錢曉濤，胡格，蘇杰，李薔薇，徐秀理

中國科學院合肥腫瘤醫(yī)院腫瘤綜合治療中心，合肥 230031

肺癌治療已進入精準醫(yī)學時代，進展日新月異。以表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）為代表的分子靶向藥，顯著改善了非小細胞肺癌患者的預(yù)后，提高了患者生活質(zhì)量，但其無進展生存期（progressive-free survival，PFS）僅10～12個月，且最終不可避免地會產(chǎn)生耐藥。篩選出與TKI療效及耐藥有關(guān)的生物標志物，是臨床亟待解決的問題。近年來，越來越多的研究顯示，凝血功能異常，尤其是纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）與腫瘤的發(fā)生發(fā)展、預(yù)后有密切關(guān)系，但其與EGFR-TKI療效的關(guān)系尚不明確。本研究擬就此問題進行初步的探討與分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月1日至2020年12月30日就診于中國科學院合肥腫瘤醫(yī)院進行EGFR-TKI治療的晚期非小細胞肺癌患者的病歷資料。納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為非小細胞肺癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌，分期為ⅢB～Ⅳ期；②驅(qū)動基因檢測證實為EGFR敏感突變，包括19DEL、L858R；③年齡＞18歲，體能狀況評分0～2分，生存期＞3個月；④心肺功能、肝腎功能正常；⑤心電圖正常，血紅蛋白（hemoglobin，HGB）＞80 g/L，白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）＞4×10/L，血小板計數(shù)（platelet，PLT）＞80×10/L；⑥臨床資料完整；⑦簽署靶向治療同意書。排除標準：①EGFR基因突變不明或者野生型；②對TKI過敏或者不能耐受的嚴重不良反應(yīng)，如皮疹、貧血、消化道反應(yīng)、間質(zhì)性肺炎等；③伴有其他腫瘤；④依從性差或者臨床資料不全。根據(jù)納入、排除標準，共納入44例晚期非小細胞肺癌患者，其中男性26例，女性18例；年齡39～86歲，中位年齡64歲；有吸煙史10例，無吸煙史34例；腺癌43例，鱗狀細胞癌1例；19外顯子缺失突變22例，L858R突變19例，其他少見突變3例；確診時發(fā)生腦轉(zhuǎn)移18例；一線TKI治療32例，二線治療12例，其中吉非替尼28例，厄洛替尼4例，?？颂婺?例，阿法替尼1例，阿美替尼1例，奧西替尼3例；局部放療（腦、肺、骨）30例，未行放療14例；TKI治療前FIB≤498 mg/dl 28例，＞498 mg/dl 16例，D-D＞0.55 μg/ml 25例，≤0.55 μg/ml 19例；末次隨訪時D-D≤0.55 μg/ml 14例，＞0.55 μg/ml 30例，F(xiàn)IB≤498 mg/ml 36例，＞498 mg/dl 8例。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集 清晨抽取空腹靜脈血5 ml，置于含3.8%枸櫞酸鈉抗凝劑的專用試管中，3000 r/min離心10 min，留取上層血清，分別采用免疫比濁法和凝血酶固定法檢測D-D、FIB水平。正常參考值范圍：FIB≤498 mg/dl，D-D≤0.55 μg/ml。

1.2.2 治療方法 EGFR敏感突變患者選用以下任一靶向藥：吉非替尼250 mg，每天1次；厄洛替尼150 mg，每天1次；?？颂婺?25 mg，每天3次；阿法替尼40 mg，每天1次；阿美替尼110 mg，每天1次；奧西替尼80 mg，每天1次。對于腦轉(zhuǎn)移患者，優(yōu)先推薦三代TKI。

1.2.3 療效評價 依據(jù)實體瘤療效評價標準1.1版分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、穩(wěn)定（stable disease，SD）和進展（progressive disease，PD）。PFS定義為自治療開始至疾病進展的時間。

1.2.4 觀察指標及研究內(nèi)容 基線資料包括：血常規(guī)、肝腎功能、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、凝血功能、胸腹部CT、頭顱MRI等。治療開始后每2～3個月復(fù)診，評價療效，動態(tài)監(jiān)測上述指標。研究內(nèi)容：①比較FIB水平（分為≤498 mg/dl組和＞498 mg/dl組）、D-D水平（分為＞0.55 μg/ml組和≤0.55 μg/ml組）與 PFS 的關(guān)系；②動態(tài)監(jiān)測D-D、FIB的水平，評估其與TKI耐藥的關(guān)系。

1.3 隨訪

入組44例患者均通過門診、住院以及電話的方式隨訪。隨訪患者一般情況、有無藥物不良反應(yīng)以及生存情況，隨訪截止時間為2021年2月1日。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用Graphpad Prism 9.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并進行Logrank檢驗；價值分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）、靈敏度、特異度、約登指數(shù)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PFS 分析

隨訪截至2021年2月1日，中位隨訪時間18個月。44例患者中有30例患者出現(xiàn)病情進展，14例病情尚穩(wěn)定。FIB≤498 mg/dl組患者中位PFS為13.2個月，明顯長于＞498 mg/dl組患者的7.0個月，差異有統(tǒng)計學意義（HR=0.36，95%CI：0.15～0.86，P＜0.01）（圖 1）。D-D≤0.55 μg/ml組患者的中位PFS為23.0個月，長于＞0.55 μg/ml組患者的8.0個月，差異有統(tǒng)計學意義（HR=2.80，95%CI：2.13～6.40，P=0.03）（圖2）。

圖1 FIB≤498mg/dl組（n=36）和>498mg/dl組（n=8）患者的PFS曲線

圖2 D-D>0.55μg/ml組（n=30）和≤0.55μg/ml組（n=14）患者的PFS曲線

2.2 D-D、FIB水平預(yù)測TKI耐藥的價值分析

對末次隨訪時D-D、FIB水平與病情狀態(tài)進行分析發(fā)現(xiàn)，D-D＞0.55 μg/ml有30例，其中PD 27例，SD 3例；D-D≤0.55 μg/ml有14例，其中PD 4例，SD 10例。FIB＞498 mg/dl有8例，其中PD 6例，SD 2例；FIB≤498 mg/dl有36例，其中PD 25例，SD 11例。繪制ROC曲線，評估D-D、FIB水平預(yù)測TKI耐藥的價值。結(jié)果顯示，D-D水平與TKI耐藥的一致性較高，能較好地預(yù)測TKI耐藥的發(fā)生，AUC=0.83，P＜0.01，靈敏度為87.1%，特異度為76.9%，診斷符合率為84.1%，約登指數(shù)為0.64；FIB水平與TKI耐藥的一致性較差，AUC=0.52，P=0.82（圖3）。

圖3 D-D、FIB水平預(yù)測TKI耐藥的ROC曲線

3 討論

FIB是腫瘤基質(zhì)的主要成分，在惡性腫瘤細胞周圍形成保護屏障，使惡性腫瘤細胞能逃避內(nèi)源性防御機制的損傷。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB與腫瘤的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。FIB通過p-蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）/p-雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of rapamycin kinase，MTOR）途徑顯著促進細胞遷移和侵襲，促進腫瘤上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化等惡性生物學行為。FIB與成纖維蛋白生長因子-2和血管內(nèi)皮生長因子相互作用，促進腫瘤細胞生長和血管生成。

研究表明，胰腺癌、胃癌、肺癌、食管癌、乳腺癌、腎癌等腫瘤，F(xiàn)IB 水平是生存的獨立預(yù)后因素。龔晶等探討236例晚期非小細胞肺癌患者一線化療與血漿FIB狀態(tài)及預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果顯示，F(xiàn)IB正常組和升高組總生存時間分別為20.8個月和15.1個月（P＜0.01）。另一項回顧性分析結(jié)果顯示，高FIB組、低FIB組患者的中位PFS分別為142天和204天，中位總生存時間分別為317天和427天，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。Cox風險比例模型顯示，F(xiàn)IB升高是影響PFS和總生存時間的獨立因素。對于可切除非小細胞肺癌，有研究發(fā)現(xiàn)，相比較于正常組，術(shù)前FIB、D-D高水平組患者無復(fù)發(fā)生存（recurrencefree survival，RFS）、5年生存率均更差。

目前，凝血功能與EGFR-TKI療效的相關(guān)性研究國內(nèi)外報道很少。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB≤498 mg/dl組患者中位PFS為13.2個月，明顯長于>498 mg/dl組患者的7.0個月。D-D是纖維蛋白的主要酶解產(chǎn)物之一，是凝血和纖溶系統(tǒng)的重要組成部分。D-D升高患者預(yù)后更差，PFS明顯縮短。FIB、D-D水平可能是TKI療效的預(yù)測指標。本研究分析D-D水平與TKI耐藥的關(guān)系，結(jié)果顯示，D-D水平預(yù)測TKI耐藥的靈敏度、特異度、診斷符合率均較高。D-D升高與EGFR-TKI耐藥有關(guān)，D-D水平正常則提示病情穩(wěn)定。D-D水平對于TKI耐藥、病情進展可能有一定預(yù)測作用。

綜上所述，本研究提示，F(xiàn)IB、D-D可能是肺癌靶向治療較敏感的生物標志物，對療效有較好的預(yù)測作用。相比較于影像學檢查，更加簡單易行，且價格低廉，有一定的臨床意義。同時，降低D-D、FIB水平，改善血液高凝狀態(tài)，可能是防治TKI耐藥的一個重要策略。本研究不足之處為樣本量較小、回顧性分析，需要大樣本研究進一步驗證。