袁小勤，肖 容，趙錫麗

（重慶市精神衛(wèi)生中心金紫山院區(qū)老年二科住院部，重慶 401147）

靜脈留置針是老年人接受藥物治療的一種常用途徑，也是一項(xiàng)成熟的護(hù)理技術(shù)操作。但是，老年精神障礙合并糖尿病患者，由于皮膚松弛、血管硬化、彈性差、管腔窄、脆性大的特點(diǎn)，增加了護(hù)理人員靜脈穿刺的難度，加之精神障礙患者治療依從性差，明顯增加了局部留置針機(jī)械性損傷的風(fēng)險(xiǎn)［1］，并發(fā)癥顯著增多。近年來，改良式靜脈留置針固定法在院前急救患者中應(yīng)用顯示出良好的效果［2］。本研究回顧分析了改良式靜脈留置針固定法與高舉平臺(tái)法固定方式靜脈留置針輸液老年精神障礙合并糖尿病的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共300例，均為2017年3月至2020年2月重慶市精神衛(wèi)生中心住院的老年精神障礙合并糖尿病患者，均符合關(guān)于老年性癡呆、精神分裂癥（ICD-10）以及糖尿病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)），隨機(jī)分為兩組各150例。對(duì)照組男56例，女94例；年齡65～100歲，平均（77.69±6.82）歲；老年性癡呆102例，精神分裂癥48例。觀察組男68例，女82例；年齡65～100歲，平均（77.42±6.78）歲；老年性癡呆105例，精神分裂癥45例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

均采取肝素帽固定靜脈留置針輸液，靜脈留置針留置時(shí)間3～7天，所使用靜脈留置針均為同一生產(chǎn)廠家同一型號(hào)。

對(duì)照組采用常規(guī)高舉平臺(tái)塑形肝素帽固定方法。穿刺成功后，在穿刺點(diǎn)貼好留置針透明敷貼，再用輸液貼按照常規(guī)高舉平臺(tái)法塑形肝素帽固定在兩側(cè)的皮膚上，最后用膠布固定輸液器針頭及遠(yuǎn)端輸液管。

研究組采用改良固定肝素帽方法。穿刺成功后，貼好留置針透明敷貼，取1條帶敷料的輸液貼橫貼肝素帽下面的皮膚上，使肝素帽不直接接觸皮膚，第2條輸液貼按照常規(guī)高舉平臺(tái)法塑形肝素帽固定在兩側(cè)的皮膚上，最后用膠布固定輸液器針頭及遠(yuǎn)端輸液管。

3 觀察指標(biāo)

留置針機(jī)械性損傷的發(fā)生率：均在靜脈留置針留置3d后，首次更換無菌透明敷貼時(shí)對(duì)留置針、肝素帽與皮膚接觸部位進(jìn)行評(píng)估［3］，0度為皮膚正常，無受壓癥狀；Ⅰ度為局部皮膚凹陷性壓痕；Ⅱ度為局部皮膚發(fā)紅，表皮未破損；Ⅲ度為局部皮膚表皮破損。

靜脈炎：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅或紅腫，可觸及痛性索狀硬條或結(jié)節(jié)。

壓瘡：皮膚有破損，顏色呈紅色或紫紅色，局部有壓痕或滲液。

留置時(shí)間（d）。

針頭脫落：留置針頭完全露出皮膚或脫落，穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)滲液、滲血。

導(dǎo)管堵塞：每次輸液完畢后封管，再通管輸液不暢判定為堵管。

4 結(jié) 果

兩組留置針機(jī)械性損傷發(fā)生情況比較見表1。

表1 兩組留置針機(jī)械性損傷發(fā)生情況比較 例（%）

兩組常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表2。

表2 兩組常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

5 討 論

靜脈留置針在老年科使用有諸多優(yōu)點(diǎn)，常用于需要輸液治療時(shí)間長(zhǎng)的老年患者。精神障礙以及糖尿病是老年常見疾病，可能存在住院時(shí)間長(zhǎng)、肢體活動(dòng)過多、家屬不接納、靜脈穿刺難度大等風(fēng)險(xiǎn)因素［4］。靜脈留置針固定方法是操作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其固定妥當(dāng)與否直接影響靜脈給藥的順利和留置針的保留時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

研究結(jié)果顯示，觀察組皮膚凹陷性壓痕、皮膚紅腫、局部皮膚破損的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。提示改良肝素帽固定靜脈留置針方法能夠顯著減少留置針機(jī)械性損傷的發(fā)生率。與常規(guī)高舉平臺(tái)固定方法比較，雖然都用透明敷貼和輸液貼，但觀察組用帶敷料的輸液貼橫貼肝素帽下面的皮膚上，使肝素帽不直接接觸皮膚，明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生。研究報(bào)道，采用頸靜脈留置針倒U型固定法延長(zhǎng)留置時(shí)間，顯著減少了并發(fā)癥發(fā)生率［6］。觀察組留置時(shí)間明顯超過對(duì)照組，且觀察組的靜脈炎、壓瘡、針頭脫落、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。改良肝素帽固定方法可以明顯預(yù)防和減少并發(fā)癥。

原因分析：①留置針機(jī)械性損傷：留置針適用于長(zhǎng)期輸液患者、老年患者、小兒及無自主意識(shí)患者，特別是危重患者，可隨時(shí)打開靜脈通道及早用藥，以提高搶救成功率。本研究中的留置針采用改良固定肝素帽方法，屬于安全性留置針，既防針刺傷又防血液污染，從而減少了留置針機(jī)械性損傷。②靜脈炎：靜脈炎的發(fā)生可能是由于長(zhǎng)期輸注高濃度、刺激性強(qiáng)的藥液引起局部靜脈壁發(fā)生的化學(xué)炎性反應(yīng)。短時(shí)反復(fù)多次在同一血管周圍穿刺，發(fā)生的機(jī)會(huì)更大。研究顯示，使用透明貼能減少靜脈炎的發(fā)生［7］，其作用機(jī)制可能為閉合性敷料形成低氧張力，刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥消退。③壓瘡：多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床的年老體弱、脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者，往往因病程遷延而感到痛苦。從局部因素講，造成壓瘡的三個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力、剪切力，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。皮膚因摩擦力造成的損傷可通過使用保護(hù)薄膜及保護(hù)敷料來減少。④針頭脫落：留置針脫落，可以導(dǎo)致穿刺部位出血、滲漏，床單被污染。患者年邁，反應(yīng)遲鈍，常常不易發(fā)現(xiàn)。多數(shù)原因可能與未妥善固定有關(guān)，也可能是患者肢體躁動(dòng)所致。⑤導(dǎo)管堵塞：目前臨床研究認(rèn)為，導(dǎo)管堵塞與護(hù)理因素、患者因素、藥物因素3個(gè)方面有關(guān)［8］，主要原因是封管液體劑量不足，操作不當(dāng)，沖洗不徹底，留置時(shí)間過長(zhǎng)等等。⑥留置時(shí)間：有人采用高舉平臺(tái)固定方法對(duì)患者留置針留置時(shí)間產(chǎn)生明顯影響。研究報(bào)道，導(dǎo)管保留時(shí)間延長(zhǎng)，可以減少并發(fā)癥，減輕痛苦［9］。

護(hù)理對(duì)策：①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：建立科內(nèi)靜脈留置針輸液風(fēng)險(xiǎn)管理小組，制定相關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和制度［10］，定期進(jìn)行穿刺部位肝素帽機(jī)械性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，早發(fā)現(xiàn)，早護(hù)理。②認(rèn)真交接班，按時(shí)病房巡視，嚴(yán)密查看每例輸液患者的局部皮膚情況，認(rèn)真傾聽患者的主訴，仔細(xì)觀察患者的反應(yīng)，注意檢查疼痛部位的表現(xiàn)和性質(zhì)。責(zé)任組長(zhǎng)每日參加床旁交接班時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行督促檢查及指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士每天觀察并記錄 1次患者留置針輸液肝素帽處皮膚情況，留置針拔出后統(tǒng)計(jì)壓瘡發(fā)生與分期情況［11］。③采用改良式靜脈留置針肝素帽固定方式，可使靜脈留置針的使用達(dá)到預(yù)期留置時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。加強(qiáng)固定的穩(wěn)定性和舒適性［12］，避免發(fā)生肝素帽對(duì)皮膚的壓痕、損傷，以減少或杜絕肝素帽機(jī)械性損傷的發(fā)生。④評(píng)估局部皮膚情況，選擇合適部位進(jìn)行穿刺，盡量避免關(guān)節(jié)、局部皮膚炎癥表現(xiàn)處，盡量選擇健側(cè)肢體靜脈，不在外滲處的遠(yuǎn)端靜脈進(jìn)行穿刺［13］。⑤嚴(yán)格按照靜脈輸液指南要求把握留置時(shí)間，一般3～5天為宜，最長(zhǎng)不超過7d。⑥間歇性解除局部壓迫、做好皮膚護(hù)理、改善患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，是預(yù)防壓瘡的主要方法。壓瘡的治療以采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合治療措施。⑦加強(qiáng)與患者及家屬的溝通：患者意識(shí)不清或情緒煩躁不合作，必要時(shí)需使用保護(hù)性約束。操作前應(yīng)向患者及家屬說明操作的目的性、重要性、必要性，徹底消除患者及家屬的顧慮，取得他們的配合［14］。再者，建立科內(nèi)靜脈留置針患者的滿意度調(diào)查，通過有效降低各類并發(fā)癥的發(fā)生率，不斷提高滿意度［15］。

采用改良式靜脈留置針固定法，取材簡(jiǎn)易，護(hù)理操作方便，可以明顯預(yù)防和減少機(jī)械性損傷和并發(fā)癥，減輕痛苦。