出了AIS的治療原則、分型及選擇性融合原則。該分型系統(tǒng)將脊柱側(cè)彎分為5型，即King1腰彎為主、King2胸腰椎聯(lián)合側(cè)彎、King3單胸彎型、King4長胸彎型、King5結(jié)構(gòu)性雙胸彎。此分型較為簡單，方便記憶和理解，但該分型有一定的局限性，并沒有將單胸彎、單腰彎和三彎囊括在內(nèi)。就King分型存在的不足，2001年Lenke等對側(cè)彎患者的矢狀面和額狀面畸形的分析得出了一種二維分型方法，分別為腰彎修正型（A，B，C)、側(cè)彎類型（I-VI)和矢狀面胸彎修正型（-，N，+)。該分型是目前較為全面的分型系統(tǒng)，但是此分型并未考慮橫斷面上的畸形。2003年，邱貴興等[2]復習測量了427例特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者站立位全脊柱正側(cè)位X線片，并統(tǒng)計出最常見的側(cè)凸類型，按SRS側(cè)凸定義和側(cè)凸頂點的數(shù)量，提出了PUMC（協(xié)和）分型系統(tǒng)。PUMC將脊柱側(cè)凸分為3型，即PUMC I1個頂點1個彎、PUMC II2個頂點2個彎、PUMC III3個頂點3個彎。該分型系統(tǒng)是一種將額狀面、矢狀面、軸狀面的畸形都考慮在內(nèi)的三維分型方法，2009年得到了SRS的認可。脊柱側(cè)凸的分型不僅可以判斷功能障礙程度，還對患者日后康復治療具有指導意義。

1.3 AIS的篩查方法

AIS的篩查方法包括：體格檢查，受試者取立正姿勢，上身裸露，檢查者觀察受檢者雙肩和肩胛骨是否對稱、腰部曲線及骨盆是否對稱、下肢是否等長、棘突連線是否偏離正中線；Adams前彎測試，受檢者站立，直膝合并，軀干前屈約90°，檢查者從后面觀察受試者的上胸段、胸段、胸腰段及腰段的對稱性；X攝片，X線是脊柱側(cè)彎的定性檢查，可以對側(cè)彎的類型、部位及嚴重程度做出診斷，攝片要求拍攝脊柱全長包括兩側(cè)髂嵴，從攝片上可以反映側(cè)彎的進展情況，有助于選擇治療方法和評判治療效果；Risser-Ferguson法，此方法將側(cè)凸兩端的椎體中心和側(cè)凸頂點的椎體中心連線的交角；Cobb角測量方法，該法在側(cè)凸彎曲的最上端椎體的上緣作一條平行線，在最下端椎體的下緣作一條平行線，再在這2條線上分別作一條垂線，2條垂線的交角即為側(cè)彎的角度，代表脊柱側(cè)凸的嚴重程度。目前，有些新型的脊柱側(cè)彎測量軟件已經(jīng)應用到臨床中，具有測量精準、操作簡便的優(yōu)點。

2 AIS的治療方法

根據(jù)2011年國際脊柱側(cè)彎矯形康復學協(xié)會指南[3]推薦，對于10°以下的脊柱側(cè)彎，可以密切隨訪，同時進行姿勢訓練和矯正體操；對于10°～20°的脊柱側(cè)彎可以選擇運動干預并加用側(cè)方電刺激；20°～45°的脊柱側(cè)彎可以佩戴支具并結(jié)合運動療法；45°以上的脊柱側(cè)彎建議手術矯正。

2.1 AIS的手術治療

脊柱畸形手術的發(fā)展史有3個里程碑[4]：1962年，Harrington等首次發(fā)明了治療兒麻引起的脊柱側(cè)凸的內(nèi)固定系統(tǒng)，由鉤與螺紋棒組成，由此開創(chuàng)了內(nèi)固定矯形的新紀元；Luque于1976年提出了聯(lián)合矯正的方法，該法將2根L型的不銹鋼棒利用鋼絲固定在椎板上，使應力分布在各節(jié)段；1983年，COTEL在之前的基礎上發(fā)明了三維旋轉(zhuǎn)矯正理論。KIM和SUK等人于20世紀90年代中期將椎弓根螺釘引入胸椎，脊柱整形外科從此步入了全椎弓根螺釘時代。近年來，隨著對脊柱側(cè)彎生物力學的不斷探索，很多新的內(nèi)固定矯形技術相繼出現(xiàn)。后路矯形術為最常見的手術方法，目前較常用的有Luque手術、哈氏手術和去旋轉(zhuǎn)類技術。前路矯形手術包括前路CD、前路TSRH、Kaneka和Moss-Miami等。目前，新型的脊柱微創(chuàng)手術、VCR手術、人工智能在脊柱側(cè)彎畸形的領域中將達到技術上和理論上的創(chuàng)新。但是手術療法又有一定的缺點，患者術后內(nèi)固定使患者運動受限，易產(chǎn)生并發(fā)癥使脊柱正常發(fā)育受阻。

2.2 AIS的非手術治療

非手術治療又稱為保守治療，相較于手術治療高風險、并發(fā)癥多的特點，保守治療是一種理想的治療手段。

2.2.1 支具治療

支具在AIS的非手術治療中具有突出的地位。支具治療的作用原理是根據(jù)生物力學三點或四點矯正規(guī)律來矯正側(cè)彎。脊柱側(cè)凸研究學會標準規(guī)定適合佩戴支具治療的患者為Cobb角為25°～40°、年齡在10歲以上骨骼未發(fā)育成熟的脊柱側(cè)彎[5]。常見的特發(fā)性脊柱側(cè)彎支具的類型有波士頓支具、色努支具、Lyon支具、Milwaukee支具、Wilmington支具、Charleston支具、Providence支具、Spine Cor支具。目前，最為常用的支具是TLSO支具，特點是支具使用了腹托來提高腹內(nèi)壓對脊柱產(chǎn)生垂直牽引力，進而起到矯正的作用[6]。近年來出現(xiàn)了3D打印支具，其方法是將3D人體掃描系統(tǒng)應用在支具的制作中，相較于普通的支具，3D打印支具矯形效果顯著，取模時間縮短，調(diào)整方便，普遍被患者接受，已逐步受到脊柱矯形外科醫(yī)生的青睞[7]。杜建業(yè)等[8]給136位AIS患者佩戴了支具并聯(lián)合了姿態(tài)訓練治療，其中有76例堅持完成療程，結(jié)果顯示患者的胸、腰椎Cobb角明顯下降，治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有專家表示，長時間佩戴支具會使患者產(chǎn)生心理依賴，還可能造成肌肉萎縮、肌力減退、背痛等并發(fā)癥，此外，也會對患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)產(chǎn)生負面影響，不利于患者后期的治療和康復。目前認為，對于20°～40°的脊柱側(cè)彎，佩戴支具是最主要的治療方法。骨骼未發(fā)育成熟以前期佩戴支具，效果較好。支具只可以起到控制畸形發(fā)展的作用，并不能達到持久的糾正。此外，還要配合運動療法，防止因持續(xù)佩戴支具引起的脊柱僵直和椎旁肌肉萎縮。

2.2.2 中醫(yī)整脊療法

國內(nèi)有許多中醫(yī)整脊推拿手法的AIS實驗研究。整脊手法起源于中國古代傳統(tǒng)推拿手法，是指按特定技巧和規(guī)范動作作用于人體體表的特定部位，達到疏通經(jīng)絡、緩痙鎮(zhèn)痛的作用。中醫(yī)根據(jù)AIS患者的主要癥狀將其描述為“龜背”“骨痹”等。平衡正脊療法[9]：此法強調(diào)“筋骨為病、理筋為先”的觀念，并注重在操作手法中平衡軟組織。首先，強化刺激凹側(cè)椎旁肌來抵消凸側(cè)肌肉痙攣而產(chǎn)生的高張力，進而針刺推拿側(cè)彎兩側(cè)的夾脊穴和背俞穴，達到舒筋活血、溫通經(jīng)絡的作用，最后再施以整復的手法，此法可有效降低側(cè)彎度數(shù)。三小定點整脊術：此法采用定點定位、松肌理筋、定點整脊3種方法對患者進行矯正，陳濤等[10]對40例AIS患者組采用三小定點整脊術進行治療，3個療程后對患者的綜合療效進行評估，總有效率高達95.0%。推拿手法聯(lián)合牽引療法：林建南[11]對20例AIS患者實施了整脊手法配合牽引治療和功能鍛煉，1個月后治愈1例，好轉(zhuǎn)17例，有效率達90%。此外，還有“四維牽引”“后伸側(cè)扳”“三步整脊發(fā)”“柔筋正脊術”等手法，干預后療效顯著。目前，單采用中醫(yī)整脊療法的研究并不多見，多數(shù)采用推拿治療為主配合綜合治療為輔的治療方法。中醫(yī)推拿療法雖具有顯著的療效，但其創(chuàng)新性和規(guī)范性等方面有待進一步提升。

2.2.3 運動干預治療

綜合國內(nèi)外AIS運動療法的研究，發(fā)現(xiàn)運動對椎旁肌力學紊亂和薄弱環(huán)節(jié)有積極的治療作用。對于不同的國家和地區(qū)，運動療法的種類也不盡相同。德國的Scohroth療法，其內(nèi)容包括日常生活活動訓練、對患者進行再教育、三維自我矯正、維持穩(wěn)定矯正姿態(tài)。意大利的SEAS，其具體應用內(nèi)容包括脊柱穩(wěn)定性練習、姿勢控制練習、姿勢康復練習、自主矯正練習，并且在治療中結(jié)合了平衡反饋訓練、本體感受練習等。此外，還有核心肌力訓練：章衡亮等[12]對術前的AIS患者進行核心肌力訓練，有效的核心肌力訓練不但可以使脊柱處于正確的力線上，還具有維持姿勢穩(wěn)定和平衡的作用，其中的腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌可以穩(wěn)定脊柱和骨盆，保持正確的身體姿勢。功能性康復訓練：傅濤等[13]對10例AIS患者進行了功能性康復訓練，發(fā)現(xiàn)功能性康復運動有效地提高了凸側(cè)椎旁肌肉的肌力和耐力，減輕了凹側(cè)肌肉所產(chǎn)生的拮抗收縮，有利于提高脊柱的控制力和平衡力。此外，保健氣功、易筋經(jīng)、矯正體操、瑜伽等運動療法對特發(fā)性脊柱側(cè)彎有一定的顯著療效。但是運動療法在特發(fā)性脊柱側(cè)彎中的研究也有一定的缺陷，如一些研究并未指出運動干預后的療效可以持續(xù)的時間；還有研究發(fā)現(xiàn)治療后Cobb角只有很小的改變，并無實際意義；另外，哪種運動療法療效最好也未見證實。

2.2.4 其他療法

小針刀療法[14]：采用中醫(yī)小針刀配合綜合康復干預，能夠?qū)颊咭旬a(chǎn)生粘連的肌肉、軟組織及韌帶進行全面剝離，有效松解已僵硬的肌肉從而改善脊柱功能。神經(jīng)肌肉電刺激法：電刺激于凸側(cè)肌，刺激肌肉收縮，增強肌力，獲得持續(xù)矯正力，矯正側(cè)彎。李嫻都[15]對30例AIS患者實施了5個月的綜合康復治療，涉及牽引治療、筋膜松解、呼吸訓練、姿勢訓練和功能訓練等多種訓練方法，并觀察30位患者康復治療前后的全脊柱X線片，發(fā)現(xiàn)患者Cobb角平均減小了10°左右，尤以脊柱冠狀面畸形效果較好。