張颯颯,李方（鄭州市第九人民醫(yī)院,河南 鄭州 450053）

PPI專門作用于H+-K+-ATPase（質(zhì)子泵），是胃酸分泌到胃底腺細(xì)胞膜上的最后一個環(huán)節(jié)，并且不可逆地與質(zhì)子泵結(jié)合從而使其失去活性，能夠有效抑制胃酸分泌，是目前最強(qiáng)的胃酸分泌抑制劑[1-2]。PPI在臨床上廣泛用于治療和預(yù)防與胃酸有關(guān)的疾病和應(yīng)激性潰瘍。近年來，隨著PPI的廣泛應(yīng)用，其不合理的臨床應(yīng)用也逐漸增多[3]。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員合理用藥的培訓(xùn)和考核，發(fā)揮藥師在用藥指導(dǎo)中的作用，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，重點跟蹤和監(jiān)測醫(yī)院的輔助用藥和超常規(guī)用藥，可以有效的減少不合理用藥情況[4-5]。為此，本文探討PPI在臨床使用中的應(yīng)用情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院200份住院患者病歷。病例選取原則采用臨床PPI的應(yīng)用原則。病例選取時間為2020年1月-2020年12月。其中2020年1月-6月無臨床藥師直接干預(yù)為A組，100份處方。2020年7月-12月有臨床藥師干預(yù)為B組，100份處方。納入標(biāo)準(zhǔn)：所納入處方患者年齡范圍25-79歲，平均（49.3±2.7）歲。每個處方都包括疾病診斷、藥物名稱、規(guī)格、用法和劑量等。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除了不完整病歷和未歸檔病歷；排除沒有臨床診斷或未知診斷的處方和僅針對藥物的處方。

1.2 方法及觀察指標(biāo) 建立處方審查專家組：組織相關(guān)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家建立審查小組，參照中國藥典：臨床用藥須知、應(yīng)激性潰瘍防治專家建議以2015版為標(biāo)準(zhǔn)，并按照規(guī)范要求對PPI的應(yīng)用情況進(jìn)行專門的審查。審查范圍包括運營醫(yī)療記錄，出院醫(yī)療記錄以及門診和急診處方。審查項目包括：①無適應(yīng)證的藥物治療；②管理途徑；③藥物選擇；④用法和用量；⑤療程。

檢索A組臨床藥師干預(yù)前使用PPI的患者姓名、性別、臨床診斷、PPI的操作名稱，用法和劑量以及聯(lián)合用藥情況，并分析PPI在臨床使用中的問題。分析原因：①缺乏PPI預(yù)防性使用的監(jiān)督管理，缺乏有效的干預(yù)措施；②圍手術(shù)期使用的醫(yī)生預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的PPI指征不嚴(yán)格；③在大多數(shù)科室，無論患者是否可以口服，入院后都會靜脈注射PPI。④醫(yī)生沒有關(guān)注不同類型PPI的藥代動力學(xué)過程，也沒有關(guān)注選擇PPI的原因。由藥代動力學(xué)引起的藥物相互作用；⑤臨床藥師對合理使用PPI的宣傳不足，干預(yù)措施不足；⑥醫(yī)療環(huán)境和患者可能會影響醫(yī)師的用藥。

B組采取臨床藥師干預(yù)：針對目前存在的問題，以PPI藥物應(yīng)用為標(biāo)準(zhǔn)，參見質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識[3]，制定臨床預(yù)防性使用PPI的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制預(yù)防用藥適應(yīng)證和用藥過程，預(yù)防用藥患者必須有預(yù)防用藥的臨床適應(yīng)證。預(yù)防性使用PPI進(jìn)行注射的患者：①高齡（≥65歲）；②嚴(yán)重外傷（顱腦外傷，燒傷，胸腹部復(fù)雜手術(shù)等）；③合并休克或持續(xù)性低血壓；④嚴(yán)重的全身感染；⑤并發(fā)多器官功能不全綜合征，機(jī)械通氣＞3天；⑥嚴(yán)重黃疸；⑦合并凝血功能異常；⑧器官移植后；⑨1年內(nèi)有潰瘍病史；⑩大面積腦梗塞、腦出血、嚴(yán)重的顱腦外傷和嚴(yán)重的顱內(nèi)感染。臨床藥師著重于檢查患者病歷，發(fā)現(xiàn)問題并及時進(jìn)行糾正。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2019年1-12月不合理用藥統(tǒng)計 在100例住院患者的病歷中，非合理病歷32例，占32.00%。其不合理用藥的主要因素包括：療程長、不宜用藥、大劑量、溶媒不適宜、無預(yù)防指征的用藥、給藥途徑不適宜等。最常見的因素是療程長和無指征用藥，占10.00%和13.00%，見表1。

表1 100份住院患者病歷不合理用藥分類

2.2 干預(yù)前后 PPI 各品種使用情況變化 臨床藥師干預(yù)后的B組注射用奧美拉唑鈉應(yīng)用比例提高，見表2。

表2 干預(yù)前后PPI各品種使用情況變化[n(%)]

2.3 干預(yù)前后患者基本情況及PPI使用情況比較 A、B組間比較住院患者平均年齡、平均住院日、治愈率，P＞0.05；B組PPI合理使用率高于A組，P＜0.05，見表3。

表3 患者基本情況及PPI使用情況比較[(±s),n(%)]

表3 患者基本情況及PPI使用情況比較[(±s),n(%)]

藥品通用名 A組 B組 t/χ2 P平均年齡/歲 56.25±3.57 56.26±4.12 1.599 0.735平均住院日/d 6.91 7.02 1.773 0.573治愈率/% 49.32 50.11 2.215 0.089 PPI合理使用率/% 53.20 69.27 15.332 0.000

3 討論

3.1 PPI PPI對胃壁細(xì)胞具有極強(qiáng)的穿透特性，在被人體吸收后，PPI通過胃壁細(xì)胞進(jìn)入胃酸分泌小管，并與內(nèi)部氫離子有效結(jié)合，產(chǎn)生氫離子[6]。同時，膜通透性消失，氫離子不能從細(xì)胞中排除，導(dǎo)致胃酸積累[7]。上述過程被稱為補酸。質(zhì)子泵抑制劑可在酸性環(huán)境中與氫離子結(jié)合釋放出活性產(chǎn)物，與質(zhì)子泵結(jié)合后，該過程不可逆[8]。胃壁細(xì)胞產(chǎn)生新的質(zhì)子泵后，胃酸分泌功能逐漸恢復(fù)，質(zhì)子泵的半衰期約為30-40小時，人體每55-72小時將更新壁細(xì)胞中的質(zhì)子泵[9]。由于迷走神經(jīng)的興奮組胺和五肽胃泌素引起的胃酸分泌，PPI具有明顯的抑制作用。

由于PPI在臨床實踐中被廣泛使用，因此人們對其合理性應(yīng)用較差的問題非常重視。 在臨床使用PPI期間，會出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象，例如藥物過量、聯(lián)合使用不當(dāng)、藥物不適用以及對不良反應(yīng)的忽視等。

3.2 PPI在消化性潰瘍中的應(yīng)用 隨著環(huán)境的變化和社會改革，人們的生活和工作方式也在不斷變化。由于飲酒、吸煙、情緒緊張和藥物刺激等因素，與胃酸有關(guān)的疾病的發(fā)生率逐漸增加。消化性潰瘍是一種經(jīng)常發(fā)生且常見的臨床疾病[10]。該病主要是由一種或多種因素引起的，導(dǎo)致胃黏膜破壞，此破壞的強(qiáng)度超過了黏膜抵抗損傷的能力，并且同時超過其自我修復(fù)的能力，從而表現(xiàn)出潰瘍的發(fā)生[11]。通過對消化性潰瘍發(fā)病機(jī)理的臨床分析，可以認(rèn)為消化性潰瘍的發(fā)生與酸的作用密切相關(guān)，酸堿環(huán)境的改善可以極大地幫助患者從潰瘍中康復(fù)。消化性潰瘍發(fā)生后最常見的癥狀，即惡心、嘔吐、胃酸倒流、燒心、上腹痛等，對患者的健康有嚴(yán)重影響，并將大大降低患者的生活質(zhì)量。因此，臨床上需要及時對患者實施相應(yīng)的治療。質(zhì)子泵抑制劑在消化性潰瘍治療中的應(yīng)用可以有效抑制患者胃酸的分泌，調(diào)節(jié)胃酸堿水平。在反流性食管炎、十二指腸潰瘍和胃潰瘍的治療中起重要作用。PPI的出現(xiàn)和應(yīng)用使消化性潰瘍的治療達(dá)到了一個新的水平。有研究顯示PPI奧美拉唑與抗生素藥物左氧氟沙星和阿莫西林聯(lián)合應(yīng)用治療消化性潰瘍患者，臨床總有效率為92%。另一項研究在常規(guī)飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上給患有慢性胃炎的奧美拉唑腸溶膠囊患者服用。連續(xù)服藥3個月后，治療總有效率為98%?？梢缘贸鼋Y(jié)論，質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑腸溶膠囊可有效治療慢性胃炎，并可作為臨床治療慢性胃炎的常用藥物。

隨著新藥研究能力的不斷提高，自新世紀(jì)初以來，已開發(fā)出多種PPI并投放市場。在這一階段，除奧美拉唑外，臨床上使用的PPI還包括泮托拉唑和蘭索拉唑。盡管它們是相似的藥物，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同的藥物在功效和安全性上有一定程度的差異[12]。

3.3 PPI的潛在風(fēng)險 PPI的主要應(yīng)用風(fēng)險是藥物不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)包括頭痛、腹瀉和皮疹。除了常見的藥物不良反應(yīng)，近年來，研究人員不斷發(fā)現(xiàn)此類藥物仍然存在一些潛在的應(yīng)用風(fēng)險[13]。例如，一項國內(nèi)研究分析了重癥患者PPI與醫(yī)院獲得性肺炎之間的關(guān)系，結(jié)果表明，長期使用PPI可能是ICU患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素。且有研究表明長期使用PPI與細(xì)胞色素P450同工酶活性引起的副作用有關(guān)。藥理研究證實，PPI主要通過CYP2C19同工酶和CYP3A4同工酶在肝臟中代謝。該藥物的主要成分對細(xì)胞色素P450同工酶的競爭性抑制可影響患者其他藥物的代謝。不僅會影響藥物的功效，甚至可能引起不良反應(yīng)。

3.4 我院PPI的臨床用藥分析 自從臨床應(yīng)用以來，PPI已為大多數(shù)患者和醫(yī)生所接受，其在抗酸藥物市場中的市場份額迅速擴(kuò)大。在反流性食管炎、十二指腸潰瘍和胃潰瘍的治療中起重要作用。在臨床使用PPI期間，出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象有：藥物過量、聯(lián)合使用不當(dāng)、藥物不適用以及對不良反應(yīng)的無知。本研究的調(diào)查結(jié)果表明，在我院100份質(zhì)子泵抑制劑處方中，有32份是不合理的處方，占32.00%。分析了藥物使用不合理的原因，包括藥物使用和劑量不合理、重復(fù)給藥和藥物不相溶、用藥禁忌等。建議在藥物干預(yù)的臨床應(yīng)用中應(yīng)加強(qiáng)PPI管理：①應(yīng)禁用過敏患者，并應(yīng)特別注意特殊人群；②嚴(yán)格控制用藥適應(yīng)證，預(yù)防非適應(yīng)證用藥，提高用藥安全性；③盡量避免多藥合用，以減少不良反應(yīng)；④使用最小劑量以減輕不良反應(yīng)的嚴(yán)重性；⑤加強(qiáng)用藥監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，避免造成嚴(yán)重后果。并根據(jù)不合理情況在2020年1月-12月進(jìn)行了臨床藥師干預(yù)，得出了其合理應(yīng)用情況較2019年明顯提高的結(jié)論。

綜上所述，臨床藥師干預(yù)可以有效的提高PPI在臨床合理使用率，可在臨床推廣應(yīng)用。