李文斌 李偉林 項紫艷 吳羅金 徐霄莎

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 (浙江 杭州，310053) 2.臺州市中醫(yī)院

肝硬化腹水是常見的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病終末期并發(fā)癥，1年病死率為15%，5年病死率高達(dá)44%[1]。中醫(yī)學(xué)稱其為“鼓脹”“水蠱”等?！鹅`樞·水脹篇》：“鼓脹如何？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！迸R床表現(xiàn)以腹部脹滿如鼓、腹壁青筋暴露、乏力納差、尿少等為主要特征[2]。臨床治療上多主張中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)認(rèn)為脾土一旺、水有所制，在利水滲濕的同時加以固護(hù)脾胃，使邪去而不傷正，可取得顯著療效。

1 病機(jī)認(rèn)識

關(guān)于鼓脹的病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》所謂“至虛有盛候”，水是病之標(biāo)，虛乃病之本，又多兼氣滯血瘀。李偉林教授認(rèn)為脾虛為根本，久病化血瘀、水停中下焦為其主要致病因素。

1.1 脾虛為根本 鼓脹多為肝臟病久所致。肝屬木，脾屬土，根據(jù)中醫(yī)五行生克理論，木病日久必?fù)p及土。《風(fēng)勞臌嗝四大證治·水腫鼓脹》中提出：“勞倦所傷，脾胃不能運(yùn)化而脹”?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足太陰之別，名曰公孫......虛則鼓脹”。脾居中，主運(yùn)化，為水液輸布全身之樞紐。樞紐功能不利，阻滯氣機(jī)，肝失疏泄，水液停聚，因此脾虛貫穿始終為本病的根本病機(jī)。脾虛則水液運(yùn)化功能失常，水液不能正常輸布全身以致停留中下焦,故見腹脹。

1.2 久病化血瘀 脾虛為本病根本病機(jī),脾病則水液代謝紊亂、生化乏源。又因本病主要病位在肝,病則本臟功能失調(diào)，肝失濡養(yǎng)，土反侮木，疏泄水液能力不足。故停于腹中之濁液失于運(yùn)化和疏泄,進(jìn)一步使病情惡化,從而病邪由氣入血。證見肝郁絡(luò)瘀證候，腹壁青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅縷赤痕，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈多細(xì)澀。西醫(yī)關(guān)于肝硬化腹水形成機(jī)制有“充盈不足學(xué)說”，即內(nèi)臟循環(huán)淤血使系統(tǒng)循環(huán)阻力降低, 導(dǎo)致腎臟的有效動脈血流量降低, 同時腹水形成后也使有效循環(huán)血量減少, 腎小管對鈉、水重吸收增加[3]。李偉林教授認(rèn)為，三焦隧道瘀滯，水液不能通過三焦通路正常排出，此為鼓脹之直接病機(jī)。

1.3 水停中下焦 脾虛氣機(jī)升降失調(diào)，肝郁絡(luò)瘀，水液不能隨肝脾之氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)周身而停聚于中下焦。中焦大量水液停聚，氣受濕阻，不僅加重了水液停于局部，同時導(dǎo)致陽氣上下協(xié)調(diào)運(yùn)動失司，濁液不得陽氣之溫化，難以導(dǎo)水液從小便而去，故鼓脹、腹壁青筋暴露進(jìn)一步加重?！端貑枴そ?jīng)脈別度論》中所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”反之，脾虛不能散水谷精微于肺，肺失肅降，膀胱失養(yǎng)，故見少尿。

2 治療原則

2.1 健脾重劑固中土 《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾…”。丹溪亦言“單腹脹，此乃脾虛之甚也，必用大劑參術(shù)”。治療上，首推健脾，故選用大劑量麩白術(shù)、茯苓健脾補(bǔ)土以克水之泛濫。其中，白術(shù)為補(bǔ)氣健脾之要藥，與茯苓合用共奏健脾利水之功。李偉林教授認(rèn)為，核苷類似物抗病毒藥物近似苦寒之藥，廣泛使用于病毒性肝炎[4]。通過清瀉肝膽濕熱來抑制病毒的活性，臨床觀察多數(shù)慢性肝病患者長期服用抗病毒藥物后舌象從舌紅苔黃膩轉(zhuǎn)為舌淡胖苔薄白，呈脾虛之象，因此健脾為重中之重。

2.2 理氣通絡(luò)化血瘀 清代醫(yī)家傅山指出：“久病不用活血化瘀，何除年深堅固之沉疾，破日久閉結(jié)之瘀滯？”除健脾之外，還需活血理氣。臨床上李偉林教授常選用澤蘭、劉寄奴、路路通活血通絡(luò)，枳殼、大腹皮理氣除脹；且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明澤蘭有抗凝、肝保護(hù)及抗氧化等作用[5]。同時，理氣可推動水行、血行，血行則絡(luò)脈與三焦隧道得通，使?jié)嵋河型房扇ァ?/p>

2.3 利濁滲濕除鼓脹 臨床上，針對濁液所致腹部脹滿如鼓，常選用大腹皮、澤瀉、車前子利水消腫。李偉林教授喜用楮實子治療頑固性腹水，補(bǔ)肝腎而不戀邪、利水氣而不傷正；并且擅用小劑量麻黃，取其宣肺利水之功，體現(xiàn)清代徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》所謂之“開上源以利下流”的治法。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃通過擴(kuò)張腎血管促腎血流量增加達(dá)到較好的利尿作用[6]。麻黃有“提壺揭蓋”之力，通過升機(jī)體下焦陽氣上行；楮實子、車前子等利水滲濕藥引上焦陽氣下行，升降同用，使全身陽氣暢通，濁液得溫則化。

本病單純健脾則“病重藥輕”，單純采用利水之法攻邪傷正，均非治療鼓脹的最佳選擇。通過利水、宣肺等多種治法相結(jié)合，促進(jìn)濁液排出以治標(biāo)；同時健脾扶助正氣，將強(qiáng)化后天之本貫穿疾病治療始終[7]。注意補(bǔ)而不滯，利而不伐，故本病標(biāo)本兼治才能取得滿意的療效。

3 病案舉隅

陶某，男，65歲。2019年10月1日首診。主訴：腹脹、乏力2個月。由家屬攙扶就診，精神萎軟，患者2個月前出現(xiàn)腹脹、納差，偶有咳嗽。曾住院治療1個月，予保肝降酶、利尿、營養(yǎng)支持等對癥治療。出院時患者CT報告少量胸腔積液，腹部彩超示中量腹水，利尿劑效果不明顯。出院診斷：中醫(yī)診斷：鼓脹(脾虛氣滯、血瘀水停)。西醫(yī)診斷：①乙型肝炎后肝硬化失代償期；②腹水；③胸腔積液。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史30年?？滔掳Y：神志清，精神差，面色萎黃，偶有咳嗽，納差，口苦，腹部稍膨隆，無口干，無身黃目黃，小便量少。舌淡胖，有齒痕瘀斑，脈弦細(xì)。予實脾通隧除臌之法，擬方：麻黃3 g，炒白術(shù)、茯苓各60 g，豬苓、楮實子、車前子各30 g，枳殼、澤蘭、劉寄奴、路路通、大腹皮、澤瀉、赤小豆各10 g，7劑，水煎，日服2次。10月8日二診，患者獨(dú)自步行就診，訴食欲明顯改善，尿量增多，心情舒暢，仍咳嗽，舌象同前脈弦滑，囑上方加葶藶子15 g、桑白皮10 g，7劑，煎服法同前。10月15日三診，訴食欲、尿量正常，咳嗽癥狀基本消失。此后擬方并無明顯改動，繼續(xù)服用1個月余。2019年12月12日行腹部彩超示：肝硬化圖像、脾大、右腎囊腫，未見腹水。2019年12月24日行胸部CT示：胸腔內(nèi)未見明顯游離積液，附見肝硬化、脾大。

按：此病案患者肝硬化腹水合并胸水，辯證無誤后先按照升提健脾活血之法增加尿排出量、改善飲食恢復(fù)正氣；待正氣稍恢復(fù)后予葶藶子、桑白皮等瀉肺利水藥治療胸腔積液以治療咳嗽之癥。全方共奏健脾利水、化瘀除脹之效，攻守兼施，先后有序，取得滿意的臨床療效。