郭英慧 孫建光

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2018級研究生班 (山東 濟南， 250011) 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

尹常健教授系山東省名中醫(yī)藥專家, 山東省十大名醫(yī)。全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室指導(dǎo)老師, 享受國務(wù)院政府特殊津貼。兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會理事, 中華中醫(yī)藥學(xué)會肝病專業(yè)委員會學(xué)術(shù)顧問。其從事中醫(yī)臨床研究、教學(xué)工作長達30余年，經(jīng)驗豐富，對肝膽系統(tǒng)疾病的診療具有獨特的經(jīng)驗。

膽石癥是膽道系統(tǒng)中任何一個部位發(fā)生結(jié)石的疾病, 其臨床表現(xiàn)與結(jié)石是否會引起膽道梗阻及梗阻的部位和程度以及是否引起感染密切相關(guān)[1]。膽石癥是由于膽汁郁積、膽道感染、膽道蛔蟲病或膽固醇代謝失調(diào)等形成結(jié)石后引起的一種疾病，其發(fā)病率逐年上升，我國膽石癥的自然人群發(fā)病率約7.8%[2]。目前對于膽石癥的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍以外科手術(shù)為主[3]。但是手術(shù)治療存在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后感染、發(fā)熱等并發(fā)癥的不良反應(yīng)。因此中西醫(yī)結(jié)合治療膽石癥療效更為顯著。現(xiàn)將尹教授運用消石方治療膽石癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為膽囊結(jié)石可由代謝因素(脂質(zhì)代謝異常、糖尿病、高血壓等)、膽道感染(包括細菌感染、病毒感染、寄生蟲感染)、膽汁pH值過低及維生素A缺乏等因素造成[4]。中醫(yī)對于此病并無確切的病名，但依其病因病機以及癥狀，本病在中醫(yī)學(xué)里可歸屬于“脅痛”“肝脹”“腹痛”“黃疸”“膽脹”“胃脘痛”等范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有膽石癥相關(guān)的記載，《靈樞·脹論》言“膽脹者, 脅下脹痛, 口中苦, 善太息”。中醫(yī)認為膽石癥的病位在膽, 與肝、脾(胃) 密切相關(guān)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅”?！端貑枴庳收摗?“胃移熱于膽, 亦曰食亦”。歷代醫(yī)家對于膽石癥的病因病機進行了不同的闡述。汪得利等[5]認為情志失調(diào)、跌撲損傷、感受濕熱之邪、嗜酒肥甘為其主要病因。于慶生認為, 膽石癥病位在肝膽，主要病機為肝失疏泄，膽汁淤積[6]。馬云飛等[7]認為膽石癥主要病理因素為濕與滯, 濕滯不化郁而生熱, 熱盛為毒, 或濕滯日久, 肝臟失于疏泄, 脾失健運, 膽汁排泄不暢, 致使本病的發(fā)生?？偨Y(jié)來說，膽石癥病因主要有情志所傷、外邪侵襲、蟲毒感染、飲食失節(jié)等。其主要病機涉及肝失疏泄、脾失健運、膽失和降。病理因素主要與痰、濕、瘀、熱密切相關(guān)[8]。飲食失節(jié)，脾失健運，聚痰生濕，加之外感濕熱邪氣，導(dǎo)致濕熱痰濁內(nèi)阻于肝膽；情致失調(diào)，氣機不暢，肝氣郁滯，失于疏泄或者蟲邪堵塞膽道，膽汁疏泄不暢，瘀滯于內(nèi), 久煎或凝結(jié)成砂石。尹常健教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗觀察，認為肝失疏泄、膽失和降為主要病機，以疏肝利膽溶石、通腑排石為治療大法。

2 臨床用藥

肝在五行屬木, 性宣發(fā)沖和, 主動主升。膽為中精之腑, 以通為用, 以降為順?！稏|醫(yī)寶鑒》中有云:“肝之余氣, 泄于膽, 聚而成精”。故膽石癥雖病位在膽，但與肝臟生理病理密切相關(guān)，治療時多運用疏肝之品。尹教授用藥以疏肝利膽，溶石排石為主，輔以化痰散結(jié)、健脾行氣、活血止痛，臨床多以消石方加減治療，組方為陳皮、青皮各12 g，柴胡、雞內(nèi)金、蛤殼、海金沙、郁金、金錢草、白芍、牡蠣各 15 g，枳實、厚樸、浙貝、木香、熟大黃各9 g。方中柴胡、郁金疏肝行氣解郁，正如《藥品化義》所言“柴胡, 性輕清, 主升散, 味微苦, 主疏肝。”據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明柴胡能夠抗炎保肝，其中柴胡中所含有的柴胡皂苷能夠降低患者的膽固醇和三酰甘油水平,對于血管中的平滑肌具有明顯的松弛作用[8-10]。研究表明郁金可以作用于膽囊平滑肌，使膽囊平滑肌收縮，且能夠抑制奧狄氏括約肌的收縮活動，從而達到利膽排石的作用[11]。膽石癥患者經(jīng)常會因膽囊或膽管拘急痙攣而出現(xiàn)疼痛，故尹教授常用白芍、木香以疏肝行氣止痛；金錢草、海金沙清熱利濕，消除結(jié)石附著部位的水腫，為排石創(chuàng)造條件[12]?，F(xiàn)代研究表明金錢草可以增加膽酸的生成和排泄，能夠使膽道括約肌松弛，有利于膽汁排泄[13]。根據(jù)“腸泄膽易泄”的原則，方中用熟大黃清熱泄火通便；大黃中所含有的大黃酸具有使擴張奧狄氏括約肌、收縮膽囊的作用，而且能夠疏通毛細膽管內(nèi)膽汁的瘀積，使膽管舒縮的功能得以增強。膽病久治不愈或者久用苦寒攻下之品極其容易致虛, 因此應(yīng)該重視扶正，故運用雞內(nèi)金健脾和胃。遵從“結(jié)者散之”的原則，用浙貝清熱化痰，開郁散結(jié)，蛤殼、牡蠣軟堅散結(jié)；枳實、厚樸、青皮、陳皮理氣燥濕化痰消積。諸藥并用，從而達到疏肝利膽、通腑排石的作用。此外，黃疸鮮明者可以加龍膽草、梔子；右脅及后背部脹痛明顯者可加佛手、枳殼；便秘者可加柏子仁，大黃加量；腹脹明顯者加萊菔子、焦三仙等。

3 驗案舉隅

患者龐某，53歲，男，2019年2月14日初診。主訴：反復(fù)后背疼痛不適1月余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者2019年1月28日因后背疼痛不適于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院就診，查體彩超示：膽囊炎伴膽囊結(jié)石。收住院，住院期間給予消炎、營養(yǎng)支持等治療，好轉(zhuǎn)后出院。近1周無明顯誘因出現(xiàn)后背疼痛加重，現(xiàn)為求系統(tǒng)診療，遂于我院門診就診。癥見：后背疼痛不適，納差，眠尚可，二便調(diào)。舌紅苔白厚，脈弦。B超示：①輕度脂肪肝，②肝囊腫，③膽囊泥沙樣結(jié)石(44 mm×6 mm)，④雙腎乳性囊腫。藥用：青皮、陳皮、山楂各12 g，海金沙、牡蠣、雞內(nèi)金、金錢草、蛤殼、郁金、柴胡、白芍各15 g，枳實、厚樸、浙貝、木香、連翹各9 g，水煎服，日1劑，早晚溫服；囑患者清淡飲食。兩周后復(fù)診。

二診：后背疼痛較前緩解，隱隱作痛，納食較前改善，眠可，小便色稍黃，量可，大便調(diào)，舌紅苔白，脈弦。腹部B超示：①肝囊腫，②膽囊泥沙樣結(jié)石(14 mm×5 mm)，②雙腎鈣乳性囊腫。上方加白芷、羌活各9 g，去大黃，繼服14劑。

三診：偶有后背不適，納眠可，二便調(diào)。復(fù)查B超：①膽囊息肉并膽囊炎，②雙腎囊腫伴囊壁鈣化。上方加佛手、豆蔻各9 g，去雞內(nèi)金、陳皮、蛤殼、海金沙，繼服14劑。囑患者清淡飲食。1年后隨訪，定期查腹部B超，未見膽結(jié)石。

患者劉某，45歲，男，2018年12月23日初診。主訴：間斷性右脅肋部脹痛1年余，加重3月余?，F(xiàn)病史:患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性右脅肋部脹痛不適，納食后加重，自服消炎利膽片后緩解，3月前疼痛加重，為求系統(tǒng)診療，特來我院門診就診。癥狀：間斷性右脅肋部脹痛不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄，脈弦。腹部B超示：①肝內(nèi)較強回聲，考慮血管瘤(肝右葉11 mm×7 mm強回聲)，②膽囊結(jié)石(填滿型)，③膽囊息肉。藥物：青皮、陳皮各12 g，柴胡、金錢草、海金沙、牡蠣、雞內(nèi)金、郁金、白芍、黃芩各15 g，佛手20 g，枳殼、厚樸、木香、半夏各9 g。水煎服，日1劑，早晚溫服。囑患者清淡飲食。

二診：右脅脹痛明顯好轉(zhuǎn)，偶覺不適，納眠可，小便調(diào)，大便3～4 d 1次、干結(jié)難結(jié)。舌紅苔薄，脈弦。復(fù)查B超：①肝內(nèi)較強回聲，考慮血管瘤(肝右葉11 mm×7 mm強回聲)，②膽囊結(jié)石(填滿型)，③膽囊息肉。上方枳殼改為20 g，加神曲、炒麥芽各15 g。繼服14劑。

三診：右脅肋部幾乎無不適，納眠可，小便調(diào)，大便2 d 1行，質(zhì)尚可。舌紅苔白，脈弦。復(fù)查B超：①肝內(nèi)較強回聲，考慮血管瘤(肝右葉11 mm×7 mm強回聲)，②膽囊息肉伴膽囊炎。口服胰膽舒治療。囑患者清淡飲食。1年后隨訪，定期復(fù)查腹部B超，未見膽結(jié)石。

4 總結(jié)

膽石癥是常見的消化系統(tǒng)疾病，西醫(yī)常用手術(shù)方式治療，但是具有手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥等問題。尹教授通過多年臨床觀察及臨床經(jīng)驗認為其主要病機為肝失疏泄、膽失和降，治療用藥以疏肝利膽、通腑排石為主，佐以健脾行氣、化痰散結(jié)之藥物，辨證論治，隨癥加減。為中醫(yī)治療膽石癥提供參考價值。