曹昆昆，李曉偉，付志剛，翟 健，曲增強，丁 寧

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院放射介入科二病區(qū)，上海 200438)

經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)是治療中晚期肝癌的主要方法，但因肝內(nèi)動-靜脈瘺、腫瘤乏血供及肝外血管供血等因素使得TACE后腫瘤完全壞死率相對較低[1]。目前TACE聯(lián)合微波消融(microwave ablation, MWA)治療肝癌已被臨床廣泛接受[2-3]，但癌灶數(shù)目、大小及其位置均可影響療效[4]。對位于膈下的肝癌，穿刺及手術(shù)難度均較大，術(shù)后易殘留，且靠近膈肌的腫瘤常有肝外動脈供血，相比其他部位肝癌而言療效欠佳[5]。本研究觀察MWA同步聯(lián)合TACE治療膈下肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月—9月119例于東方肝膽外科醫(yī)院接受介入治療的原發(fā)性HCC患者，其中57例(63個膈下病灶)接受TACE同步聯(lián)合MVA治療(MWA+TACE組)，62例(71個膈下病灶)接受單純TACE(TACE組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2019版》標(biāo)準(zhǔn)明確診斷原發(fā)性肝癌；②至少1個病灶邊緣距離膈下<1 cm，且肝內(nèi)病灶數(shù)≤3個；③肝功能Child-Pugh A級或B級；④腫瘤無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或同時接受其他抗腫瘤治療；②大量胸腔積液和/或腹腔積液、凝血功能障礙等；③轉(zhuǎn)移性肝癌；④TACE和/或MWA禁忌證。術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 主要儀器及設(shè)備 GE Voluson E8超聲診斷系統(tǒng)，冷循環(huán)微波系統(tǒng)(南京福中醫(yī)療，頻率2 450 MHz，功率0～120 W，微波針規(guī)格2 mm×180 mm；GE Innova4100IQ DSA機(jī)，5F導(dǎo)管(天津哈娜好)及2.8F微導(dǎo)絲導(dǎo)管套裝(Renegade Hi Flo)，對比劑為碘佛醇(江蘇恒瑞)。

1.2.2 MWA 結(jié)合術(shù)前CT/MRI，以超聲確定膈下病灶位置、最大徑及其與膈肌的最短距離，確定穿刺路徑。術(shù)前肌注鹽酸哌替啶100 mg。穿刺部位局麻后，于超聲引導(dǎo)下將微波針穿刺至病灶內(nèi)，設(shè)定微波輸出功率為60～70 W，根據(jù)腫瘤最大徑選擇消融時間以及布針方法，行原位單點消融或單針重疊多次消融，確保腫瘤完全被強回聲覆蓋(完全消融)。結(jié)束消融后退出微波針，以多頭腹帶加壓包扎穿刺點。

1.2.3 TACE 對MWA+TACE組患者于MWA后立即行TACE。采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，行腹腔干動脈、腸系膜上動脈及膈下動脈造影，確定腫瘤供血動脈。之后將微導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈，推注羥基喜樹堿、奧沙利鉑等化學(xué)治療藥物，并于透視下緩慢注入吡柔比星與碘化油混懸液，再以微球(直徑100～300 μm)或/和明膠海綿顆顆粒(直徑560～710 μm)進(jìn)行栓塞；若造影未見腫瘤染色，則僅以吡柔比星與碘化油混懸進(jìn)行栓塞。TACE組治療方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪 定期隨訪復(fù)查，發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留時酌情行TACE或/和MWA。術(shù)后6個月復(fù)查腹部增強CT和/或MRI，基于改良實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(modified response evaluation criteria in solid tumors, mRECIST)評價療效，分為完全緩解(complete response, CR)、部分緩解(partial response, PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)、疾病進(jìn)展(progressive disease, PD)，計算客觀緩解率(objective remission rate， ORR)和疾病控制率(disease control rate， DCR)。ORR=(CR+PR)/總例數(shù)×100%，DCR=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。記錄2組患者接受TACE、MWA次數(shù)及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗比較組間計數(shù)資料。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間行t檢驗進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者性別、年齡、肝炎史、肝功能Child-Pugh分級、巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona clinic liver cancer， BCLC)分期、甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)及膈下病灶大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療均獲成功。見圖1、表1。

表1 MWA+TACE組與TACE組HCC患者基線資料比較

圖1 患者男，66歲，原發(fā)性HCC，MWA+TACE組 A.腹部增強MRI示病灶(箭)位于肝右前葉上段靠近膈頂； B.于超聲引導(dǎo)下行MWA后，病灶為強回聲所完全覆蓋(箭)； C.于MWA后立即行TACE，造影顯示肝內(nèi)無明顯腫瘤染色； D.術(shù)后1個月復(fù)查腹部增強CT，消融區(qū)(箭)未見明顯強化，周邊見少許碘油沉積

2.2 治療次數(shù) 術(shù)后6個月內(nèi)，MWA+TACE組分別有29例、25例和3例接受1、2、3次TACE，無接受4次TACE者；接受1、2、3次MWA治療者分別為46例、10例及1例。TACE組分別有8例、27例、25例和2例接受1、2、3、4次TACE治療。組間TACE治療次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 治療效果 術(shù)后6個月，MWA+TACE組ORR為82.54%(52/63)、DCR為90.48%(57/63)，TACE組分別為45.07%(32/71)、74.65%(53/71)，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.51、P<0.01，χ2=5.09、P=0.02)，見表2。

表2 術(shù)后6個月2組HCC治療效果[個(%)]

按照膈下HCC最大徑對MWA+TACE組患者行亞組分層，最大徑≤3 cm者DCR及ORR均為100%，>3且≤5 cm者為90.48%(19/21)、76.19%(16/21)，>5 cm者分別為55.56%(5/9)、33.33%(3/9)；亞組間DCR及ORR差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.21、22.69，P均<0.01)，見表3。

表3 術(shù)后6個月MWA+TACE組不同大小膈下HCC治療效果[個(%)]

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后 MWA+TACE組3例發(fā)生肝臟穿刺部位出血、2例氣胸、1例肝膿腫，TACE組2例消化道出血、1例膽汁瘤伴感染，均較輕微且經(jīng)積極對癥處理后好轉(zhuǎn)。隨訪期間均未見嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。

3 討論

目前TACE是治療不可切除HCC的最常用方法之一。HCC通常主要依賴肝動脈供血，但部分病灶存在肝外動脈供血，使TACE治療效果受到影響。既往研究[6]表明，肝癌肝外滋養(yǎng)動脈形成與腫瘤大小、生長部位及TACE次數(shù)有關(guān)，約23.9%的膈下HCC存在肝外動脈供血。TACE術(shù)中應(yīng)積極尋找肝外動脈供血，盡可能做到徹底栓塞，以提高療效；但部分膈下HCC的肝外供血動脈超選難度大，或難以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致TACE對存在膈下病變患者的療效常不及其他部位HCC。MWA局部治療效果確切，已被列為HCC的根治性手段之一；MWA聯(lián)合TACE，兩者相互補充，可提高治療效果。

既往文獻(xiàn)[7]報道，TACE聯(lián)合局部消融治療肝癌的效果明顯優(yōu)于單一TACE；兩者聯(lián)合能顯著提高腫瘤控制率，延長患者生存期[8]。分析可能原因：①TACE可阻斷腫瘤血供，降低腫瘤血流的“熱沉效應(yīng)”，有利于擴(kuò)大消融范圍；②TACE能有效控制超出消融范圍以外的病灶，降低復(fù)發(fā)率；③MWA可直接滅活乏血供肝癌。TACE聯(lián)合局部消融按照治療順序可分為序貫聯(lián)合和同步聯(lián)合。目前臨床多采用序貫聯(lián)合，對于聯(lián)合治療的順序尚無定論；而對同步聯(lián)合的報道相對較少。本研究采用MWA同步聯(lián)合TACE治療膈下HCC，術(shù)后6個月，TACE+MWA組ORR為82.54%，明顯高于單純TACE組的45.07%，而與鄭磊等[9]的結(jié)果相近。相比序貫聯(lián)合，同步聯(lián)合具有以下優(yōu)點：①術(shù)中造影可明確是否存在其他微小病灶，如MWA后存在殘留腫瘤，其于DSA造影中仍可顯影，TACE有利于補充治療；②便于防治MWA穿刺所致出血；③減少碘化油用量及再次介入治療次數(shù)，有利于保護(hù)肝臟儲備功能[10]。

本研究根據(jù)膈下HCC病灶最大徑進(jìn)一步對MWA+TACE組進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示隨腫瘤最大徑增加，ORR及DCR下降，腫瘤最大徑≤5 cm時，MWA聯(lián)合TACE的DCR為96.29%，與CHEN等[11]采用序貫聯(lián)合治療肝癌的結(jié)果相近，提示對于直徑≤5 cm的膈下HCC，序貫與同步聯(lián)合治療效果相當(dāng)。本研究發(fā)現(xiàn)膈下HCC最大徑>5 cm時，ORR及DCR均顯著降低，且明顯低于既往采用序貫聯(lián)合治療最大徑>5 cm肝癌的療效[12-13]；可能原因在于體積較大HCC內(nèi)部血流豐富，熱沉效應(yīng)明顯，降低熱消融療效。因此，發(fā)現(xiàn)膈下HCC最大徑>5 cm時，宜先行TACE，再針對碘油沉積不良病灶擇期進(jìn)行重點消融。

本研究的局限性：HCC患者肝內(nèi)均存在多發(fā)病灶，除膈下病灶外，對肝內(nèi)其他部位HCC病灶亦均給予相應(yīng)介入治療，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響；隨訪時間較短，長期效果有待觀察。

綜上，MWA同步聯(lián)合TACE治療膈下HCC安全、有效，尤其適用于最大徑≤5 cm的膈下HCC病灶。