牛云飛，季胤俊，徐 敏，周啟榮，張皓琛，許碩貴

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，上海 200082）

骨科創(chuàng)傷是臨床中常見(jiàn)的一類疾病，常見(jiàn)的骨科創(chuàng)傷類型有骨骼、神經(jīng)、肌肉或血管等損傷，其中創(chuàng)面感染是骨科創(chuàng)傷中常見(jiàn)的并發(fā)癥，其會(huì)導(dǎo)致愈合困難，甚至引起關(guān)節(jié)功能喪失，對(duì)患者生命安全造成了嚴(yán)重威脅。臨床上通常使用常規(guī)開(kāi)放式引流進(jìn)行治療骨科創(chuàng)傷，其雖可根據(jù)患者的創(chuàng)面感染情況進(jìn)行治療，緩解其臨床癥狀，但常規(guī)開(kāi)放式引流在應(yīng)用中需反復(fù)進(jìn)行換藥，不利于傷口愈合，且增加患者疼痛感[1]。負(fù)壓封閉引流術(shù)主要是通過(guò)信號(hào)傳導(dǎo)引發(fā)細(xì)胞分泌愈合生長(zhǎng)因子，刺激組織產(chǎn)生更多新生毛細(xì)血管，同時(shí)結(jié)合沖洗使創(chuàng)面處于干凈環(huán)境并確保引流通暢，去除壞死組織，減少創(chuàng)面細(xì)菌量，有助于肉芽組織生長(zhǎng)[2]。鑒于此，本研究旨在探討負(fù)壓封閉引流術(shù)對(duì)骨科創(chuàng)面感染患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2021年3月至6月于海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院就醫(yī)的40例骨科創(chuàng)面感染患者分為對(duì)照組（20例）與觀察組（20例）。對(duì)照組患者中男、女患者分別為12、8例；年齡31～75歲，平均（53.26±17.86）歲；感染部位：上肢9例、下肢11例。觀察組患者中男、女患者分別為13、7例；年齡33～76歲，平均（54.17±18.05）歲；感染部位：上肢8例，下肢12例。兩組患者性別、年齡、感染部位等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；明確骨傷史者；經(jīng)影像學(xué)檢查、臨床癥狀分析與細(xì)菌學(xué)檢查確診者；手術(shù)切口感染者；治療前1個(gè)月未服用過(guò)免疫抑制劑、抗感染藥物者；神志清楚，能夠正常交流者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病者；骨質(zhì)破壞較為嚴(yán)重者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重全身性疾病或重要臟器損害障礙者；合并其他部位感染者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書。

1.2 方法 給予對(duì)照組患者常規(guī)開(kāi)放式引流：入院后檢查創(chuàng)面，了解基本情況，遵循無(wú)菌操作原則進(jìn)行有效創(chuàng)面清理，包括清除創(chuàng)面膿液、滲液及壞死組織等，然后根據(jù)患者創(chuàng)面情況（大小、滲出）進(jìn)行更換敷料（1～3 d/次）；對(duì)于創(chuàng)面有嚴(yán)重壞死組織的患者，則需二次清理創(chuàng)面，當(dāng)創(chuàng)面滿足愈合條件后，對(duì)患者進(jìn)行植皮或縫合創(chuàng)面，以行二期手術(shù)[4]。觀察組患者給予負(fù)壓封閉引流術(shù)治療：使用封閉創(chuàng)傷負(fù)壓引流套裝（南通昌裕醫(yī)用科技有限公司，型號(hào)：CY-XP-B），清創(chuàng)過(guò)程與對(duì)照組相同，根據(jù)患者實(shí)際死腔與缺損面積將負(fù)壓封閉引流敷料裁剪合適大小形狀；縫合敷料邊緣與周圍皮膚，后將透明薄膜粘貼封閉覆蓋在敷料與感染皮膚組織范圍外，以超出創(chuàng)緣3～4 cm為宜；在敷料上方裁剪1個(gè)直徑約3 cm的圓孔，用于放置吸盤管路，通過(guò)該吸盤管路使用負(fù)壓封閉引流裝置與無(wú)菌引流管進(jìn)行連接，通過(guò)該無(wú)菌引流管連接到負(fù)壓源，負(fù)壓值調(diào)整在75～175 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），每日記錄引流液顏色和引流量，7 d后去除敷料；當(dāng)創(chuàng)面被新鮮肉芽組織覆蓋填充，達(dá)到植皮或縫合標(biāo)準(zhǔn)后可行二期手術(shù)，若創(chuàng)面恢復(fù)不佳，仍有大量分泌物流出，重新置入引流管，再次負(fù)壓封閉引流，直至創(chuàng)面無(wú)分泌物流出、有新鮮肉芽長(zhǎng)出為止。兩組達(dá)到創(chuàng)面呈愈合狀態(tài)時(shí)結(jié)束治療，并隨訪至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。比較兩組患者臨床指標(biāo)（創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院時(shí)間）。采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)估兩組患者治療前與治療7 d后疼痛程度，分值范圍為0～10分，數(shù)值越高表明疼痛越劇烈。②舒適度。采用舒適狀況量表（GCQ）[6]進(jìn)行評(píng)估兩組患者治療前、治療1 d后及二期手術(shù)閉合創(chuàng)面后1 d的舒適程度情況，該評(píng)分共28項(xiàng)，采用4級(jí)評(píng)分法對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行定量評(píng)估，總分112分，評(píng)分越高表示舒適程度越高。③生活質(zhì)量水平。參考生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）[7]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，選取其中軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能與社會(huì)功能4個(gè)維度，單項(xiàng)百分制，分值越高患者生活質(zhì)量越高。④炎性因子。分別于治療前與治療7 d后采取兩組患者空腹靜脈血5 mL，經(jīng)過(guò)3 000 r/min離心10 min后取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)CRP水平，使用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)WBC水平，使用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT水平。⑤不良事件發(fā)生率。記錄患者治療過(guò)程中發(fā)生的臨床不良事件，如創(chuàng)面再出血，創(chuàng)面皮膚浸漬等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組；與治療前比，治療7 d后兩組患者VAS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ?±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ?±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時(shí)間(d) 換藥次數(shù)(次) 住院時(shí)間(d)VAS評(píng)分(分)治療前 治療7 d后對(duì)照組 20 28.14±3.74 8.52±0.35 32.07±4.02 5.46±0.46 4.36±1.05*觀察組 20 18.21±1.95 3.60±0.24 23.27±3.35 5.49±0.45 2.13±0.94*t值 10.529 51.847 7.521 0.208 7.077 P值 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 GCQ評(píng)分 與治療前相比，治療1 d后、二期手術(shù)閉合創(chuàng)面后1 d兩組患者GCQ評(píng)分逐漸升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者GCQ評(píng)分比較( ?±s?, 分)

表2 兩組患者GCQ評(píng)分比較( ?±s?, 分)

注：與治療前比，*P < 0.05；與治療1 d后相比，#P < 0.05。GCQ：舒適狀況量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療1 d后 二期手術(shù)閉合創(chuàng)面后1 d對(duì)照組 20 52.27±5.25 66.84±6.13* 77.38±8.94*#觀察組 20 52.84±5.03 76.23±6.45* 89.52±8.16*#t值 0.351 4.719 4.485 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 生活質(zhì)量 與治療前相比，治療7 d后兩組患者生活質(zhì)量水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量水平比較( ?±s?, 分)

表3 兩組患者生活質(zhì)量水平比較( ?±s?, 分)

注：與治療前比，*P < 0.05。

組別 例數(shù) 軀體功能 認(rèn)知功能治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后對(duì)照組 20 61.52±5.63 70.54±6.87* 61.85±6.87 73.69±7.89*觀察組 20 61.58±5.87 81.36±8.64* 62.16±6.68 81.93±7.85*t值 0.033 4.384 0.145 3.311 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05角色功能 社會(huì)功能治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后對(duì)照組 20 62.87±6.52 70.64±7.64* 64.85±9.45 73.36±8.62*觀察組 20 62.74±6.98 82.36±7.85* 64.54±8.97 83.46±8.64*t值 0.061 4.785 0.106 3.701 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)

2.4 炎性因子 相比于治療前，二期手術(shù)閉合創(chuàng)面后1 d兩組患者血清CRP、 PCT及全血WBC水平均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較( ?±s)

表4 兩組患者炎性因子水平比較( ?±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。CRP：C- 反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) PCT(ng/L)治療前 二期手術(shù)閉合創(chuàng)面后1 d 治療前 二期手術(shù)閉合創(chuàng)面后1 d對(duì)照組 20 23.25±2.05 13.27±2.25* 2.24±0.29 1.38±0.94*觀察組 20 23.27±2.02 7.84±1.03* 2.23±0.28 0.52±0.16*t值 0.031 9.813 0.111 4.034 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)WBC(×109/L)治療前 二期手術(shù)閉合創(chuàng)面后1 d對(duì)照組 20 16.32±1.36 7.84±2.13*觀察組 20 16.30±1.32 5.23±1.45*t值 0.047 4.530 P值 >0.05 <0.05

2.5 不良事件 對(duì)照組患者發(fā)生1例創(chuàng)面再出血，不良事件發(fā)生率為5.00%（1/20），觀察組患者無(wú)不良事件發(fā)生，不良事件發(fā)生率為0.00%（0/20），兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.000，P> 0.05）。

3 討論

骨科手術(shù)后感染包括淺層與深層組織感染，淺層組織感染主要為皮膚和皮下組織感染，深層感染包括骨折與內(nèi)固定置入物感染，主要是由于創(chuàng)面與外界環(huán)境直接接觸，從而破壞皮膚免疫功能，導(dǎo)致防御病原菌的能力下降，進(jìn)而出現(xiàn)創(chuàng)面感染，且該病病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、治療困難。常規(guī)開(kāi)放式引流主要是通過(guò)清理患者創(chuàng)面后，根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行清洗換藥，隨后清除創(chuàng)面壞死皮膚和組織，以有利于后期植皮修復(fù)創(chuàng)面或直接縫合，但在清洗換藥過(guò)程會(huì)破壞創(chuàng)面生出的肉芽組織，不利于創(chuàng)面愈合[8]。

因骨折、骨傷創(chuàng)面大多數(shù)暴露于空氣中，創(chuàng)面復(fù)雜、難以徹底清創(chuàng)等使細(xì)菌在創(chuàng)面內(nèi)大量繁殖，誘發(fā)創(chuàng)面感染，進(jìn)而影響其愈合。負(fù)壓封閉引流術(shù)是由多孔泡沫敷料、沖洗引流管和吸盤管路組成，敷料能吸收積液，對(duì)局部感染部位無(wú)腐蝕作用，且不干擾機(jī)體免疫反應(yīng)，敷料透氣性較好，裝置中帶有吸盤管路，用于連接負(fù)壓源，吸盤管道柔軟，不受體位影響，更方便護(hù)理；外置吸盤無(wú)需貼膜系管，降低手術(shù)封膜難度，減少術(shù)后漏氣風(fēng)險(xiǎn)；單獨(dú)沖洗連接管，更方便傷口沖洗加藥，減輕換藥期間患者的疼痛感[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組；觀察組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組；觀察組患者治療7 d后生活質(zhì)量水平、治療后不同時(shí)間的GCQ評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組患者不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示負(fù)壓封閉引流術(shù)能有效改善骨科創(chuàng)面感染患者創(chuàng)面感染情況，減輕疼痛感，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間，提高患者的舒適度與生活質(zhì)量水平，且安全性良好。

血清CRP、PCT、WBC均為機(jī)體的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，其水平升高表明患者的炎癥反應(yīng)加劇，其感染加重。負(fù)壓封閉引流術(shù)通過(guò)使用高分子材料作為創(chuàng)面與引流管間的中介，于負(fù)壓狀態(tài)下通過(guò)引流管和多孔泡沫敷料，使負(fù)壓均勻傳導(dǎo)到創(chuàng)面各個(gè)部位，對(duì)創(chuàng)面全面引流具有促進(jìn)作用，進(jìn)而加速患者局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面微循環(huán)，有助于病灶分泌物流出，減輕炎癥誘因，改善炎癥狀態(tài)[11]；同時(shí)，負(fù)壓封閉引流術(shù)該裝置通過(guò)聚氨酯生物半透膜封閉創(chuàng)面，可將皮膚創(chuàng)面與外界空氣、細(xì)菌完全隔絕，能有效避免細(xì)菌污染創(chuàng)面，減輕炎癥反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果顯示，二期手術(shù)閉合創(chuàng)面后1 d觀察組血清CRP、WBC、PCT水平低于對(duì)照組，表明負(fù)壓封閉引流術(shù)在骨科感染創(chuàng)面中可有效抑制患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上，負(fù)壓封閉引流術(shù)能有效改善骨科創(chuàng)面感染患者創(chuàng)面感染情況，抑制炎癥反應(yīng)，減輕疼痛感，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間，提高患者的舒適度與生活質(zhì)量水平，安全性良好，值得臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。