李保啟，王佳佳，王金萍，伍宏兵，胡恩慶

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230031)

惡性胸、腹壁腫瘤分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性，臨床較多見轉(zhuǎn)移性胸、腹壁腫瘤。目前手術(shù)擴大切除是治療惡性胸、腹壁腫瘤的主要方法，但創(chuàng)傷較大。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融(microwave ablation， MWA)為局部根治性實體腫瘤治療方法,具有安全、微創(chuàng)及重復(fù)性好等優(yōu)勢[1]，適用于局部治療惡性胸、腹壁腫瘤[2]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療惡性胸、腹壁腫瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月—2020年11月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的11例惡性胸、腹壁腫瘤患者，男5例，女6例，年齡47～82歲，平均(62.2±11.7)歲；其中1例為原發(fā)性腫瘤，10例為轉(zhuǎn)移性腫瘤或惡性腫瘤局部浸潤；4例病灶周圍神經(jīng)痛，7例無明顯癥狀。11例共14個病灶，5個最大徑<3 cm，6個3～5 cm，3個>5 cm。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理證實為惡性腫瘤；②超聲清晰顯示病灶；③胸、腹壁腫瘤病灶≤2個；④無嚴重出血傾向及凝血功能障礙；⑤患者拒絕外科手術(shù)，具有MWA適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主要臟器嚴重功能衰竭；②經(jīng)評估患者自身條件不能耐受麻醉或消融；③預(yù)計生存期<3個月。治療前告知患者可能發(fā)生風(fēng)險，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用邁瑞Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀，配備L11-3U高頻探頭(3～9 MHz)和SC5-1U凸陣探頭(1～5 MHz)；南京億高公司MWA治療儀，ECO-100C型，頻率2 450 MHz，輸出功率1～100 W；對比劑為聲諾維(SonoVue，Bracco)。

根據(jù)病灶位置適當(dāng)選擇體位，行全身麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾，行超聲造影，評估病灶活性區(qū)域，并設(shè)定消融范圍。之后于超聲引導(dǎo)下將21G PTC針穿刺至皮下軟組織及壁層胸、腹膜處，在病灶周圍注入適量生理鹽水，建立隔離帶。以12號針頭于穿刺點刺破皮膚，將微波天線沿預(yù)設(shè)穿刺路徑置入病灶內(nèi)，設(shè)置微波輸出功率30～70 W，聯(lián)合進行固定消融與移動消融；對最大徑>5 cm病灶選用2根微波天線，≤5 cm者選用1根微波天線，盡可能使高回聲氣泡覆蓋腫瘤邊緣之外0.3～1.0 cm。消融后即刻行超聲造影，評估消融范圍是否達到術(shù)前預(yù)期；發(fā)現(xiàn)殘留活性病變時給予補充消融。術(shù)后包扎并冰敷局部4 h。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 參照文獻[3]標(biāo)準(zhǔn)判定療效：①技術(shù)成功，按照預(yù)定消融方案完成治療；②有效，消融后1個月增強CT、MRI和/或超聲造影顯示腫瘤完全滅活；③腫瘤殘存，消融后1個月內(nèi)增強CT、MRI和/或超聲造影顯示消融區(qū)邊緣仍有腫瘤樣增強，需進行補充治療。

2 結(jié)果

對11例均成功完成超聲引導(dǎo)下MWA治療，見表1。對2例(序號2、6)行2次、9例行1次MWA，技術(shù)成功率100%(11/11)，見圖1。術(shù)后1個月8例治療有效，3例腫瘤殘存。4例(序號1、4、6、7)術(shù)前病灶周圍神經(jīng)痛，術(shù)后疼痛緩解。

表1 11例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療惡性胸、腹壁腫瘤患者資料

圖1 序號3患者，女，47歲，胸壁軟組織肉瘤，乳腺癌術(shù)后7年，行超聲引導(dǎo)下MWA A.于超聲引導(dǎo)下以18G自動活檢針(箭)行穿刺活檢； B.超聲造影圖示病灶呈高增強，箭指中央不規(guī)則無增強區(qū)； C、D.于超聲引導(dǎo)下以21G PTC針注射隔離液(C，箭)，建立隔離帶，以保護壁層胸膜及皮膚(D，箭指21G PTC針)； E、F.不同角度多針消融病灶(箭指微波針)

1例(序號9)術(shù)后1周沿針道流液，為局部脂肪液化，予局部消毒換藥1個月后痊愈；2例(序號2、3)術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛，經(jīng)對癥治療后緩解。未見氣胸、腸道損傷或皮膚燒傷等并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪4～28個月，中位隨訪時間8個月。術(shù)后4個月時失訪2例(序號4、10)，術(shù)后5個月2例(序號1、7)死亡；至隨訪終點，7例療效較好，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

轉(zhuǎn)移性胸、腹壁腫瘤多來源于種植性轉(zhuǎn)移，主要因手術(shù)過程中癌細胞粘貼或飛濺至切口附近組織所致[4-5]。外科手術(shù)是治療胸、腹壁惡性腫瘤的一線手段[6]。對于孤立性胸、腹壁轉(zhuǎn)移，亦或同時合并其他部位轉(zhuǎn)移，在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶控制良好的情況下根治性切除胸、腹壁病灶，均可延長患者生存時間；但轉(zhuǎn)移性胸、腹壁腫瘤患者多數(shù)身體狀況較差，不能耐受根治性切除手術(shù)，故常以姑息性手術(shù)治療為主，預(yù)后相對較差。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療腫瘤是在超聲實時監(jiān)視下將微波天線經(jīng)皮穿刺進入病灶內(nèi)，啟動微波引起周圍帶電粒子和極性分子高速摩擦、急速升溫，致病灶區(qū)凝固性壞死，以達到原位滅活腫瘤目的，目前已廣泛用于治療肝癌、腎癌、子宮肌瘤及甲狀腺結(jié)節(jié)等實體腫瘤[7-10]，且效果滿意。本研究按照術(shù)前規(guī)劃對11例經(jīng)穿刺病理證實的胸、腹壁惡性腫瘤患者完成超聲引導(dǎo)下MWA治療，技術(shù)成功率100%。胸、腹壁腫瘤與皮膚距離較近，消融時局部升溫速度快，尤其使用2個微波天線時。本組采用隔離液技術(shù)，即在病灶與皮膚及周圍組織臟器之間注入適量生理鹽水建立隔離帶，以避免MWA對皮膚、周邊臟器及組織的熱損傷；僅序號4及11病例因胸壁病灶累及皮膚而出現(xiàn)局部皮膚破潰、流液，且規(guī)劃消融區(qū)域距離重要臟器>1 cm而未建立隔離帶。本組均采用適形擴大消融，消融范圍超出病灶邊界至少0.3 cm，以有效毀損病灶及其周圍神經(jīng)，且4例術(shù)前病灶周圍神經(jīng)痛患者術(shù)后疼痛均得到有效控制。術(shù)后2例局部疼痛，考慮為局部熱能損傷周圍神經(jīng)所致，經(jīng)對癥治療后緩解。既往文獻[11-12]報道，胸壁腫瘤切除及胸壁重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約24%～46%。本組MWA治療并發(fā)癥發(fā)生率遠低于外科手術(shù)。

本組11例中，10例為轉(zhuǎn)移性腫瘤，多屬晚期腫瘤患者，不能耐受外科手術(shù)；1例為乳腺癌術(shù)后7年，胸壁腫瘤為軟組織肉瘤。術(shù)后1個月時有效8例，提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療惡性胸、腹壁腫瘤效果較好；3例腫瘤殘存，術(shù)前病灶均較大，提示病灶體積影響MWA治療效果[13]。

綜上，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療胸、腹壁惡性腫瘤效果較好，且安全性較高。但本組樣本量小、隨訪時間短，有待積累病例并長期隨訪，以更全面地評估。