石偉波，閆媛媛，姚俊芳

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，如何早期評(píng)估乳腺癌分期、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)指導(dǎo)乳腺癌治療方案的確定具有重要意義。以往對(duì)于前哨淋巴結(jié)的確診主要通過活檢術(shù)對(duì)淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，但是常用的亞甲藍(lán)染色、放射性核素法等由于操作復(fù)雜、假陰性率高等原因一直未能在臨床廣泛開展應(yīng)用。近年來隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲造影成像技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，該方法利用造影劑在不同介質(zhì)的交界面反射方式不同來增強(qiáng)對(duì)比，在超聲成像中使用造影劑可以有效增強(qiáng)超聲波的反射，從而獲得更高的圖像分辨率，達(dá)到顯影效果，在臨床應(yīng)用安全性高，但是目前在評(píng)估前哨淋巴結(jié)狀態(tài)以及效果方面臨床報(bào)道相對(duì)較少。本研究分析了經(jīng)皮內(nèi)超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年1月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院治療的乳腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；②女性患者，單側(cè)乳腺病變；③體格檢查未觸及腫大淋巴結(jié)；④常規(guī)彩色多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；⑤在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院行前哨淋巴結(jié)活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有乳腺手術(shù)或腋窩手術(shù)史；②檢查前有放化療治療史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入200例乳腺癌患者，年齡32～68歲，平均（52.26±6.88）歲；腫瘤類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌155例，導(dǎo)管原位癌30例，浸潤(rùn)性小葉癌15例；分子亞型：Luminal A型34例，Luminal B型132例，人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）型22例，三陰性乳腺癌12例。

1.2 檢查方法

患者取仰臥位，上肢外展，乳暈區(qū)域麻醉，2 ml注射用六氟化硫微泡造影劑在環(huán)乳暈周圍3、6、9、12點(diǎn)鐘方向皮下注射各0.5 ml，按摩注射部位啟動(dòng)CPS造影系統(tǒng)，探頭從乳暈增強(qiáng)區(qū)域追蹤增強(qiáng)淋巴管直至腋窩區(qū)域，第一個(gè)或第一組增強(qiáng)顯影的淋巴結(jié)標(biāo)記為前哨淋巴結(jié)進(jìn)行體表標(biāo)記，前哨淋巴結(jié)不顯影則在增強(qiáng)淋巴管末端反復(fù)探查可疑淋巴結(jié)，標(biāo)記為前哨淋巴結(jié)，彩超切換至常規(guī)超聲模式測(cè)量標(biāo)記前哨淋巴結(jié)大小。

1.3 圖像分析

由兩名具有5年以上影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立閱片，存在不同意見時(shí)兩人共同商討確定診斷結(jié)果，一般測(cè)量淋巴結(jié)的短徑，其中5區(qū)和膈腳后區(qū)淋巴結(jié)按照6 mm作為診斷閾值，其余各組淋巴結(jié)以10 mm作為診斷閾值。前哨淋巴結(jié)增強(qiáng)模式：①A型，均勻增強(qiáng)型，淋巴結(jié)均勻增強(qiáng)；②B型，不均勻增強(qiáng)型，淋巴結(jié)內(nèi)有充盈缺損或彌漫不均勻增強(qiáng)；③C型，無增強(qiáng)型，淋巴結(jié)無增強(qiáng)。將A型認(rèn)定為良性淋巴結(jié)，B和C型為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CEUS 前哨淋巴結(jié)定位情況

200例患者中，有192例患者CEUS檢出244枚前哨淋巴結(jié)，其中經(jīng)病理診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)75枚，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)169枚。

2.2 前哨淋巴結(jié)增強(qiáng)模式

244枚前哨淋巴結(jié)中，增強(qiáng)模式A型130枚，占53.28%，B型98枚，占40.16%，C型16枚，占6.56%。

2.3 CEUS 診斷轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的價(jià)值

CEUS診斷轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為96.00%、75.15%、81.56%、63.16%和97.69%。（表1）

表1 CEUS診斷前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果的對(duì)照

2.4 轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)橫徑、縱徑及橫縱比的比較

轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)縱徑、橫徑均明顯長(zhǎng)于非轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）；轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)縱橫比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)橫徑、縱徑及橫縱比的比較（±s）

2.5 縱徑、橫徑診斷轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的價(jià)值

縱徑、橫徑診斷轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的ROC曲線下面積分別為0.871和0.746，截?cái)嘀捣謩e為8.79 mm和13.50 mm，靈敏度分別為80.50%和73.50%，特異度分別為72.50%和66.60%；縱徑、橫徑聯(lián)合診斷轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的靈敏度和特異度分別為82.50%和76.00%。（圖1）

圖1 縱徑、橫徑診斷轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的ROC曲線

3 討論

乳腺癌屬于女性最為常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈現(xiàn)顯著升高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了女性身心健康和生活質(zhì)量。在不同患者中由于年齡、分期、分型不同導(dǎo)致患者預(yù)后差別較大。臨床治療乳腺癌的方法較多，常用的包括手術(shù)治療、放化療、靶向治療等，各種治療方法優(yōu)劣不一，因此臨床仍主張采取綜合治療方法。乳腺癌發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具有高度的異質(zhì)性，體現(xiàn)在組織形態(tài)復(fù)雜多樣，不同或相同類型的乳腺癌所表現(xiàn)出的生物學(xué)行為相差甚遠(yuǎn)，因此，僅憑形態(tài)學(xué)診斷作為臨床治療和預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)顯得越來越有所欠缺。目前臨床主要采取前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)能夠讓早期未出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者避免常規(guī)清掃手術(shù)，可以有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，提升術(shù)后患者日常生活質(zhì)量。但是近年來研究不斷發(fā)現(xiàn)在前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中也有一部分患者出現(xiàn)前哨淋巴結(jié)陰性，尤其是在早期乳腺癌患者中，而且通過隨訪發(fā)現(xiàn)部分前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性但未行腋窩淋巴結(jié)清掃的病例，局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較低，因此認(rèn)為化療和放療等輔助治療在腫瘤局部治療中非常有效。對(duì)乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)的病理分析是乳腺癌分期和評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)之一，可以避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，減少了因腋窩淋巴結(jié)清掃而帶來的并發(fā)癥。對(duì)于前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者，腋窩淋巴結(jié)的處理要認(rèn)真全面綜合考慮，但具體哪些前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃，關(guān)于這一方面的研究，臨床報(bào)道說法不一。

目前傳統(tǒng)的穿刺活檢方法一直是診斷乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是穿刺活檢屬于侵入性操作，而且操作過程中可能由于腫瘤位置較深造成定位困難，或者由于取樣較少無法代表整個(gè)腫瘤病灶的生物學(xué)狀態(tài)。近年來隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的影像學(xué)檢查方式在乳腺癌診斷治療中發(fā)揮重要作用，常規(guī)的CT和MRI檢查可以通過多種評(píng)價(jià)方式對(duì)病灶形態(tài)與功能變化進(jìn)行分析，但是檢查的成本較高，而且對(duì)操作醫(yī)師的要求高，因此不利于在基層開展。傳統(tǒng)的超聲檢查方式簡(jiǎn)單便捷，對(duì)患者不會(huì)產(chǎn)生輻射，而且對(duì)于實(shí)質(zhì)性腫物與囊性腫物的區(qū)分具有顯著優(yōu)勢(shì)，但是常規(guī)超聲對(duì)于臨床觸診陰性的乳腺癌靈敏度相對(duì)較低，尤其是對(duì)于微小病灶的發(fā)現(xiàn)存在一定的劣勢(shì)。近年來隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲造影檢查逐步應(yīng)用在乳腺癌前哨淋巴結(jié)診斷中，該方法是以腫瘤血管病理解剖作為基礎(chǔ)的影像檢查方法，在常規(guī)超聲中前哨淋巴結(jié)圖像無特異性，會(huì)導(dǎo)致對(duì)前哨淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移鑒別難度較大，人體內(nèi)微淋巴叢是由無平滑肌的內(nèi)皮細(xì)胞組成，內(nèi)皮層細(xì)胞之間的間隙很大，會(huì)形成攝入液體通道，通過注入造影劑會(huì)造成內(nèi)皮層細(xì)胞的交叉變性，因此造影劑會(huì)通過通道流入淋巴管然后流入其他淋巴結(jié)，可以提升對(duì)前哨淋巴結(jié)性質(zhì)診斷的準(zhǔn)確度。研究還發(fā)現(xiàn)通過CEUS檢查能夠動(dòng)態(tài)觀察淋巴管和淋巴結(jié)灌注、增強(qiáng)全過程，能夠?qū)⒉痪鶆蛐栽鰪?qiáng)與無增強(qiáng)定性為惡性淋巴結(jié)，均勻性增強(qiáng)定性為良性淋巴結(jié)，而且在超聲造影中能夠顯示淋巴結(jié)內(nèi)引流通暢的結(jié)構(gòu)，淋巴結(jié)在腫瘤轉(zhuǎn)移后會(huì)形成癌巢，腫瘤細(xì)胞占據(jù)且破壞了淋巴結(jié)內(nèi)淋巴引流的結(jié)構(gòu)，造成了淋巴液無法通過腫瘤位置，正常的淋巴組織顯影與腫瘤侵犯組織未顯影就會(huì)形成對(duì)比，因此可以通過淋巴結(jié)縱徑和橫徑變化判斷前哨淋巴結(jié)良惡性。

本研究發(fā)現(xiàn)200例患者中192例患者CEUS檢出244枚前哨淋巴結(jié)，定位成功率為96.00%。244枚前哨淋巴結(jié)中，增強(qiáng)模式表現(xiàn)為A型130枚，占53.28%，B型 98枚，占40.16%，C型16枚，占6.56%，提示了前哨淋巴結(jié)主要以A、B型為主。與病理結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)CEUS診斷轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)的靈敏度較好，提示了CEUS對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的臨床診斷價(jià)值。轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)縱徑、橫徑均明顯長(zhǎng)于非轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)，提示了轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)的縱徑、橫徑會(huì)明顯增加。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，縱徑、橫徑診斷轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的ROC曲線下面積分別為0.871和0.746，靈敏度分別為80.50%和73.50%，特異度分別為72.50%和66.60%，提示通過CEUS對(duì)前哨淋巴結(jié)開展檢查并分析縱徑、橫徑變化對(duì)評(píng)價(jià)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義。目前臨床手術(shù)治療仍舊是乳腺癌治療的首選方式，腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量影響較大，一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥影響患者預(yù)后，本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于有效避免了這一局面的發(fā)生，既減少不必要的過度治療，又能縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，改善術(shù)后生活質(zhì)量，應(yīng)用前景廣闊。但是本研究納入樣本量有限，同時(shí)研究受到地域影響可能導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果存在一定偏倚，因此還需要后續(xù)深入研究論證。

綜上所述，CEUS診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的價(jià)值，值得臨床使用。