陳 君 譚玉芳 賀建橋 趙 鵬 呂巧平

(邵陽(yáng)學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南省邵陽(yáng)市 422000，電子郵箱：1099670761@qq.com)

腭咽閉合不全是指由各種原因引起的，在說(shuō)話(huà)過(guò)程中腭咽閉合不充分，發(fā)非鼻音時(shí)軟腭與咽壁不能達(dá)到完全閉合狀態(tài)，留有或大或小的間隙，語(yǔ)音不清晰的狀況[1-2]。正常的生理形態(tài)、活動(dòng)度及發(fā)音習(xí)慣是影響腭咽閉合功能的重要因素[3]。目前腭咽閉合不全的治療方法主要是手術(shù)治療，但是手術(shù)類(lèi)型較多，治療效果也不盡相同，且大多數(shù)手術(shù)容易引發(fā)后遺癥，尤其對(duì)于一些裂隙寬大的患者,容易遺留腭咽閉合不全的癥狀[4]。雖然通過(guò)咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移、腭帆提肌重建術(shù)等治療可以在一定程度上改善腭咽閉合不全程度,但也改變了咽腔的解剖結(jié)構(gòu),增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本研究觀察咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療腭咽閉合不全患者的療效及其對(duì)患者腭咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年12月在我院就診的64例腭咽閉合不全患者，其中男性40例、女性24例，年齡4～24(14.2±7.8)歲；先天性腭咽閉合不全患者34例、繼發(fā)性腭咽閉合不全患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)我院確診為腭咽閉合不全患者，符合腭咽閉合不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，即軟腭發(fā)育不足，語(yǔ)音測(cè)試具有鼻漏氣、高鼻音表現(xiàn)，吹氣實(shí)驗(yàn)<5 s；(2)無(wú)手術(shù)禁忌證；(3)聽(tīng)力、智力無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受過(guò)專(zhuān)門(mén)語(yǔ)言訓(xùn)練的患者；(2)既往已接受手術(shù)治療腭咽閉合不全的患者；(3)病歷資料不完善者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組32例，其中對(duì)照組男性16例、女性16例，年齡4～20(12.5±5.9)歲；先天性腭咽閉合不全患者18例、繼發(fā)性腭咽閉合不全患者14例。觀察組男性24例、女性8例，年齡5～24(12.8±6.3)歲；先天性腭咽閉合不全患者16例、繼發(fā)性腭咽閉合不全患者16例。兩組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)，本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療：患者取仰臥位，采用經(jīng)口插管全身麻醉，麻醉滿(mǎn)意后常規(guī)消毒鋪巾。注意觀察患者咽后壁手術(shù)區(qū)域是否有異常的血管搏動(dòng)，若有則切記避讓。在咽后壁取適當(dāng)大小的舌形瓣后，于椎前筋膜的淺面剝離組織瓣，止血后關(guān)閉創(chuàng)面；在軟腭中后方約三分之一處剖開(kāi)軟腭，注意切口寬度要與組織瓣寬度相近；將組織瓣插入切口，縫合固定。觀察組采取咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療：患者取仰臥位，采用經(jīng)口插管全身麻醉，麻醉滿(mǎn)意后常規(guī)消毒鋪巾。以咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移手法將適當(dāng)?shù)慕M織瓣取出后待用，在患者軟腭中線(xiàn)做切口，裂隙側(cè)前后各切開(kāi)一條平行的與裂隙邊緣近75°的切口，形成一條反向雙Z字形切口，將組織瓣插入接口，縫合固定。

1.3 觀察指標(biāo) (1)異常語(yǔ)音檢測(cè)：分別于治療前及治療后1個(gè)月進(jìn)行異常語(yǔ)音檢測(cè)，患者在安靜的房間里朗讀由專(zhuān)業(yè)人員從漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度字表中選取的50個(gè)詞，審聽(tīng)人員為普通話(huà)良好、聽(tīng)力良好的普通人。審聽(tīng)者記錄患者正確發(fā)音的字?jǐn)?shù)。(2)吹水泡實(shí)驗(yàn)：分別于治療前及治療后1個(gè)月進(jìn)行吹水泡實(shí)驗(yàn)，患者用規(guī)格相同的吸管在裝有三分之一水的杯子中吹水泡，記錄患者一口氣吹水泡所能維持的最長(zhǎng)時(shí)間。(3)血清應(yīng)激指標(biāo)：分別于治療前及治療后1個(gè)月抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心20 min后取上清保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司(批號(hào)：H20160201、H20160115)。(4)生活質(zhì)量及心理指標(biāo)：分別于治療前及治療后1個(gè)月采用抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評(píng)分[7]評(píng)價(jià)患者抑郁情緒，采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評(píng)分[8]評(píng)價(jià)患者焦慮情緒，得分越高說(shuō)明患者越抑郁、越焦慮；采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS 36-Item Short-From Health Survey，SF-36)評(píng)分[9]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病情對(duì)患者生活影響越小。(5)腭咽功能：分別于治療前及治療后1個(gè)月采用霧鏡檢測(cè)患者鼻共鳴現(xiàn)象，采用腭裂字表評(píng)估患者語(yǔ)音清晰度，語(yǔ)音清晰度總分為100分，得分越高越好。(6)并發(fā)癥：比較兩組患者治療后1個(gè)月內(nèi)頸部疼痛、氣道阻塞、切口瘢痕的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后異常語(yǔ)音數(shù)和吹水泡時(shí)間的比較 治療前，兩組患者的異常語(yǔ)音數(shù)和吹水泡時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，觀察組的異常語(yǔ)音數(shù)少于對(duì)照組，吹水泡時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后異常語(yǔ)音數(shù)和吹水泡時(shí)間的比較(x±s)

2.2 兩組患者治療前后血清IL-6、CRP水平的比較 治療前，兩組患者血清IL-6、CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，觀察組血清IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清IL-6、CRP水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者治療前后SDS評(píng)分、SAS評(píng)分、SF-36評(píng)分的比較 治療前，兩組患者SDS評(píng)分、SAS評(píng)分、SF-36評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，觀察組的SDS評(píng)分、SAS評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后SDS評(píng)分、SAS評(píng)分、SF-36評(píng)分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者治療前后腭咽功能的比較 治療前，兩組患者的鼻共鳴情況及語(yǔ)音清晰度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，觀察組鼻共鳴情況低于對(duì)照組，語(yǔ)音清晰度高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后腭咽功能的比較(x±s，%)

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

腭咽閉合不全會(huì)導(dǎo)致患者語(yǔ)音異常，患者還可能出現(xiàn)鼻共鳴的癥狀。異常語(yǔ)音檢測(cè)及吹水泡實(shí)驗(yàn)，可以在一定程度上反映腭咽閉合不全患者的語(yǔ)言表達(dá)情況及是否存在鼻共鳴現(xiàn)象。有研究表示，行咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的腭咽閉合不全患者吹水泡實(shí)驗(yàn)結(jié)果明顯好于治療前，患者腭咽閉合不全的癥狀明顯改善[10]。也有研究發(fā)現(xiàn)，改良Furlow腭成形術(shù)也能明顯改善腭咽閉合不全患者的異常語(yǔ)音問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的異常語(yǔ)音數(shù)少于對(duì)照組，吹水泡時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療，能更有效地改善腭咽閉合不全患者的鼻共鳴癥狀。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)促使機(jī)體釋放炎癥因子，如IL-6、IL-8、CRP等。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的血清IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療腭咽閉合不全患者應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

有研究表明，腭咽閉合不全患者因自身缺陷，在日常生活中可能會(huì)羞于與他人進(jìn)行交流，或者由于他人的過(guò)度關(guān)注，可能會(huì)產(chǎn)生抑郁、自卑心理，也可能會(huì)由于想要快些與他人進(jìn)行交流而產(chǎn)生焦慮心理，這些情況均會(huì)對(duì)患者的情緒產(chǎn)生不良影響；而且患者腭咽功能不全，容易引起生活方面的問(wèn)題，如吃飯時(shí)吞咽困難、流體食物從鼻子流出、說(shuō)話(huà)時(shí)上氣不接下氣等,大大降低了患者的生活質(zhì)量[11]。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療可明顯地改善腭咽閉合不全患者的生活質(zhì)量，緩解其負(fù)面情緒[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的SDS評(píng)分、SAS評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療腭咽閉合不全患者時(shí)，在降低患者抑郁、焦慮心理，提高患者生活質(zhì)量，保護(hù)患者的身心健康方面，效果更佳。

腭咽閉合不全患者由于軟腭和咽壁不能完全閉合，在說(shuō)話(huà)時(shí)會(huì)產(chǎn)生鼻共鳴，導(dǎo)致發(fā)聲不清晰[13-16]。而且腭咽閉合不全對(duì)于患者的腭咽功能有很大的影響，表現(xiàn)為語(yǔ)音清晰度低、語(yǔ)句流暢性差[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的鼻共鳴情況低于對(duì)照組，語(yǔ)音清晰度高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療腭咽閉合不全患者可更好地改善患者的鼻共鳴情況，提高患者的語(yǔ)音清晰度，可能是因?yàn)樵撝委煼桨父芨纳苹颊哕涬窈脱时诓荒芡耆]合的情況。腭咽閉合不全患者進(jìn)行改良腭咽成形術(shù)治療的常見(jiàn)并發(fā)癥有傷痕愈合遲緩、頸部疼痛、氣道阻塞、切口瘢痕、術(shù)后出血、張口困難等[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療腭咽閉合不全患者可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)有積極的作用，安全性高。

綜上所述，與單純采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)治療相比，采用咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合改良Furlow腭成形術(shù)治療腭咽功能不全患者，可更好地改善患者語(yǔ)音異常情況及抑郁焦慮情緒，提升患者生活質(zhì)量和語(yǔ)言清晰度，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于患者腭咽功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。