姚雯婷

（銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽 銅陵 244000）

嬰幼兒斜頸的原因較多，其常見原因有肌源性斜頸、眼性斜頸、姿勢性斜頸及骨性斜頸等，其中最為常見的是先天性肌源性斜頸[1]。先天性肌源性斜頸（Congenital muscular torticollis，CMT ）發(fā)病率可達(dá)0.008—0.04%，是嬰幼兒常見的先天性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病之一，約1.3%的小兒在嬰幼兒期出現(xiàn)斜頸病征[2]。一般而言，嬰幼兒出生之際并無明顯差異，出生約1-2周后，患兒頸部出現(xiàn)腫塊，引起該患兒胸鎖乳突?。⊿ternocleidomastoid，SCM）纖維化攣縮，造成頭頸偏向畸形的現(xiàn)狀[3]。CMT患兒若沒有得到及時(shí)診療，病情嚴(yán)重可導(dǎo)致雙側(cè)頭頸部不對稱，甚至出現(xiàn)代償性脊柱側(cè)彎、斜視等癥狀，進(jìn)而影響患兒心理健康，因此CMT的早期診療十分重要。目前CMT主要有手術(shù)和保守治療兩種治療手段，手術(shù)治療療效快，但風(fēng)險(xiǎn)大，且可能造成患兒新的損傷。中醫(yī)手法治療是目前CMT的首選保守治療方法，而高頻超聲檢查可作為CMT早期診斷的常用影像檢查手段。本文研究中醫(yī)推拿手法治療CMT前、后借助高頻探頭對患兒患處結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，并對實(shí)驗(yàn)全程加以探討，以期最后得出的結(jié)論可以為今后的嬰幼兒先天性肌性斜頸提供一定的診療思路。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

本次實(shí)驗(yàn)研究對象，選取銅陵市立醫(yī)院兒科及骨科于2015年8月至2019年8月收治的120例嬰幼兒肌性斜頸小兒患者，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：

所有研究對象經(jīng)銅陵市立醫(yī)院兒科確診均患有小兒肌性斜頸，如頭部偏斜、患處腫大、雙眼雙耳不在同一水平等；所有研究對象除患有嬰幼兒肌性斜頸外，沒有其它主要或次要疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：不滿3個(gè)月（后囟門未閉合）的患兒；面部出現(xiàn)嚴(yán)重畸形必須進(jìn)行手術(shù)治療的患兒；患兒的直系親屬 （父母雙方）無意愿參加這項(xiàng)研究。

本次研究經(jīng)篩選后的患兒共120例，首次檢查時(shí)年齡為 1月 -12月，1-3個(gè)月 46例，3-6個(gè)月 40例，6-12個(gè)月34例。其中腫塊型CMT 60例，該組男性患兒34例，女性患兒26例，左側(cè)胸鎖乳突肌病變27例，右側(cè)胸鎖乳突肌病變33例；非腫塊型CMT 60例，該組男性患兒28例，女性患兒32例，左側(cè)胸鎖乳突肌病變34例，右側(cè)胸鎖乳突肌病變26例。

腫塊型組及非腫塊型組研究對象的性別、年齡、患病部位等基本情況無差異性，P＞0.05不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

120例研究對象均采用Philips EPIQ7、Philips IU-Elite超聲診斷儀，高頻探頭頻率為4-12MHz，操作人員有6年以上工作經(jīng)驗(yàn)，在檢查過程中，醫(yī)務(wù)人員在患兒家屬的幫助下，通過轉(zhuǎn)移患兒注意力的方式讓其去枕平臥，頭偏向一側(cè)，探頭置于頸部外側(cè)，自顳骨乳突水平至胸骨柄水平進(jìn)行橫切或是縱切的連續(xù)掃查，聲像圖可顯示患兒的SCM，測量雙側(cè)SCM的上下徑、左右徑、前后徑，觀察SCM肌紋理排列、病變范圍、回聲、內(nèi)部血流信號(hào)，以及該患兒SCM與周圍組織的聯(lián)系[4]。正常SCM高頻彩超聲像圖表現(xiàn)為雙側(cè)SCM基本對稱，橫切面表現(xiàn)為透鏡狀，內(nèi)為等回聲，肌組織間見線狀、網(wǎng)狀分隔及點(diǎn)狀高回聲，縱切面表現(xiàn)為帶狀，肌紋理結(jié)構(gòu)清晰，走行自然。而CMT超聲分型主要有腫塊型和非腫塊型，腫塊型聲像圖表現(xiàn)為患側(cè)SCM內(nèi)見梭形或類圓形腫塊，無明顯包膜，肌紋理結(jié)構(gòu)紊亂，回聲不均勻；非腫塊型以SCM均勻增厚為主，內(nèi)部肌紋理結(jié)構(gòu)紊亂、回聲增粗、分布欠均勻。在每一療程結(jié)束后利用高頻彩超掃查患兒雙側(cè)SCM，測量經(jīng)中醫(yī)推拿治療后SCM的上下徑、前后徑及左右徑，并與治療前進(jìn)行比較，計(jì)算其差值；觀察SCM回聲變化、腫塊大小及血流信號(hào)，比較患側(cè)胸鎖乳突肌經(jīng)中醫(yī)推拿治療前、后的差異。

圖1 非腫塊性肌性斜頸胸鎖乳突?。ㄉ蠄D）及對側(cè)正常胸鎖乳突肌（下圖）

圖2 腫塊性肌性斜頸胸鎖乳突?。ㄉ蠄D）及對側(cè)正常胸鎖乳突肌（下圖）

1.2.2 治療方法

按摩治療：考慮到嬰幼兒皮膚細(xì)膩，骨骼脆弱，故而在本次兩組研究對象的治療過程中，中醫(yī)手法的按摩治療，主要講究的是以舒筋活血為主，并以中醫(yī)辨證論治力求做到在治療過程中軟堅(jiān)散結(jié)。在治療手法上，對照組主要以推揉法、拿法以及彈撥法為主，主要穴位以頰車、迎香、風(fēng)池、肩井、天宗等為主[5]。具體方法是醫(yī)務(wù)人員在患兒家屬的配合下，在其患側(cè)胸鎖乳突肌處來回輕揉2min（施以指揉法），再在相同患側(cè)處往復(fù)輕抓2min（施以拿法），并對患側(cè)的腫塊施以拿法處理，全部過程柔中帶剛。視研究對象具體情況對患側(cè)胸鎖乳突肌行彈撥法，考慮到該手法較為刺激，在彈撥的同時(shí)可輔以指揉法來降低嬰幼兒的疼痛感。按摩治療結(jié)束后，依據(jù)兩組不同研究對象的體質(zhì)，以及不同的臨床表現(xiàn)選擇性配以中藥熱敷。

牽引治療：在基于上述常規(guī)按摩治療的基礎(chǔ)上，觀察組對象在臨床治療過程中同時(shí)施以牽引治療。具體方法為醫(yī)務(wù)人員一手固定住患兒患側(cè)的肩部，另一手扶穩(wěn)患兒患側(cè)的頭部，雙手同時(shí)輕微用力，慢慢使其肩部開始下沉，而頭部傾向健側(cè)，如此往復(fù)來回5-10次（依年齡及具體臨床情況而定）一天三次，一個(gè)月為一個(gè)療程[6]。待中醫(yī)手法被動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)束后可配以中藥熱敷。

1.2.3 測評方法

兩組患兒均于治療前進(jìn)行高頻彩超檢查，保留雙側(cè)胸鎖乳突肌超聲聲像圖，與治療后進(jìn)行對比。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》以及《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》，CMT中醫(yī)手法推拿療效可分為三種：一是患兒頭頸部無歪斜狀態(tài)，頸部兩側(cè)旋轉(zhuǎn)角度基本相同 （角度差＜10°），超聲觀察原患側(cè)SCM與健側(cè)基本對稱，患側(cè)腫塊明顯消失、肌紋理結(jié)構(gòu)清晰，CDFI顯示患側(cè)SCM血流信號(hào)豐富，說明患兒已痊愈；二是患兒頭頸部有輕微歪斜，頸部稍偏向患側(cè)，患側(cè)頸部已呈松軟狀態(tài)，高頻彩超顯示患側(cè)SCM左右徑、上下徑減小≥50%，或前后徑與健側(cè)差值＜30%，CDFI顯示患側(cè)SCM血流信號(hào)較豐富，說明該患兒有好轉(zhuǎn)的跡象，尚未完全痊愈；三是患兒頭頸部依舊呈歪斜狀態(tài)，患側(cè)旋轉(zhuǎn)角度無明顯變化，高頻彩超顯示患側(cè)SCM左右徑、上下徑減?。?5%，或前后徑與健側(cè)差值＞30%，CDFI顯示患側(cè)SCM內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號(hào)，說明該患兒呈未愈狀態(tài)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次所有收集的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及調(diào)查問卷，經(jīng)整理后用SPSS 26.0軟件進(jìn)行分析和處理，樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，并觀察兩組數(shù)據(jù)對比是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 腫塊型和非腫塊型兩組研究對象治療效果

本次實(shí)驗(yàn)研究對象經(jīng)過中醫(yī)推拿治療1-6個(gè)療程后隨訪，大部分患兒病情有不同程度的改善。腫塊型和非腫塊型兩組研究對象治療效果統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 兩組研究對象康復(fù)情況對比

本組評估數(shù)據(jù)，主要以患兒臨床表現(xiàn)及高頻彩超所示胸鎖乳突肌各經(jīng)線、形態(tài)、回聲及血流情況作為兩組研究對象治療效果進(jìn)行評估的測評工具。由表1可知，非腫塊型CMT中醫(yī)手法推拿療效優(yōu)于腫塊型CMT，其中 χ2=13.36、P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 不同年齡段療效比較

CMT病理表現(xiàn)多為間質(zhì)增生和纖維化，患兒胸鎖乳突肌有不同程度纖維化改變，目前國內(nèi)外專家大都支持早期干預(yù)，現(xiàn)對120例患兒治療后各年齡段療效統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表2。

表2 不同年齡段對比

如表2所示，中醫(yī)手法推拿治療CMT有一定療效，且年齡愈小治療效果愈好，年齡大病程長的患兒肌纖維化程度常比年齡小的患兒嚴(yán)重，中醫(yī)手法治療效果相對較差。不同年齡段患兒療效存在差異（χ2=48.75，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

自新中國成立以來，小兒推拿在兒科領(lǐng)域取得了一定的進(jìn)步，但是其發(fā)展速度依舊十分緩慢[7]。目前小兒中醫(yī)推拿的作用機(jī)制尚不明確[8]。部分學(xué)者也指出小兒中醫(yī)推拿還存在諸如缺乏大量臨床應(yīng)用案例、治療方法尚不分明等實(shí)際問題，加上小兒推拿的治療手法、穴位等也異于成人，因此小兒推拿的作用機(jī)制還需要大量的科研實(shí)踐對其理論進(jìn)行補(bǔ)充與支撐。以往中醫(yī)手法治療的效果主要通過醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，無法通過客觀的量化數(shù)據(jù)判斷療效。而高頻超聲能準(zhǔn)確診斷CMT，同時(shí)具有無創(chuàng)性、實(shí)時(shí)性、價(jià)格低廉等優(yōu)勢，可動(dòng)態(tài)觀察SCM的形態(tài)、回聲及血流情況，及時(shí)反饋治療效果，易被患兒家屬及臨床醫(yī)生接受。

通過本次實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，本組CMT病例中，非腫塊型的中醫(yī)手法療效優(yōu)于腫塊型，且患兒首次接收中醫(yī)手法治療的年齡越小其預(yù)后越好。通過保守治療無改善的患兒就必須進(jìn)行手術(shù)治療。高頻彩超在中醫(yī)手法治療先天性肌性斜頸的過程中可提供動(dòng)態(tài)的量化指標(biāo)，通過測量治療前后胸鎖乳突肌上下徑、前后徑、左右徑，比較各徑線治療前后差值，可及時(shí)判斷中醫(yī)手法治療效果。高頻彩超作為診斷嬰幼兒肌性斜頸的主要影像檢查手段，必然會(huì)在中醫(yī)手法治療嬰幼兒斜頸療效評估中起到十分重要的作用。

4 結(jié)論

目前在中國的臨床實(shí)踐中，就兒科中醫(yī)治療方面，依舊缺乏一個(gè)完整統(tǒng)一的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)。通過本次實(shí)驗(yàn)可知，高頻彩超在嬰幼兒先天性斜頸的診療過程中提供了可靠的、客觀的、動(dòng)態(tài)的聲像圖依據(jù)，借助高頻彩超觀察中醫(yī)手法治療前后胸鎖乳突肌的回聲、形態(tài)、血流，可實(shí)時(shí)客觀的量化評估療效，高頻彩超因其價(jià)廉、無痛、無創(chuàng)傷性、動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察的優(yōu)勢也易于被大眾接受，是CMT的首選檢查方法?；純捍_診時(shí)間越早，治療時(shí)機(jī)越早，療效越好；腫塊型CMT中醫(yī)保守治療效果相較于腫塊型CMT更佳。及時(shí)治愈可避免嬰幼兒因畸形而出現(xiàn)心理抑郁、生理疼痛的問題。利用高頻彩超評估中醫(yī)手法治療CMT的療效，可有效降低手術(shù)概率，緩和醫(yī)患之間的關(guān)系。

綜上所述，在今后的嬰幼兒肌性斜頸診療上，可以將小兒推拿及牽引法進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，借助高頻彩超對中醫(yī)手法治療前后患側(cè)胸鎖乳突肌形態(tài)、回聲以及血流信號(hào)的變化對治療效果進(jìn)行評估。進(jìn)而為嬰幼兒CMT治療方法在今后的研究上提供一套可供借鑒的思路。