刁小偉，龔相渝，舒 娟，劉善麗

(1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶 402260；2.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶 401331)

冠心病多發(fā)于老年人。隨著我國老齡化的到來，老年人口逐年攀升，老年心臟病發(fā)病率逐年增多，老年冠心病手術(shù)率逐年提高。心臟瓣膜置換術(shù)是一種針對(duì)心臟瓣膜病的手術(shù)治療方案，具有一定效果。但是，老年心臟瓣膜置換術(shù)患者具有病程漫長、心功能差、多數(shù)合并重要臟器功能不全或其他基礎(chǔ)慢性疾病，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況與預(yù)后情況。臨床有研究指出，老年心臟瓣膜置換術(shù)患者治療期間輔以良好的體外循環(huán)管理，可進(jìn)一步提高手術(shù)效果，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[1]?；诖?，本研究在老年心臟瓣膜置換術(shù)中實(shí)施體外循環(huán)管理策略，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年12月～2020年5月我院收治的20例老年心臟瓣膜置換術(shù)患者，男13例，女7例；年齡60～83歲，平均(71.64±3.24)歲；心臟瓣膜病類型，主動(dòng)脈瓣病變患者4例、聯(lián)合瓣膜病變7例、二尖瓣病變9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者均符合心臟瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并知情同意，自愿參與本研究。

1.2方法

1.2.1儀器選用：SORIN-C5型體外循環(huán)機(jī)、天津體外血管管道、動(dòng)脈微栓濾器、美敦力M-541膜式氧合器等。

1.2.2預(yù)充藥物：預(yù)充藥物以復(fù)方電解質(zhì)溶液為主，琥珀酰明膠、白蛋白、甘露醇、碳酸氫鈉(濃度為5%)常規(guī)預(yù)充。

1.2.3建立體外循環(huán)：患者均應(yīng)用中度血液稀釋，稀釋后的紅細(xì)胞壓積需控制在0.22～0.25范圍內(nèi)，在轉(zhuǎn)前機(jī)器管道中添加4 000 U肝素。體外循環(huán)成功建立后，隨著血壓水平平穩(wěn)后，添加10 ml硫酸鎂(濃度為25%)，復(fù)溫后再次添加10 ml硫酸鎂，然后開放主動(dòng)脈，進(jìn)行心臟復(fù)搏。心臟復(fù)搏5 min后，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充10～20 ml葡萄糖酸鈣(濃度為10%)。

1.2.4靜脈引流：若患者為二尖瓣置換術(shù)或雙瓣置換術(shù)，經(jīng)上下腔靜脈插入引流管2根，并在升主動(dòng)脈處插入1根動(dòng)脈供血管。若患者進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換，則經(jīng)右房插入腔房管一根。

1.2.5建立體外循環(huán)后：在患者的體表以及血流溫度降到32 ℃～34 ℃，阻斷升主動(dòng)脈，并在患者的主動(dòng)脈根部進(jìn)行灌注治療，停搏液(4∶1)灌注，繼續(xù)降溫直至28 ℃～30 ℃。并在主動(dòng)脈完成阻斷60～90 min后，可再次灌注停搏液，灌注液含量是首次的一半。在手術(shù)完成后，緩緩復(fù)溫，在患者的血壓水平穩(wěn)定在50 mm Hg～75 mm Hg、溫度控制在37 ℃、肛溫大于35 ℃時(shí)停止灌注，完成循環(huán)管理。

1.2.6停機(jī)后：實(shí)施常規(guī)改良血液超濾，清除機(jī)體多余水分，濃縮患者血液，緩解患者的心臟負(fù)荷。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1心功能分級(jí)：采用美國紐約心臟病協(xié)會(huì)于1928年提出的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，主要有Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)四個(gè)等級(jí)。

1.3.2動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：PaO2、PaCO2、pH值。

2 結(jié)果

2.1兩組心功能分級(jí)比較：患者治療后的心功能分級(jí)情況明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心功能分級(jí)比較[例(%)]

2.2兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較：患者術(shù)后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、PaCO2、pH值)明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

3 討論

老年心臟瓣膜置換術(shù)患者的器官功能較差，病情較危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間長、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長，術(shù)后有較高幾率發(fā)生多器官功能衰竭現(xiàn)象[2]。臨床有研究明確指出，術(shù)后多器官功能衰竭是導(dǎo)致患者術(shù)后早期死亡的重要原因，而術(shù)中理想的體外循環(huán)管理則是促使手術(shù)成功的基礎(chǔ)[3]。這迫使人們優(yōu)化體外循環(huán)管理策略，保證機(jī)體灌注[4]。因此，針對(duì)老年心臟瓣膜置換術(shù)患者的特點(diǎn)，制定更為優(yōu)質(zhì)的體外循環(huán)管理策略非常有必要。體外循環(huán)管理策略可主動(dòng)保護(hù)患者的心功能、血液功能，有效縮短心肌阻斷時(shí)間，有效緩解患者的缺血性損傷，減輕心臟后負(fù)荷，有效達(dá)到心功能保護(hù)的功效。體外循環(huán)后積極應(yīng)用改良超濾，可清除人體多余水分，提高血細(xì)胞壓積與膠體滲透壓，清除人體中的毒素，有效減輕人體中的炎性介質(zhì)，繼而緩解水負(fù)荷，還可減少體外循環(huán)后人體血液的丟失，改善機(jī)體組織、心臟的供血供氧情況，促進(jìn)術(shù)后心肌功能恢復(fù)。

綜上所述，老年心臟瓣膜置換術(shù)患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)體外循環(huán)管理策略，術(shù)中選擇性能良好的循環(huán)材料、合理的預(yù)充、足夠的灌注流量、良好的心肌保護(hù)、有效改良超濾和把握好輔助循環(huán)時(shí)間等綜合措施，可大大提高手術(shù)成功率[5]?；颊咝g(shù)后心功能分級(jí)情況明顯優(yōu)于治療前，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、PaCO2、pH值)明顯優(yōu)于治療前，此方法對(duì)患者的治療具有積極影響，效果顯著，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床推廣。