任姍姍，李晶

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心胸外科，鄭州 450000

食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，多發(fā)生于食管中下段。目前，外科手術(shù)是食管癌的首選治療方案，但由于手術(shù)創(chuàng)傷及鎮(zhèn)痛藥物的使用，嚴重影響了患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，加重了患者的身心負擔(dān)。近年隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者對術(shù)后功能恢復(fù)的要求亦逐漸提高，選取最佳的食管癌術(shù)后干預(yù)模式成為臨床研究的重點。呼吸訓(xùn)練在呼吸功能恢復(fù)中占有舉足輕重的地位，預(yù)見性模式則是順應(yīng)醫(yī)患需求產(chǎn)生的臨床干預(yù)方法。研究顯示，預(yù)見性模式具有較強的超前性，可直接影響患者的治療及預(yù)后。關(guān)于預(yù)見性護理模式在食管癌患者中應(yīng)用價值仍需要大量的臨床實踐證實，為進一步提高護理質(zhì)量，本研究就預(yù)見性模式干預(yù)聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對食管癌手術(shù)患者呼吸功能、自我效能及生活質(zhì)量的影響進行分析，以期為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的食管癌患者。納入標準：①符合食管癌的相關(guān)診斷標準；②卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分≥60分，生存期＞3個月；③臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：①非原發(fā)性食管癌；②合并嚴重心血管、血液系統(tǒng)或其他惡性腫瘤；③合并嚴重肝功能異常；④合并嚴重精神疾病或癡呆。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入95例食管癌患者，依據(jù)術(shù)后干預(yù)方法分為觀察組（n=51）和對照組（n=44），對照組患者給予呼吸訓(xùn)練，觀察組患者給予呼吸訓(xùn)練聯(lián)合預(yù)見性模式干預(yù)。觀察組中男26例，女25例；年齡28～78歲，平均（49.15±3.13）歲；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期30例，Ⅲ～Ⅳ期21例；病理類型：鱗狀細胞癌29例，腺癌12例，其他10例。對照組中男24例，女20例；年齡27～79歲，平均（49.53±3.15）歲；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期25例，Ⅲ～Ⅳ期19例；病理類型：鱗狀細胞癌25例，腺癌10例，其他9例。兩組性別、年齡、TNM分期、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

所有患者術(shù)后均給予常規(guī)治療，對照組同時給予呼吸訓(xùn)練，具體包括以下幾個方面：①對于有吸煙史的患者，術(shù)前囑其戒煙，停止吸煙1～2周后進行手術(shù)。指導(dǎo)患者進行呼吸功能訓(xùn)練，包括腹式呼吸、縮唇呼吸，指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽。對于患者合并的基礎(chǔ)疾病給予積極治療。②術(shù)后指導(dǎo)，a.體位，病情允許的情況下使患者保持半臥位，使膈肌下降、胸廓擴張，有利于呼吸。b.指導(dǎo)呼吸，患者麻醉清醒后給予呼吸指導(dǎo)，平臥時加強腹式呼吸，每2 h進行縮唇呼吸10～20次，直至拔除胸腔引流管。c.鼓勵排痰，必要時醫(yī)護人員可協(xié)助患者排痰，用食指和中指按壓患者胸骨切跡上方的氣管以刺激痰液咳出?？忍登拜p拍患者背部，護士一手扶住患者肩部，另一只手呈杯狀空心掌，由外向內(nèi)、由下向上、由健側(cè)向患側(cè)對患者的胸部進行有效叩擊，避開刀口處，腕部用力，每次扣背3～5 min。d.濕化呼吸道，使用高頻霧化吸入，每天2～3次，持續(xù)1周。e.早期運動訓(xùn)練，指導(dǎo)患者早期進行康復(fù)訓(xùn)練，逐漸過渡至坐起、行走、肌肉力量鍛煉及行走等。

觀察組患者給予呼吸訓(xùn)練聯(lián)合預(yù)見性模式干預(yù)：①建立預(yù)見性干預(yù)小組，由本科室1名主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、1名護士長、3名主管護師及若干責(zé)任護士組成，并對小組成員進行培訓(xùn)。培訓(xùn)方法：組織小組會議，通過視頻、PPT、既往文獻等方式使所有組員熟練掌握食管癌術(shù)后相關(guān)的預(yù)見性模式知識。②術(shù)前對患者進行訪視以詳細了解患者的實際情況，查閱相關(guān)文獻資料，制訂合理的干預(yù)措施。同時強化交接班制度，整個手術(shù)過程中根據(jù)患者的實際情況制訂預(yù)見性的干預(yù)方案，以達到密切銜接的目的，對于存在潛在危險的患者提前進行預(yù)防，以減少不良情況的發(fā)生風(fēng)險。③術(shù)后，a.進一步加強病情評估及監(jiān)測，增加患者呼吸頻率、血氧飽和度、血液循環(huán)等監(jiān)測頻率。b.呼吸道阻塞預(yù)見性干預(yù)，及時吸出呼吸道分泌物或液體；延長復(fù)蘇時間，不急于拔管，拔管前停止吸氧至少5 min，仔細評估患者的自主呼吸功能，在無躁動、意識清醒的情況下拔管，拔管后注意繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。c.心理干預(yù)，手術(shù)患者易產(chǎn)生較強烈的應(yīng)激心理，需積極與患者溝通交流，積極疏導(dǎo)患者的負性情緒，消除其緊張、恐懼心理，提高患者對呼吸訓(xùn)練等的依從性。d.疼痛預(yù)見性干預(yù)，傷口疼痛可影響患者主動咳嗽的積極性，因此，術(shù)前需做好疼痛評估，根據(jù)評估結(jié)果制訂鎮(zhèn)痛方案。兩組患者均持續(xù)干預(yù)2周。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預(yù)2周后，檢測兩組患者的呼吸功能，包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV），計算FEV/FVC。②干預(yù)前及干預(yù)2周后，采用自我效能量表（self-efficacy for symptom management scale，SESMS）評估兩組患者的自我效能，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.910，共包括信息獲取與應(yīng)用、癥狀自我管理、康復(fù)訓(xùn)練與技能培養(yǎng)、應(yīng)付治療不良反應(yīng)、日常生活管理及情緒管理6個維度，每個維度評分范圍為1～30分，各維度平均分為維度得分，評分越高患者的癥狀管理自我效能越高。③干預(yù)前及干預(yù)2周后，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire-core 30，EORTC QLQC30）中文3.0版評估兩組患者的生活質(zhì)量，總分100分，評分越高生活質(zhì)量越好。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸衰竭、肺不張、氣胸、肺部感染和心律失常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸功能的比較

干預(yù)后，觀察組患者FVC、FEV水平均明顯高于對照組，F(xiàn)EV/FVC明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者呼吸功能的比較（±s）

2.2 自我效能的比較

干預(yù)前，兩組患者SESMS量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SESMS量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者SESMS量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SESMS量表評分的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分均高于本組治療前，且觀察組患者EORTC QLQ-C30量表評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表 3）

表3 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較（±s）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.92%（2/51），低于對照組患者的15.91%（7/44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=3.958，

P

=0.047）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

近年來，食管癌的發(fā)病率逐年升高，食管癌根治術(shù)是食管癌的主要治療方法，患者術(shù)后機體各系統(tǒng)功能的恢復(fù)情況逐漸引起了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于麻醉藥物刺激及疼痛影響，食管癌術(shù)后患者有效咳嗽減弱、氣道分泌物滯留，且患者低潮氣量和高頻率短促呼吸等均可導(dǎo)致肺功能障礙，部分患者易發(fā)生肺炎、肺不張等并發(fā)癥，導(dǎo)致缺氧、呼吸困難，甚至呼吸衰竭。呼吸功能訓(xùn)練是改善患者呼吸功能、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進患者康復(fù)的有效方法，本研究給予85例食管癌根治術(shù)患者術(shù)前健康教育和術(shù)后指導(dǎo)，主要包括腹式呼吸、縮唇呼吸、咳嗽訓(xùn)練等，其中腹式呼吸可促進患者膈肌運動，使肺泡充分膨脹，增加氣體交換，提高肺通氣功能?？s唇呼吸可防止小氣道過早關(guān)閉，減少肺泡內(nèi)殘氣量，增加有效通氣量。有效咳嗽排痰能促進氣道分泌物排出，防止分泌物滯留引起肺炎、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥。但Caldas等的研究表明，因受康復(fù)訓(xùn)練認知的匱乏、康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)性與長期性、康復(fù)訓(xùn)練伴有的痛苦體驗等因素的影響，食管癌術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練自我效能低下，訓(xùn)練效果常不盡人意。因此，在呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上進行合理干預(yù)有重要意義。

預(yù)見性模式是一種新型干預(yù)模式，旨在將醫(yī)護人員自身專業(yè)、臨床經(jīng)驗與患者病情相結(jié)合進行全面分析。有研究表明，通過結(jié)合患者的病情，預(yù)測可能影響患者疾病恢復(fù)和康復(fù)效果的不良因素，并根據(jù)這些潛在的風(fēng)險因素對患者進行預(yù)見性模式干預(yù)，可降低患者受不良因素影響發(fā)生不良事件的概率，有效控制患者的病情進展，促進其盡快康復(fù)。本研究中，在評估食管癌手術(shù)患者康復(fù)效能的基礎(chǔ)上，實施包括病情監(jiān)測、呼吸道阻塞在內(nèi)的預(yù)見性干預(yù)、持續(xù)性激勵、心理管理及疼痛預(yù)見性干預(yù)等措施，不僅可保證患者有效完成呼吸訓(xùn)練，還可提高醫(yī)護工作效率，使患者更加配合呼吸訓(xùn)練，以促進患者呼吸功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者FVC、FEV水平均明顯高于對照組，F(xiàn)EV/FVC明顯低于對照組，且觀察組患者SESMS量表各維度評分均高于對照組，表明在呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予預(yù)見性模式干預(yù)，有助于改善患者的呼吸功能和自我效能感，促進患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。預(yù)見性模式干預(yù)的重點在于提前制訂預(yù)見性的干預(yù)方案，并根據(jù)患者病情給予針對性干預(yù)。而預(yù)見性模式干預(yù)的難點在于需改變臨床治療中原有的被動式干預(yù)模式，因此，應(yīng)不斷提高臨床醫(yī)護人員的專業(yè)水平，提高其對治療過程中各種潛在存在風(fēng)險的識別能力，進而降低不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，預(yù)見性模式干預(yù)聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可改善食管癌患者的呼吸功能，提高自我效能及生活質(zhì)量。