王成康 劉壽榮

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (浙江 杭州，310053) 2.杭州市西溪醫(yī)院

1 流行病學(xué)

乙型肝炎病毒(HBV)是一種嗜肝DNA病毒，屬于包膜病毒，可導(dǎo)致病變程度不一的急性或慢性肝炎。慢性乙型肝炎(CHB)以肝內(nèi)慢性炎癥為特征，并逐步向肝纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)發(fā)展。據(jù)最新估計(jì)，全球有超過(guò)2.5億慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于CHB相關(guān)疾病[1]。目前，應(yīng)用于抗HBV的藥物有阿德福韋、恩替卡韋(ETV)等核苷(酸)類似物(NAs)，可阻斷HBV逆轉(zhuǎn)錄，降低外周HBV DNA數(shù)量，但對(duì)肝細(xì)胞核內(nèi)的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)無(wú)明確作用[2]；干擾素是一種免疫調(diào)節(jié)因子，通過(guò)誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子，在多個(gè)環(huán)節(jié)抑制病毒復(fù)制，可以實(shí)現(xiàn)一小部分患者的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答[3]。上述兩種方法都不能完全清除患者體內(nèi)的HBV，但能有效抑制病毒復(fù)制，延緩肝硬化和HCC發(fā)展。肝活檢定量肝內(nèi)cccDNA和肝內(nèi)HBV DNA仍是最準(zhǔn)確檢測(cè)HBV的方法，但因其有創(chuàng)性、抽樣誤差以及缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的分析都限制了其在臨床上的普遍開展。因此尋找能反映肝內(nèi)cccDNA活性的替代指標(biāo)對(duì)管理CHB患者具有重要意義。

2 血清HBsAg定量對(duì)CHB抗病毒評(píng)估作用

自發(fā)現(xiàn)HBsAg以來(lái)，HBsAg定性檢測(cè)就被視為HBV感染的主要指標(biāo)，用于初篩和診斷CHB患者。隨著HBsAg定量檢測(cè)的開展，多研究表明血清HBsAg滴度與肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA水平成正相關(guān)，可成為肝內(nèi)病毒cccDNA水平的替代指標(biāo)[4, 5]。

在接受NAs治療的患者中，血清HBsAg水平的下降較HBV DNA緩慢,兩者無(wú)明顯相關(guān)性。Liaw等[6]發(fā)現(xiàn)低HBsAg水平及HBsAg較大幅度下降是抑制病毒復(fù)制和HBsAg陰轉(zhuǎn)的有利因素，HBsAg基線水平越低，HBsAg陰轉(zhuǎn)的概率也就越大；然而一項(xiàng)對(duì)1 075例接受ETV或替諾福韋治療的HBeAg陰性的CHB患者研究發(fā)現(xiàn)，每年HbsAg陰轉(zhuǎn)比例僅為0.15%，其中治療半年內(nèi)HBsAg快速下降>0.5 log10IU/ml或治療前HBsAg定量水平<730～1 000 IU/ml，治療期間HBsAg每年下降>0.166 log10IU/ml，且病毒學(xué)應(yīng)答后2年內(nèi)HBsAg定量下降>0.5 log10IU/ml的患者提示HBsAg陰轉(zhuǎn)的可能性更大[7]。

相比之下，HBsAg定量分析對(duì)預(yù)測(cè)早期聚乙二醇化干擾素(PEG-IFN)無(wú)應(yīng)答者十分有意義。Meta分析顯示B或C基因型HBeAg陽(yáng)性CHB患者治療12周時(shí)HBsAg水平<1 500 IU/ml的患者中57%發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，18%達(dá)到血清HBsAg陰轉(zhuǎn)；而HBsAg水平>20 000 IU/ml的患者在治療12周或24周時(shí)無(wú)一例發(fā)生完全應(yīng)答，陰性預(yù)測(cè)值100%。對(duì)D基因型患者治療12周時(shí)HBsAg下降<2 log10IU/ml表示對(duì)干擾素治療無(wú)應(yīng)答，陰性預(yù)測(cè)值100%。無(wú)論哪一種基因型的HBV感染者, 在PEG-IFN治療12或24周時(shí), 若HBsAg水平<1 500 IU/ml則有很大的概率出現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答[8]。

HBsAg定量對(duì)NAs治療后聯(lián)合或者序貫PEG-IFN治療也有預(yù)測(cè)作用，Yan等[9]將ETV治療后獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者分為繼續(xù)ETV組，序貫或聯(lián)合PEG-IFN組，治療48周后聯(lián)合組HBsAg清除率最高，ETV組最低，其中序貫或聯(lián)合治療時(shí)基線HbsAg<1 000 IU/ml，且第24周HBsAg下降>0.2 log10IU/ml的患者有著更高的HBsAg清除率。

血清HBsAg定量水平的監(jiān)測(cè)可以為CHB患者抗病毒治療提供一些參考，但因?yàn)镠BsAg主要來(lái)源于肝內(nèi)cccDNA，也有小部分來(lái)源于整合的HBV DNA片段，即使經(jīng)長(zhǎng)期的NAs治療使肝內(nèi)cccDNA幾乎耗竭或失去轉(zhuǎn)錄活性，但因HBV DNA整合片段的存在，HBsAg仍難以清除。因此HBsAg水平并不能完全反映肝內(nèi)cccDNA活性，必須結(jié)合其他指標(biāo)來(lái)評(píng)估抗病毒療效。

3 乙型肝炎核心相關(guān)抗原(HBcrAg)對(duì)CHB抗病毒評(píng)估作用

HBcrAg由前C/C區(qū)編碼的HBcAg、HBeAg和P22cr等蛋白組成。HBcrAg由HBV cccDNA轉(zhuǎn)錄的mRNA翻譯而來(lái),即使HBV DNA合成幾乎完全被抑制,HBcrAg仍然可以持續(xù)生成。所以HBcrAg的生成并不完全依賴HBV DNA的存在形式,更能反映肝內(nèi)cccDNA的水平。

Suzuki等[10]通過(guò)分析57例肝內(nèi)HBV cccDNA陽(yáng)性患者，發(fā)現(xiàn)其中有42例血清HBcrAg為陽(yáng)性，并且兩者有很大的相關(guān)性；通過(guò)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，31例血清HBV DNA陰性的患者中有20例HBcrAg為陽(yáng)性，并且這20例患者的HBV cccDNA也為陽(yáng)性，兩者呈正相關(guān)(r=0.482，P=0.006)；Chen等[11]通過(guò)分析139例接受肝組織檢查的CHB發(fā)現(xiàn)，相比于HBsAg、HBV DNA，HBCrAg與cccDNA的相關(guān)性更強(qiáng)。Testoni等[12]發(fā)現(xiàn)與HBcrAg陽(yáng)性的患者相比，HBcrAg陰性(<3 log U/L)患者cccDNA更低，且HBcrAg水平在HBeAg陽(yáng)性患者中明顯高于HBeAg陰性患者。

在接受抗病毒治療的患者中，血清HBcrAg下降程度慢于HBV DNA，當(dāng)血清HBV DNA檢測(cè)不到時(shí)，此時(shí)仍有78%的患者血清中能檢測(cè)出HBcrAg；即使在發(fā)生HBsAg陰轉(zhuǎn)的患者中，仍有21%可檢測(cè)出HBcrAg，而能檢測(cè)出血清HBV DNA的僅有2.1%[10,13]。因此，血清HBcrAg可作為HBV cccDNA的替代指標(biāo)，尤其是在血清HBV DNA檢測(cè)不到的情況下，HBcrAg將是評(píng)估肝內(nèi)cccDNA的優(yōu)選指標(biāo)。

HBcrAg基線水平及在抗病毒治療時(shí)的變化水平對(duì)CHB患者療效有很好的預(yù)測(cè)作用。Matsumoto等[14]發(fā)現(xiàn)在接受PEG-IFN聯(lián)合NAs治療4周，接著采用PEG-IFN序貫治療20周的患者中，HBcrAg起始水平較高(>4.5 logU/ml)者在治療結(jié)束后24個(gè)月不發(fā)生病毒學(xué)應(yīng)答及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化。Wong等[15]對(duì)39例接受NAs治療的患者中也發(fā)現(xiàn)，HBeAg發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換者比HBeAg陽(yáng)性者有著更低的HBcrAg水平。另一項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)46例HBeAg陽(yáng)性并接受PEG-IFN治療的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)答組較非應(yīng)答組有更明顯的HBcrAg水平下降[16]。不僅如此，HBcrAg對(duì)病情復(fù)發(fā)及耐藥也有一定的預(yù)測(cè)作用。對(duì)于接受ETV或拉米夫定(LAM)治療大于6個(gè)月，HBV DNA低于檢測(cè)下限的患者，HBcrAg(>3.2～3.7 log U/ml)仍處于高水平者更有可能發(fā)生病情復(fù)發(fā)；治療后HBcrAg 低于4.6 logU/ml的患者2年后沒(méi)有1例發(fā)生耐藥，而HBcrAg 高于4.6 log U/ml 的患者2年耐藥率為50%[17,18]。因此相比于HBV DNA,HBcrAg能更好地指導(dǎo)抗病毒治療。

在HBsAg陰性患者的血清中也能檢測(cè)出HBcrAg,證明其是反映肝內(nèi)cccDNA水平的可靠標(biāo)志物，因此，監(jiān)測(cè)血清中HBcrAg水平可能用于疾病監(jiān)測(cè)、抗病毒療效評(píng)價(jià)，有望實(shí)現(xiàn)臨床治愈。

4 HBV RNA對(duì)CHB抗病毒評(píng)估作用

隨著外周血HBV RNA的報(bào)道日益增多，Wang等[19]研究發(fā)現(xiàn)HBV感染者血清中的HBV RNA為HBV前基因組RNA(pgRNA)，即3.5 kb mRNA，其來(lái)源可能為HBV復(fù)制過(guò)程中形成的pgRNA衣殼化后并未啟動(dòng)逆轉(zhuǎn)錄，而是獲得包膜后直接從感染的肝細(xì)胞中釋放出來(lái)，因此提出血清HBV RNA或許可以更好地反映肝內(nèi)cccDNA水平及轉(zhuǎn)錄活性。

NAs治療可使血清HBV DNA降低至檢測(cè)不到的水平，但并不直接影響肝內(nèi)cccDNA生成HBsAg、HBcrAg和HBV RNA。因此，HBsAg、HBcrAg似乎是比血清HBV DNA更好的cccDNA替代標(biāo)志物。Huang等[20]選擇了62例HBeAg陽(yáng)性和22例HBeAg陰性共計(jì)84例慢性HBV感染初治患者，以及41例接受NAs治療至少2年的CHB患者，研究結(jié)果表明HBeAg陽(yáng)性患者的血清HBV RNA水平與肝內(nèi)cccDNA呈正相關(guān)，但這種相關(guān)性卻不存在于HBeAg陰性慢性HBV感染者，考慮可能與HBV聚合酶RT區(qū)的突變有關(guān)，由此可推斷HBV RNA與其他病毒血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性在HBeAg陽(yáng)性患者中更有臨床意義。在接受NAs治療的CHB患者中，雖然血清HBV RNA定量不能反映肝內(nèi)cccDNA水平，但血清HBV RNA可以反映肝內(nèi)cccDNA狀態(tài)(P=0.001)。

對(duì)于接受抗病毒治療的HBeAg陽(yáng)性患者而言，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常，并伴有HBeAg發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換是其滿意的終點(diǎn)。Luo等[21]對(duì)30例ETV初治HBeAg陽(yáng)性CHB研究發(fā)現(xiàn)，血清HBV RNA是預(yù)測(cè)HBeAg血清轉(zhuǎn)化和病毒學(xué)應(yīng)答的獨(dú)立指標(biāo),治療前HBV RNA水平低于4.12 log10copies/ml更有可能實(shí)現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)化；發(fā)生病毒學(xué)應(yīng)答者在治療24周后HBV RNA水平較前減少，在應(yīng)答不佳者HBV RNA水平反而升高。Zhang等[22]對(duì)接受干擾素治療發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的CHB患者分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生血清學(xué)應(yīng)答的患者HBV RNA與HBeAg具有相似的動(dòng)態(tài)變化，兩者呈正相關(guān)，治療第12周的HBV RNA≤1 000 copies/ml是預(yù)測(cè)HBeAg發(fā)生血清轉(zhuǎn)換的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)；且停藥隨訪過(guò)程中血清學(xué)應(yīng)答組比非應(yīng)答組的HBV RNA水平更穩(wěn)定。羅皓等[23]選取了98例接受7年初治抗病毒患者，根據(jù)治療48周的HBV RNA水平分為HBV RNA陽(yáng)性組和陰性組，最后得出HBV RNA陰性組的HBeAg轉(zhuǎn)陰率更高(19/23 vs 19/56，P<0.001)，陽(yáng)性組需要更長(zhǎng)的時(shí)間實(shí)現(xiàn)HBeAg陰轉(zhuǎn)(中位陰轉(zhuǎn)時(shí)間152周 vs 72周)。

Carey等[24]通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期抗病毒治療的HBeAg陰性CHB患者研究發(fā)現(xiàn)，在HBV DNA持續(xù)陰性的患者中仍有部分人群能檢測(cè)出HBV RNA，且終止治療時(shí)在血清中檢測(cè)出HBV RNA的患者隨后可出現(xiàn)嚴(yán)重的肝炎活動(dòng)；而5例停藥后未檢測(cè)到HBV RNA的患者均未發(fā)現(xiàn)肝炎活動(dòng)；進(jìn)一步對(duì)19例發(fā)生HBsAg陰轉(zhuǎn)的CHB分析發(fā)現(xiàn)，停藥后發(fā)生臨床復(fù)發(fā)的患者在停止治療時(shí)能檢測(cè)到HBV RNA，并且停藥后HBV RNA水平不斷升高。因此，HBV RNA可作為預(yù)測(cè)停藥后復(fù)發(fā)的可靠生物學(xué)指標(biāo)。

隨著對(duì)HBV RNA的研究逐漸深入，該指標(biāo)已被納入多個(gè)重要指南和共識(shí)，在評(píng)估抗病毒療效、預(yù)測(cè)病毒學(xué)應(yīng)答以及評(píng)估停藥風(fēng)險(xiǎn)具有重要的指導(dǎo)意義，有望成為以后評(píng)價(jià)抗病毒療效及反映肝內(nèi)cccDNA狀態(tài)的補(bǔ)充指標(biāo)。

4 小結(jié)

傳統(tǒng)的血清學(xué)標(biāo)志物如HBsAg、HBeAg、HBV DNA用來(lái)管理CHB患者顯然已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在的需求，HBcrAg、HBV RNA等能反映病毒活性的新型標(biāo)志物正逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，是近年來(lái)認(rèn)為最具潛力管理CHB患者的生物學(xué)標(biāo)志物，這些標(biāo)記物的發(fā)展有助于我們更好地了解疾病的進(jìn)展和治療的效果，也能幫助我們研發(fā)新的治療藥物，實(shí)現(xiàn)臨床治愈。