楊 昭

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津 300211)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是常見(jiàn)且多發(fā)的泌尿外科疾病，近年來(lái)隨著居民生活方式及飲食習(xí)慣的改變，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。上尿路結(jié)石如復(fù)雜性腎結(jié)石在泌尿系統(tǒng)結(jié)石最為多見(jiàn)，復(fù)雜性結(jié)石主要包括鹿角形腎結(jié)石、鑄形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石等[2]，會(huì)引起疼痛、感染、血尿，隨著病情的加重可出現(xiàn)腎功能不全，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭，對(duì)患者生命安全造成威脅[3]。目前臨床多采用外科手術(shù)治療上尿路結(jié)石，主要包括開(kāi)放性手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡取石術(shù)(URL)及體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)等。普遍認(rèn)為，PCNL是治療直徑>2 cm腎結(jié)石的首選方法，在處理鑄形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石時(shí)具有顯著的優(yōu)勢(shì)[4]。而逆行輸尿管鏡取石術(shù)(RIRS)主要用于治療直徑<2 cm的腎結(jié)石。目前關(guān)于PCNL與RIRS治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效比較的研究仍比較少，因此，本研究探討其具體治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對(duì)象選取2018年6月～2020年6月我院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者68例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有患者均經(jīng)泌尿系統(tǒng)B超和CT檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石；②既往無(wú)腎結(jié)石手術(shù)史者；③均獲得患者及家屬同意且簽訂知情同意書。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、腎臟惡性腫瘤者；②有血液系統(tǒng)、心肺肝等手術(shù)禁忌證者。依據(jù)手術(shù)方法不同分為PCNL組和RIRS組，其中PCNL組患者年齡22～68歲，平均(47.64±5.28)歲；男20例，女14例；病程0.5～20年；腎結(jié)石類型：鹿角形腎結(jié)石12例，多發(fā)腎結(jié)石8例，馬蹄腎結(jié)石7例，孤立性腎結(jié)石7例，平均結(jié)石直徑(1.95±0.58)cm；RIRS組患者年齡23～69歲，平均(48.26±5.64)歲；男19例，女15例；病程0.6～21年；腎結(jié)石類型：鹿角形腎結(jié)石11例，多發(fā)腎結(jié)石7例，馬蹄腎結(jié)石8例，孤立性腎結(jié)石8例，平均結(jié)石直徑(1.89±0.65)cm。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：術(shù)前準(zhǔn)備：①兩組患者均給予血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)B超、腹部CT平掃、心電圖等相關(guān)檢查；②泌尿系統(tǒng)感染者，術(shù)前予以抗生素輸注7 d，感染控制后再手術(shù)；高血壓及糖尿布患者，口服相關(guān)藥物使血壓、血糖控制在正常水平。PCNL組：采用氣管插管行全身麻醉，術(shù)前取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，行患側(cè)輸尿管插管，待導(dǎo)管到達(dá)腎盂則將導(dǎo)尿管留置。再改俯臥位，墊高腎區(qū)腰部，B超引導(dǎo)下選擇合適穿刺點(diǎn)，通常穿刺點(diǎn)的選擇區(qū)域在11肋間或12肋緣、肩胛旁線與腋后線之間。穿刺成功后將斑馬導(dǎo)絲(0.035英寸)導(dǎo)入，采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，行經(jīng)皮腎取石通道建立。經(jīng)皮腎鏡進(jìn)入腎內(nèi)，采用鈥激光擊碎結(jié)石，將較大結(jié)石用取石鉗取出，沖洗氯化鈉注射液將小結(jié)石沖出。術(shù)后常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管，術(shù)后第3天行腹部X線平片復(fù)查，術(shù)后第5天行腎造瘺管拔除，術(shù)后1個(gè)月行雙J管拔除。

RIRS組：采用氣管插管行全身麻醉，術(shù)前取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，行患側(cè)插入Storz輸尿管硬鏡并使其到達(dá)腎盂。明確不伴有輸尿管病變后將斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入，沿斑馬導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡送達(dá)鞘置入。軟鏡進(jìn)入腎盂并進(jìn)行鏡鞘位置調(diào)整，采用鈥激光擊碎結(jié)石，較大結(jié)石用取石鉗取出。術(shù)后第2天在行導(dǎo)尿管拔除，常規(guī)留置7F雙J管，術(shù)后第3天行腹部X線平片復(fù)查，術(shù)后第5天行腎造瘺管拔除，術(shù)后1個(gè)月行雙J管拔除。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組手術(shù)情況：清石率、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間；②比較兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月血清肌酐(Scr)、β2-微球蛋白(β2-MG)；③比較兩組Barthel指數(shù)評(píng)分(Barthel Index, BI)；④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4檢測(cè)方法及療效標(biāo)準(zhǔn)：分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月給予患者清晨空腹抽取3 ml肘靜脈血并裝于試管內(nèi)(不含抗凝劑)，室溫下自然凝集0.5 h，離心而后分離血清，冷凍保存待測(cè)。采用全自動(dòng)生化分析儀(深圳市庫(kù)貝爾生物科技股份有限公司)檢測(cè)患者血清Scr，放射免疫法檢測(cè)血清β2-MG水平；采用BI指數(shù)評(píng)定量表[5-6]對(duì)兩組患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較：對(duì)于直徑≤20 mm結(jié)石，兩組清石率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PCNL組術(shù)中出血量顯著高于RIRS組，手術(shù)時(shí)間均顯著低于RIRS組；對(duì)于直徑≥20 mm結(jié)石，PCNL組清石率和術(shù)中出血量顯著高于RIRS組，手術(shù)時(shí)間均顯著低于RIRS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組血清β2-MG和Scr水平比較：兩組術(shù)前的血清β2-MG和Scr水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后PCNL組的血清β2-MG和Scr水平顯著低于RIRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清β2-MG和Scr水平比較

2.3兩組BI指數(shù)評(píng)分比較：兩組術(shù)前BI指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后PCNL組的BI指數(shù)評(píng)分顯著高于RIRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組BI指數(shù)評(píng)分比較分)

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：PCNL組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于RIRS組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

目前我國(guó)泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率在1%～5%左右[7]，為世界三大結(jié)石地區(qū)之一，而南方地區(qū)高達(dá)5%以上[8]，調(diào)查顯示，約25%泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者發(fā)病后需住院治療[9]。泌尿系統(tǒng)結(jié)石以上尿路結(jié)石較為多見(jiàn)，其中包括輸尿管結(jié)石及腎內(nèi)結(jié)石[10]，患者發(fā)生上尿路結(jié)石臨床以血尿、疼痛為主要表現(xiàn)，此外上尿路結(jié)石易引發(fā)感染、梗阻等癥狀，導(dǎo)致腎臟功能受損。治療上尿路結(jié)石主要有ESWL、PCNL、逆行腎內(nèi)手術(shù)(經(jīng)輸尿管鏡取石)及開(kāi)放性手術(shù)的方法。腎復(fù)雜性結(jié)石主要包括[11-12]：①多發(fā)性腎結(jié)石同時(shí)伴有腎盞擴(kuò)張及腎盞頸狹窄；②鑄型腎結(jié)石；③伴有腎臟生理解剖結(jié)構(gòu)異常的結(jié)石。既往由于技術(shù)較為欠缺，以開(kāi)放性手術(shù)治療為主，創(chuàng)傷較大，損害腎臟功能同時(shí)結(jié)石清除率較低，術(shù)后再次取石難度極大，部分患者甚至失去腎臟功能不得不進(jìn)行切除。隨著微創(chuàng)泌尿外科學(xué)的不斷發(fā)展，目前對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者而言，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)及經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)是治療首選。

PCNL通過(guò)建立皮膚至腎集合系統(tǒng)通道，在腎內(nèi)窺鏡監(jiān)視下，進(jìn)入患者腎盞、腎盂、輸尿管，通過(guò)狄激光及超神波傳導(dǎo)高能量沖擊波進(jìn)行碎石，而后通過(guò)窺鏡取出較大碎石塊，較小石塊可由患者自行排出[13]。臨床經(jīng)驗(yàn)及指南均指出，其手術(shù)適應(yīng)證幾乎包含所有需進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)治療的患者[14]，查閱資料總結(jié)后，主要包括：①腎盞及憩室內(nèi)結(jié)石；②輸尿管上段梗阻較為嚴(yán)重(較長(zhǎng)直徑>1.5 cm)的結(jié)石；③鑄型結(jié)石；④長(zhǎng)徑>2.0 cm的結(jié)石；⑤特殊類型腎結(jié)石。PCNL目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石特別是鑄型結(jié)石及腎臟多發(fā)性結(jié)石時(shí)具有一定優(yōu)勢(shì)，但隨著臨床的應(yīng)用，筆者發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜性腎結(jié)石其結(jié)石大小、位置等多變，通過(guò)經(jīng)皮腎穿刺建立通道時(shí)患者出血較多，對(duì)患者腎功能及胸腔功具有一定影響，而PCNL由于患者體位的限制，碎石后微小石塊無(wú)法經(jīng)窺鏡取出[15]，故存在一定局限性。而隨著電子輸尿管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前通過(guò)RIRS治療復(fù)雜性腎結(jié)石其手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于特定類型的鹿角型結(jié)石也可采用RIRS進(jìn)行治療，與PCNL相比，RIRS術(shù)后并發(fā)癥更少，可應(yīng)用于腎臟異位、PCNL禁忌的患者。目前文獻(xiàn)報(bào)道，RIRS其一期碎石成功率約75%～95%，由于輸尿管軟鏡本身微創(chuàng)的特點(diǎn)，對(duì)于碎石不完全患者，完全可進(jìn)行二期碎石手術(shù)[16]。目前輸尿管軟鏡受材料及工作通道等的限制，其只能應(yīng)用波長(zhǎng)200 μm的狄激光，對(duì)于較大結(jié)石(結(jié)石長(zhǎng)涇>3.0 cm)時(shí)，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。本研究中，觀察組平均手術(shù)時(shí)間PCNL組均明顯短于RIRS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)于結(jié)石直徑>2.0 cm患者而言，PCNL組結(jié)石清除率顯著高于RIRS組。筆者分析后認(rèn)為，結(jié)石體積過(guò)大時(shí)，通過(guò)激光進(jìn)行碎石后需使用套籃將結(jié)石取出，此過(guò)程受術(shù)者操作熟練度影響，降低了結(jié)石清除率同時(shí)較為費(fèi)時(shí)。在進(jìn)行RIRS時(shí)，需要注意的是防止結(jié)石在沖洗過(guò)程中移動(dòng)進(jìn)入死盞，且在激光碎石過(guò)程中需進(jìn)行“繪畫”碎石法，讓患者石塊細(xì)碎成沙以便排出。此外需注意腎臟灌注壓力，可通過(guò)應(yīng)用輸尿管鏡鞘、負(fù)壓吸引等方法防止水外滲透，軟鏡進(jìn)行內(nèi)外推送也可減輕腎內(nèi)壓力。目前報(bào)道顯示，RIRS治療直徑較小的復(fù)雜性腎結(jié)石并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，而結(jié)石直徑較大時(shí)，由于輸尿管軟鏡限制其碎石能力，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腎盂壓力過(guò)高、感染性物質(zhì)入血等可導(dǎo)致并發(fā)癥顯著升高。本研究中RIRS組平均結(jié)石直徑為(1.89±0.65)cm，結(jié)果顯示RIRS組出血量顯著低于PCNL組，手術(shù)時(shí)間顯著高于PCNL組，術(shù)后3個(gè)月隨訪顯示，PCNL組血清β2-MG和Scr水平顯著低于RIRS組，術(shù)后PCNL組的BI指數(shù)評(píng)分顯著高于RIRS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥而言，PCNL組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于RIRS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，筆者分析后認(rèn)為，經(jīng)皮腎穿刺其創(chuàng)傷性更大，但RIRS手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，后者對(duì)患者腎功能具有一定影響，而前者短期內(nèi)可出現(xiàn)更多并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于結(jié)石直徑<2.0 cm復(fù)雜性腎結(jié)石患者，在無(wú)明顯手術(shù)禁忌證情況下采用PCNL及RIRS均可獲得較好治療效果，而結(jié)石直徑≥2.0 cm采用PCNL更佳。