李自恒，趙 衛(wèi)，熊 峰，趙芝敏

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650032)

患者女，77歲，近4天便血3次，外院腸鏡見直腸多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張，多發(fā)內(nèi)痔并見痔核，考慮門靜脈高壓性腸病，于內(nèi)鏡下止血處理后轉(zhuǎn)至我院；既往罹患膽汁淤積型肝硬化多年。查體：貧血貌，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白96 g/L，血小板計(jì)數(shù)64×109/L，凝血酶原時(shí)間13.9 s，白蛋白33.9 g/L，總膽紅素14.4 μmol/L。肝功能Child-Pugh評(píng)分8分(B級(jí))。腹部CT提示肝硬化伴直腸靜脈曲張(圖1A)。入院后便血2次，每次量約150 ml，予內(nèi)鏡下注射組織膠后止血。2天后再次便血，行內(nèi)鏡下注射聚桂醇硬化治療。之后患者反復(fù)發(fā)生少量便血，結(jié)合病史、CT及腸鏡(圖1C)所見，考慮肝硬化伴直腸靜脈曲張破裂出血。以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，行腸系膜下動(dòng)脈造影及間接法門靜脈造影，未見紆曲擴(kuò)張的痔靜脈回流；行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS)，經(jīng)肝中靜脈穿刺門靜脈左支建立分流道，并植入直徑8 mm Viatorr支架1枚，之后門靜脈壓力由分流前的45 cmH2O降至28 cmH2O。術(shù)后3天復(fù)查腸鏡，直腸上靜脈增粗紆曲程度較術(shù)前明顯減輕；術(shù)后1個(gè)月腹腔積液消失，復(fù)查CT(圖1B)及腸鏡(圖1D)顯示直腸靜脈紆曲擴(kuò)張程度減輕，內(nèi)痔痔核明顯縮小或消失。隨訪至今，患者未再發(fā)便血，未見肝性腦病等并發(fā)癥。

圖1 肝硬化伴直腸靜脈曲張破裂出血，行TIPS治療 A、B.分別為術(shù)前(A)及術(shù)后1個(gè)月(B)軸位增強(qiáng)CT門靜脈期圖像示直腸靜脈叢(箭)，術(shù)后直腸靜脈增粗程度較術(shù)前明顯減輕； C、D.分別為術(shù)前(C)及術(shù)后1個(gè)月(D)腸鏡圖，術(shù)后1個(gè)月曲張直腸靜脈曲張消失

討論肝硬化伴直腸靜脈曲張?jiān)陂T靜脈高壓患者中常見，但頑固性出血及危及生命的出血相對(duì)少見。本例患者因直腸靜脈曲張破裂而反復(fù)便血，經(jīng)內(nèi)鏡下注射組織膠及硬化劑均未能未完全止血，故行TIPS治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜下靜脈血流為離肝血流，直腸靜脈增粗、紆曲；建立分流道后門靜脈壓力降低滿意，故未對(duì)直腸上靜脈進(jìn)行栓塞。術(shù)后患者未再發(fā)便血，未見肝性腦病等并發(fā)癥，CT及腸鏡示直腸靜脈紆曲程度減輕，提示TIPS治療肝硬化伴直腸靜脈曲張破裂出血安全有效。