謝東伶，楊 康，謝會慧，叢德毓

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

腦卒中這一高發(fā)病率及高死亡率的疾病不僅嚴(yán)重危害患者的身心健康，同時還遺留了眾多并發(fā)癥和后遺癥[1-2]。卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）就是最主要的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為腦卒中后引起的執(zhí)行功能、注意力、記憶、語言能力、視空間能力等一項或多項認(rèn)知領(lǐng)域的受損[3]。據(jù)研究表明在腦卒中后一年半之內(nèi)PSCI的發(fā)病率高達(dá)53.4%，其中36.4%～38.0%為輕度，16.0%為重度[4]。此外，7.4%～41.3%的PSCI患者可能進(jìn)一步發(fā)展為癡呆，導(dǎo)致其生活質(zhì)量及生存時間受到嚴(yán)重影響[5-6]。因此，如何有效治療PSCI成為當(dāng)下國際腦卒中研究的熱點和臨床干預(yù)的重點。目前對于PSCI的治療方法主要包括以多奈哌齊和尼莫地平為代表的藥物治療和認(rèn)知康復(fù)治療兩種[7]。近年來，針刺等中醫(yī)康復(fù)技術(shù)以其安全性高、依從性強、療效顯著等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于卒中后認(rèn)知障礙的臨床研究[8]。頭針作為臨床最常用的針刺療法之一，其在傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)臟腑理論和現(xiàn)代解剖學(xué)的指導(dǎo)下，通過直接刺激患者的頭部分區(qū)，從而起到暢通頭部經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)和陰陽等功效[9]，具有獨特優(yōu)勢及潛力。本研究旨在通過Meta分析的方法，評價頭針治療PSCI的臨床療效和安全性，以期為臨床醫(yī)生提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計算機分別檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、MedLine、CNKI、VIP、WanFang Data、CBM中頭針治療卒中后認(rèn)知障礙的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）文獻(xiàn)，檢索時限均為建庫至2021年5月1日。中文檢索式：（1）中風(fēng)或卒中或腦卒中或腦梗死或腦栓塞或腦梗塞或腦缺血或腦出血或缺血性腦卒中或出血性腦卒中或腦血管疾??；（2）認(rèn)知障礙或認(rèn)知損害或認(rèn)知減退；（3）頭針或頭皮針；（1）and（2）and（3）。英文檢索式：（1）Stroke or Apoplexy or Cerebral stroke or Cerebrovascular disease or Cerebrovascular accident or Cerebrovascular disorders or Cerebral hemorrhage or Hemorrhagic apoplexy or Hemorrhagic Stroke or Cerebral infarction or Brain infarction or Ischemic stroke；（2）Cognitive disorder or Cognitive impairment or Cognitive dysfunction or Cognitive deficit or Cognitive decline or PSCI；（3）scalp acupuncture or head acupuncture；（1）and（2）and（3）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類型：RCT。（2）研究對象：認(rèn)知障礙發(fā)生于腦卒中后，并符合國際公認(rèn)的PSCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的性別、年齡、種族不限。（3）干預(yù)措施：試驗組單獨應(yīng)用頭針或頭針聯(lián)合其他療法，對照組應(yīng)用常規(guī)西藥或認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。兩組基線情況、基礎(chǔ)治療應(yīng)保持一致，具有可比性。（4）結(jié)局指標(biāo)：①臨床有效率；②簡易智力狀況檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）；③蒙特利爾認(rèn)知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）；④Barthel指數(shù)（BI）；⑤日常生活能力評分（ADL）；⑥認(rèn)知功能評定量表（LOTCA）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非RCT文獻(xiàn)，如系統(tǒng)評價、綜述、動物實驗類文獻(xiàn)等；（2）對照組包括頭針療法；（3）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)的研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，提取資料并進(jìn)行質(zhì)量評價，如遇分歧則尋求第三方裁決。通過閱讀文題和摘要排除重復(fù)和不相關(guān)文獻(xiàn)，之后閱讀全文確定納入文獻(xiàn)。提取資料：（1）基本信息。題目、第一作者、發(fā)表年份；（2）研究對象描述。樣本量，平均年齡，性別，病程，腦卒中類型，診斷方法、分配方法、試驗組及對照組的干預(yù)措施，療程，隨訪時間，結(jié)局指標(biāo)。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版[10]RCT偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究行偏倚風(fēng)險評價，內(nèi)容包括：（1）隨機方法；（2）分配隱藏；（3）對患者和研究者的盲法；（4）對結(jié)局評價的盲法；（5）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性；（6）選擇性報告結(jié)局；（7）其他偏倚。通過以上指標(biāo)，將各文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險程度分為低風(fēng)險偏倚、未知風(fēng)險偏倚、高風(fēng)險偏倚。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比（OR）及其95%CI表示；MMSE評分、MoCA評分、BI評分、ADL評分、LOTCA評分均采用均數(shù)差（MD）及其95%CI表示。當(dāng)各研究間異質(zhì)性較?。≒＞0.1且I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型；反之各研究間異質(zhì)性較大（P≤0.1且I2＞50%），則采用隨機效應(yīng)模型。若研究不符合Meta分析要求時，則對試驗結(jié)果采用描述性分析。Meta分析結(jié)果用森林圖表示，并且繪制漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn) 檢索出相關(guān)文獻(xiàn)611篇，刪除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)279篇，進(jìn)一步閱讀題目、摘要及全文進(jìn)行復(fù)篩，最終納入文獻(xiàn)19篇。具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 研究共納入19項RCT[11-29]?？倶颖玖? 327例，其中試驗組661例，對照組666例。所有研究均在2010—2020年期間發(fā)表，包括17篇中文文獻(xiàn)[11-18,21-29]，2篇英文文獻(xiàn)[19-20]。在納入文獻(xiàn)中，有12項研究[14-16,18,20-25,27-28]試驗組干預(yù)措施為單純頭針，7項研究[11-13,17,19,26-29]試驗組干預(yù)措施為頭針結(jié)合其他療法；有11項研究[11,16-19,21-24,26-27]對照組干預(yù)措施為認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，8項研究[12-15,20,25,28-29]對照組干預(yù)措施為西藥治療。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量分析

2.3.1 隨機方法 7項研究[13-15,19,21,25,28]明確提及使用“隨機數(shù)字表法”，1項研究[11]使用“均衡隨機法”，評為低風(fēng)險偏倚；4項研究[20,22,27,29]分別根據(jù)入院順序、入院單雙日、就診順序、干預(yù)的訓(xùn)練方式進(jìn)行隨機分組，評為高風(fēng)險偏倚；其余7項均未描述具體隨機方法，評為未知風(fēng)險偏倚。（見圖2）

2.3.2 分配隱藏 僅1項研究[19]使用密閉信封分組，評為低風(fēng)險偏倚；其余均未進(jìn)行分配隱藏，評為未知風(fēng)險偏倚。（見圖2）

2.3.3 盲法 1項[19]研究對患者及研究者均實施了盲法，4項研究[19-20,24-25]提到對結(jié)局評價者實施了盲法，評為低風(fēng)險偏倚；其余研究均未對研究者及患者、結(jié)局評價者實施盲法，評為高風(fēng)險偏倚。（見圖2）

2.3.4 數(shù)據(jù)完整性 1項研究[20]缺失結(jié)局指標(biāo)，評為高風(fēng)險偏倚；其余18項研究均未缺失結(jié)局指標(biāo)，評為低風(fēng)險偏倚。（見圖2）

2.3.5 發(fā)表報告 1項研究[11]報告了病例脫落人數(shù)及原因，評為低風(fēng)險偏倚；其余研究均未描述脫落或失訪病例數(shù)量，評為未知風(fēng)險偏倚。（見圖2）

2.3.6 其他偏倚 19篇文獻(xiàn)均無法判斷其他偏倚來源，評為未知風(fēng)險偏倚。（見圖2）

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.4 Meta分析

2.4.1 臨床有效率 納入的文獻(xiàn)中有7項研究[11-12,14,16-17,26,29]報告了臨床有效率。因其依據(jù)了不同的療效標(biāo)準(zhǔn)，故將原研究中治療后結(jié)果中評估為治愈、顯效及有效者均視為有效，無效者視為無效，從而轉(zhuǎn)化成二分類變量，計算顯效率的合并效應(yīng)OR及其95%CI。其中試驗組235例，治療有效218例，對照組234例，治療有效158例。結(jié)果顯示各研究之間同質(zhì)性較好（P=0.79，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=6.30，95%CI（3.58，11.10），P＜0.000 01]，表明頭針治療可有效改善卒中后認(rèn)知障礙，提高其總有效率。（見圖3）

圖3 臨床有效率森林圖

2.4.2 MMSE評分 12項研究[11-15,17-19,23,26,28-29]報告了MMSE評分。共納入867例患者，結(jié)果提示研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=93%），采用敏感性分析，4項研究被剔除后異質(zhì)性明顯降低（P=0.35，I2=11%），考慮異質(zhì)性來源可能與納入患者的病程相關(guān)（張去飛[15]和謝榮波[29]納入對象的病程較長分別在12個月和8個月左右；丁瀟[18]和王偉[23]納入對象的病程較短，最短的在3周左右），采用固定效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=2.31，95%CI（1.86，2.76），P＜0.000 01]，表明頭針治療可有效提高卒中后認(rèn)知障礙患者的MMSE量表評分，明顯優(yōu)于對照組。（見圖4）

圖4 MMSE 評分森林圖

2.4.3 MoCA評分 10項研究[13,15-17,20-21,23-25,29]報告了MoCA評分。共納入698例患者，結(jié)果提示研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=77%），采用敏感性分析，2項[16,20]研究被剔除后異質(zhì)性明顯降低（P=0.09，I2=43%），未找出異質(zhì)性來源，采用固定效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.46，95%CI（3.09，3.84），P＜0.000 01]，表明頭針治療可有效提高卒中后認(rèn)知障礙患者的MoCA量表評分，明顯優(yōu)于對照組。（見圖5）

圖5 MoCA 評分森林圖

2.4.4 BI評分 6項研究[12-15,18,26]報告了BI評分。共納入458例患者，結(jié)果提示研究間異質(zhì)性較大（P=0.006，I2=69%），采用敏感性分析，2項研究被剔除后異質(zhì)性明顯降低（P=0.15，I2=44%），考慮異質(zhì)性來源與對照組的干預(yù)措施相關(guān)（丁瀟[18]和邵東輝[26]對照組的干預(yù)措施為認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，其余研究均為西藥治療），采用固定效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=7.56，95%CI（6.16，8.97），P＜0.000 01]，表明頭針治療可有效提高卒中后認(rèn)知障礙患者的BI量表評分，明顯優(yōu)于對照組。（見圖6）

圖6 BI 評分森林圖

2.4.5 ADL評分 4項研究[11,17,20,23]報告了ADL評分，共納入255例患者。由于各研究所使用的ADL評分標(biāo)準(zhǔn)不一（CHEN J[20]所使用的ADL評分總分為14分，其余三者均為100分），進(jìn)行合并后異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=97%）。因此選擇對總分一致的3項研究進(jìn)行分析，結(jié)果提示研究間的異質(zhì)性仍較大（P=0.04，I2=68%），采用敏感性分析，1項研究被剔除后異質(zhì)性明顯降低（P=0.52，I2=0%），考慮異質(zhì)性來源與納入研究的療程相關(guān)（陳立早[11]的干預(yù)時間為8周，療程遠(yuǎn)大于其余二者），選用固定效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=11.52，95%CI（8.06，14.98），P＜0.000 01]，表明頭針治療可有效提高卒中后認(rèn)知障礙患者的ADL量表評分，明顯優(yōu)于對照組。（見圖7）

圖7 ADL 評分森林圖

2.4.6 LOTCA評分 3項研究[19,22,27]報告了LOTCA評分。共納入214例患者，結(jié)果提示研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=89%），經(jīng)敏感性分析后未找到影響效應(yīng)量的研究，選用隨機效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=9.29，95%CI（4.25，14.33），P=0.000 3]，表明頭針治療可有效提高卒中后認(rèn)知障礙患者的LOTCA量表評分，明顯優(yōu)于對照組。（見圖8）

圖8 LOTCA 評分森林圖

2.5 發(fā)表偏倚 針對納入研究≥10的結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，見圖9。2個漏斗圖的左右對稱性均較差，提示可能存在一定程度的發(fā)表偏倚。

圖9 頭針治療卒中后認(rèn)知障礙MMSE 評分（左）和MoCA 評分（右）漏斗圖

3 討論

卒中后認(rèn)知障礙屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“呆病”“善忘”范疇，其病位在腦?！端貑枴っ}要精微論篇》載：“頭者精明之府”?！额愖C治裁·卷之三》曰：“腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為十二經(jīng)脈之氣皆匯聚于腦，腦竅通則氣血調(diào)和、神思敏捷；反之腦卒中后腦絡(luò)受損，氣血不通，則髓海失榮，神機失用而表現(xiàn)為癡呆[30]。因此，針刺頭部特定穴位，能起到醒神開竅、疏經(jīng)通絡(luò)、暢通氣血等作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)病機制尚不明確，可能與腦淀粉樣血管病變、腦部炎癥、血管退行性病變等因素相關(guān)，如腦梗死引起的腦組織缺血缺氧，會導(dǎo)致局部廣泛性的結(jié)構(gòu)改變和皮質(zhì)下?lián)p害，從而累及認(rèn)知功能所在的大腦分區(qū)，引發(fā)認(rèn)知障礙[31]。而頭針療法正是針對頭部病變，在傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)臟腑理論和針灸理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、生物全息理論和神經(jīng)生理學(xué)而發(fā)展起來的一種微針療法。而且經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷總結(jié)和發(fā)展，頭針療法已趨向于多流派，如焦氏頭針、方氏頭針、八卦頭針、靳氏顳三針等，均廣泛應(yīng)用于臨床[32]。研究證實，針刺改善認(rèn)知障礙的主要機制包括調(diào)節(jié)中樞膽堿能，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善海馬相關(guān)結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)炎癥因子，減緩神經(jīng)元細(xì)胞凋亡等[33-35]。頭針療法可依據(jù)大腦皮層不同區(qū)域的功能定位在頭皮的投影，選取相應(yīng)的頭穴線，不僅有利于促進(jìn)腦神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，改善大腦皮層的血液循環(huán)，同時可增加病灶局部腦血流量，建立腦側(cè)支循環(huán)，從而促進(jìn)卒中后認(rèn)知功能的恢復(fù)[36-38]。

本研究選取的結(jié)局指標(biāo)中，MMSE評分和MoCA評分的診斷價值較高，尤其是對于早期識別PSCI具有較好的靈敏度與準(zhǔn)確性[39]。Meta分析結(jié)果表明，與常規(guī)藥物或認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療比較，頭針療法能明顯提高卒中后認(rèn)知障礙患者的臨床有效率、MMSE評分、MoCA評分、BI評分、ADL評分及LOTCA評分，均優(yōu)于對照組。但本研究存在一些不足之處：（1）納入研究中試驗組的針刺方法、選穴，對照組的干預(yù)措施、各個研究的療程及結(jié)局指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)不一致，可能會影響結(jié)果的可靠性。（2）納入的19項研究中均未對不良反應(yīng)進(jìn)行描述，且還存在頭針聯(lián)合其他療法的綜合效應(yīng)，故頭針治療PSCI的臨床安全性尚不能確定。（3）納入研究的質(zhì)量偏低，僅1項研究明確應(yīng)用合理的分配隱藏方法和盲法，另3項研究對結(jié)局評價者施盲，其余均未進(jìn)行分配隱藏和實施盲法。（4）納入研究中僅1項對患者進(jìn)行了跟蹤隨訪，其余均未提及，缺乏頭針治療的遠(yuǎn)期療效評估。

綜上，單獨應(yīng)用頭針和頭針聯(lián)合其他療法對腦卒中后認(rèn)知障礙患者的癥狀改善均有顯著療效，但本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，無法驗證其準(zhǔn)確療效，今后需要更高質(zhì)量、大樣本的RCTs進(jìn)行驗證。