張 思，王鳳蘭，韓 斐

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700）

北宋錢乙，字仲陽，被后世尊稱為“兒科之圣”。其一生著作等身，流傳至今的僅《小兒藥證直訣》一書，由其弟子閻孝忠整理而成，該書理論結(jié)合臨床，較為全面的揭示了錢乙的學(xué)術(shù)思想及用藥特點(diǎn)。錢乙首創(chuàng)“五臟辨證體系”[1]，重視調(diào)護(hù)脾胃，后代醫(yī)家深受其影響，如張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中直接沿用瀉青丸、導(dǎo)赤散、地黃丸、瀉白散等，并列為五臟補(bǔ)瀉的標(biāo)準(zhǔn)方劑[2]。李東垣《脾胃論》之精髓“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”與《小兒藥證直訣·卷上·腹中有癖》所載“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”無大異耳[3]。錢乙之辨證、處方、用藥思想更是直接影響后代另一兒科大家——萬全。明代萬全，號(hào)密齋，系世醫(yī)，善治兒科，著有《幼科發(fā)揮》。該書理法方藥及醫(yī)案俱全，為萬氏家族三世醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。萬全繼承錢乙五臟辨證學(xué)說，發(fā)揮其“全而未壯”“肺怯”“脾怯”等理論[4]，提出“小兒五臟有余不足之說”，認(rèn)為“肝有余，脾常不足，腎常虛，心常有余，肺常不足”，使小兒五臟證治理論趨于系統(tǒng)化及臻于完善[5]。

通過總結(jié)整理對(duì)比中醫(yī)兒科醫(yī)家用藥規(guī)律，進(jìn)而深入探討中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)思想傳承脈絡(luò)對(duì)指導(dǎo)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)具有十分重要的意義。故本文借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件對(duì)《小兒藥證直訣》與《幼科發(fā)揮》所載內(nèi)服方劑進(jìn)行挖掘，分析錢乙與萬全用藥規(guī)律的差異，進(jìn)而探析錢乙與萬全二位醫(yī)家對(duì)兒科學(xué)術(shù)精粹的繼承與發(fā)揮，并為指導(dǎo)臨床治療兒科疾病提供一些思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 研究對(duì)象為《小兒藥證直訣》[6]卷下所載113首內(nèi)服方劑，含中藥183種。《幼科發(fā)揮》[7]各卷所載有方名、具體藥物及煎服方法的內(nèi)服方劑140首，含中藥209種。二書均使用人民衛(wèi)生出版社的梅花版。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范 為便于統(tǒng)計(jì)，所涉及的中藥參照2020年版《中華人民共和國藥典》[8]統(tǒng)一規(guī)范名稱，如山萸肉規(guī)范為山茱萸，黍粘子規(guī)范為牛蒡子；同一中藥按不同的炮制方法分開命名，如巴豆與巴豆霜，天南星、制天南星與膽南星，大黃與熟大黃。

1.3 數(shù)據(jù)分析 本文共納入方劑253首，將《小兒藥證直訣》與《幼科發(fā)揮》的方劑分開錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5”。錄入完成后，請(qǐng)其他研究人員復(fù)核，確保數(shù)據(jù)的完整與準(zhǔn)確。應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)納入的方劑進(jìn)行中藥頻數(shù)、歸經(jīng)、四氣統(tǒng)計(jì)，藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和藥物聚類分析，分別得出《小兒藥證直訣》與《幼科發(fā)揮》的用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 中藥頻數(shù)分析 將《小兒藥證直訣》（以下簡稱《直訣》）與《幼科發(fā)揮》（以下簡稱《發(fā)揮》）中方劑的中藥按出現(xiàn)頻數(shù)從高至低排列，其中《直訣》使用頻數(shù)較高的中藥為麝香、朱砂、黃連、炙甘草、輕粉等，《發(fā)揮》中使用頻數(shù)較高的中藥為茯苓、人參、甘草、黃連、炙甘草等。提取出現(xiàn)頻數(shù)居前15位的中藥，并進(jìn)行對(duì)比。（見表1）

表1 中藥頻數(shù)分析結(jié)果

2.2 中藥四氣歸經(jīng)分析 對(duì)《直訣》中183味藥與《發(fā)揮》中209味藥進(jìn)行歸經(jīng)與四氣的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，將藥物歸經(jīng)頻數(shù)由大到小排列發(fā)現(xiàn)二書使用藥物歸經(jīng)最多的均為脾胃，其次為肺（大腸）、肝（膽）、心（小腸）、腎（膀胱）、心包（三焦）。藥物四氣均以寒、溫、平為主。（見表2～3）

表2 中藥歸經(jīng)對(duì)比

表3 中藥四氣對(duì)比

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)納入的方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為保障數(shù)據(jù)的盡可能完整且符合臨床實(shí)際，設(shè)置《直訣》所錄方劑的支持度個(gè)數(shù)為5，置信度為0.6，《發(fā)揮》所錄方劑的支持度個(gè)數(shù)為10，置信度為0.6。支持度個(gè)數(shù)指各藥對(duì)或藥組出現(xiàn)的頻度，置信度指箭頭前藥物出現(xiàn)的情況下，箭頭后藥物出現(xiàn)的概率。得出組方規(guī)律中的藥物模式，按出現(xiàn)頻度由高至低排列，選取前20位藥物模式進(jìn)行對(duì)比。（見表4）在此基礎(chǔ)上進(jìn)行規(guī)則分析，得出置信度在0.6以上的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則并由高至低排列，同樣選取前20位關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行對(duì)比。（見表5）

表4 組方規(guī)律中的藥物模式對(duì)比

表5 組方規(guī)律中的關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)比

2.4 用藥組合規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)圖 為了更加直觀的展示中藥間的相互配伍關(guān)系，在藥物模式與關(guān)聯(lián)規(guī)則的基礎(chǔ)上生成藥物組合規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)展示圖。（見圖1）

圖1 基于用藥組合規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.5 藥物聚類分析 基于熵聚類的藥物核心組合，對(duì)不同參數(shù)下的結(jié)果進(jìn)行分析，最終確定《直訣》中方劑的相關(guān)度為6，懲罰度為2，《發(fā)揮》中方劑的相關(guān)度為8，懲罰度為2。提取系統(tǒng)熵聚類演化出的潛在核心用藥組合，并進(jìn)行對(duì)比。《直訣》共演化出14組核心組合，《發(fā)揮》共演化出22組核心組合。（見表6）

表6 基于熵聚類的藥物核心組合對(duì)比

2.6 病證分類對(duì)比 為了進(jìn)一步探究錢乙與萬全用藥特點(diǎn)異同的可能原因，對(duì)《直訣》與《發(fā)揮》中所論病證以五臟辨證為綱進(jìn)行歸納、對(duì)比（《直訣》中初生病與《發(fā)揮》中胎疾未描述在內(nèi)）。（見表7）

表7 《小兒藥證直訣》與《幼科發(fā)揮》所論病證對(duì)比

3 討論

《四庫全書總目提要》言：“小兒經(jīng)方，千古罕見，自乙始別為專門，其書亦為幼科之鼻祖。”[9]《小兒藥證直訣》是我國現(xiàn)存最早的兒科專著，在中醫(yī)兒科發(fā)展史上占有重要地位。其全書共3卷，上卷脈證治法，論及小兒生理病理，五臟辨病論治，以癥狀或病機(jī)為名列舉常見小兒病證80余例；中卷記載曾經(jīng)所治疾病，為錢乙所治危重疑難病案23例；下卷諸方，共122首，其方名、組成、用量、煎法、服法俱全。書中錢乙將小兒生理歸納為“五臟六腑成而未全，全而未壯”，病理上指出“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”，為后世中醫(yī)兒科學(xué)的理論奠定基礎(chǔ)。

萬全三世家傳小兒科，臨床經(jīng)驗(yàn)頗為豐富，取書名《幼科發(fā)揮》，即發(fā)揮其個(gè)人對(duì)兒科疾病見解之意。全書共分為4卷，首先總述兒科疾病理論、診法及小兒初生病，然后以五臟為綱，分論主病、兼證、所生病，每證兼有方劑，每病并附有醫(yī)案。其五臟辨證繼承錢乙，遣方用藥遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法，理論思想深受李東垣“脾胃內(nèi)傷，百病由生”、朱丹溪“陽常有余，陰常不足”影響，是中醫(yī)兒科學(xué)承前啟后之作[10]。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，《直訣》113個(gè)方劑183味藥中，使用頻數(shù)≥10次的藥物12味，累計(jì)使用174次。萬全《發(fā)揮》140個(gè)方劑209味藥中，使用頻數(shù)≥10次的藥物28位，累計(jì)使用568次。通過對(duì)使用頻數(shù)居前15位的中藥進(jìn)行歸類、分析、比較得出，《直訣》中常用開竅藥、重鎮(zhèn)安神藥、清熱息風(fēng)藥，其藥性辛香走竄，峻猛燥烈，常用于治療驚風(fēng)、蟲厥、癇證等危急重癥，可知錢乙時(shí)代已建立較完善的小兒急危重癥治療系統(tǒng)[11]?！栋l(fā)揮》主要為補(bǔ)氣藥、健脾藥、理氣消積藥，相較于錢乙，萬全喜用性味相對(duì)平和之品，認(rèn)為：“以硇砂治積，輕粉治痰，以砒治瘧，以硫治寒，皆是大毒之藥，小兒之腸胃嬌脆，安能當(dāng)此毒也?！贝送?，黃連在二書中的使用頻數(shù)均位居前列，其清熱燥濕、瀉火解毒，善清心、胃之火?！侗静輦渌帯穂12]謂：“黃連，入心瀉火…定驚”?，F(xiàn)代藥理研究也表明黃連具有抗炎、解熱、中樞抑制作用[13]。錢乙認(rèn)為“心主驚”，創(chuàng)一味黃連瀉心湯主治心氣實(shí)證；萬全補(bǔ)充“心常有余”，在書中謂“心主驚……實(shí)則瀉心湯，瀉心湯治驚熱”，可見其理論的繼承與發(fā)揮。此外，關(guān)于消積藥的使用，錢乙善用辛寒、有毒之輕粉祛痰消積，逐水通便，而萬全多用藥效相對(duì)和緩之大黃、青皮、枳實(shí)。可見其二者用藥的區(qū)別。

關(guān)于中藥四氣歸經(jīng)對(duì)比的分析。二書中藥物四氣均以寒、溫、平為主，其中《直訣》使用藥物以寒性最多（198次），而《發(fā)揮》以溫性最多（451次）。錢乙強(qiáng)調(diào)小兒體稟純陽，患病后易從陽化熱，所見陽證、熱證較多，善用甘寒柔潤養(yǎng)陰之品，并由此發(fā)展形成兒科寒涼學(xué)說[14]。萬全重視調(diào)理脾胃，認(rèn)為“調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也”，強(qiáng)調(diào)“脾常不足”，脾胃病虛多實(shí)少，常用甘溫益氣健脾之品以調(diào)護(hù)脾胃。中藥歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，不論是錢乙還是萬全，其用藥歸經(jīng)均以脾、胃經(jīng)最多，從側(cè)面可看出調(diào)理脾胃在兒科疾病治療中的重要性。錢乙對(duì)小兒脾胃病理特點(diǎn)及脾胃在發(fā)病中的重要作用做出了精要概括，提出“脾主困”“脾胃虛弱，四肢不舉，諸邪遂生”的觀點(diǎn)[15]。萬全繼承發(fā)揮錢乙的五臟辨證體系，尤善治脾胃，其在《幼科發(fā)揮》中補(bǔ)充到“脾主困，謂疲憊也，非嗜臥也”，在錢氏異功散的基礎(chǔ)上，增設(shè)調(diào)元湯、小建中湯以益脾土、扶元?dú)?，可見其?duì)錢氏理論及用藥的發(fā)揮。

組方規(guī)律的對(duì)比分析。通過藥物模式的對(duì)比可看出錢乙善將鎮(zhèn)心安神藥與開竅藥、熄風(fēng)藥配伍，即朱砂、麝香、冰片、牛黃的相互組合；萬全善將健脾藥與益氣藥、理氣藥相配伍，即人參、茯苓、白術(shù)、陳皮的相互組合。在二者的藥物關(guān)聯(lián)中均可發(fā)現(xiàn)茯苓與人參的配伍規(guī)律，與二者均重視調(diào)補(bǔ)脾胃相關(guān)。

系統(tǒng)聚類結(jié)果對(duì)比分析。《直訣》中產(chǎn)生的藥物核心組合木香、黃連、胡黃連辛開苦降，清熱燥濕，行氣止痛，常治療濕熱瀉?。惠p粉、牽牛子、青黛瀉下攻積，清肝瀉火，治療痰熱膈實(shí)等實(shí)證、熱證；全蝎、牛黃、朱砂鎮(zhèn)心安神，息風(fēng)清熱，治療小兒驚風(fēng)等證；訶子、使君子、厚樸澀腸止瀉，燥濕消痞，治療久瀉、久痢虛多實(shí)少之證。選取的14個(gè)核心組合以清泄為主，藥性峻猛，臨床還需根據(jù)實(shí)際情況酌情選用。經(jīng)比較分析，《發(fā)揮》方劑中的藥物核心組合所展現(xiàn)出的臟腑辨治更加清晰。梔子、連翹、木通均清心經(jīng)之火，心火移熱于小腸，小腸主液，木通導(dǎo)熱自小便而出，有導(dǎo)赤散之意。杏仁、紫蘇子、桑白皮通肺降氣，瀉肺平喘，治療肺實(shí)熱證，有瀉白散之意。神曲、蓮子肉、白術(shù)健脾益氣兼顧消食，正如萬全在書中所言“專補(bǔ)脾胃則飲食難化，專消導(dǎo)則中氣易耗”。生石膏、知母、粳米取白虎湯之意，清胃火而不耗傷津液。枳實(shí)、檳榔、大黃消積除痞，瀉下通腑，治療脾胃實(shí)積證。當(dāng)歸、川芎、柴胡、人參疏肝柔肝，扶土抑木，治療肝木克土證。芒硝、朱砂、麝香、珍珠粉開竅醒神，定驚利竅，治療心肝實(shí)熱證。

錢乙與萬全治療兒科疾病的五臟辨證體系一脈相承，病證雖很相似，但二者用藥差異大。究其原因?yàn)槎邔?duì)于同一疾病有不同理論基礎(chǔ)，治法不同。如萬全將瘡疹歸屬于心系疾病，承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸痛癢瘡，皆屬于心”；而錢乙所論瘡疹則為“五臟各有一證”。萬全認(rèn)為諸熱有肝熱、心熱、脾熱、肺熱、腎熱之不同，并附有方劑，隨證治之；錢乙書中對(duì)風(fēng)溫潮熱壯熱進(jìn)行了鑒別診斷，未附相關(guān)方劑。萬全將腫病歸屬于脾，認(rèn)為：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“凡腫自上起者，皆因于風(fēng)，治在肺，宜發(fā)散之…腫自下起者，因于腎虛，宜滲利之”；錢乙則認(rèn)為：“腎熱傳于膀胱，膀胱熱盛，逆于脾胃，脾胃虛不能制腎，水反克土，脾隨水行，脾主四肢，故流走而身面。”

綜上，錢乙與萬全均以五臟辨證理論指導(dǎo)臨床用藥，倡導(dǎo)五臟補(bǔ)虛瀉實(shí)，重視調(diào)護(hù)脾胃。而在用藥上可見各自特點(diǎn)，錢乙常用清熱解毒、定驚開竅、息風(fēng)止痙之品，善用辛香走竄、金石眾墜等有毒中藥治療危急重癥。萬全則避用大毒之品，用藥性味平和顧護(hù)脾胃。所處時(shí)代背景的差異及各自對(duì)疾病的獨(dú)特見解形成了錢乙與萬全各自的學(xué)術(shù)特色，盡管差異的存在，仍然可以窺見中醫(yī)兒科理論傳承與創(chuàng)新的發(fā)展軌跡。