蔣 俊，李俊杰，劉曙民，高萬河，韓 雪，馮建新

(寶雞市人民醫(yī)院介入科，陜西 寶雞 721000)

每年全球每1000例成年人中就有1例急性下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis,DVT)患者，調(diào)查顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，DVT的發(fā)生率明顯上升[1-2]。DVT患者常因下肢突發(fā)腫脹、疼痛、發(fā)熱等前來就醫(yī)，不及時(shí)治療可引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞、血栓形成后綜合征(Post-thrombotic syndrome,PTS)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。系統(tǒng)溶栓和置管溶栓(Catheter-directed thrombolysis，CDT)是常用的兩種溶栓方法，研究發(fā)現(xiàn)，與系統(tǒng)溶栓相比，CDT能夠明顯提高溶栓率，且并發(fā)癥發(fā)生率低[3-4]。然而目前關(guān)于不同入路置管方式對(duì)下肢DVT的療效研究較少，本研究對(duì)急性下肢DVT患者90例，分別采用不同入路置管方式介入治療，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2018年4月我科室收治的急性下肢DVT患者90例，所有患者均經(jīng)彩色超聲或靜脈造影確診。按照入路置管方式的不同，分為A、B、C三組，各30例。其中A組男11例，女19例；年齡23～65歲，平均(47.51±6.25)歲；病程0.6～12 d，平均(4.94±1.08)d；發(fā)病部位：左下肢22例，右下肢8例。B組男9例，女21例；年齡21～63歲，平均(48.09±6.34)歲；病程0.8～14 d，平均(4.52±0.97)d；發(fā)病部位：左下肢23例，右下肢7例。C組男12例，女18例；年齡20～65歲，平均(47.32±6.15)歲；病程0.4～11 d，平均(4.78±1.10)d；發(fā)病部位：左下肢20例，右下肢10例。兩組患者年齡、性別、發(fā)病部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診[5]，且均為單側(cè)下肢DVT；年齡18～65歲；發(fā)病距治療時(shí)間≤2 周；身體狀況佳，預(yù)期壽命1年以上；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期行手術(shù)治療；肝腎功能嚴(yán)重障礙；DVT史；嚴(yán)重高血壓；合并惡性疾?。谎“宓?；不支持隨訪者；對(duì)本研究中所用藥物過敏；腦出血史；妊娠和哺乳期婦女。

1.2 治療方法 ①下腔靜脈濾器(IVCF)的置入：三組患者均仰臥，局麻下經(jīng)健側(cè)股靜脈置入型號(hào)合適的IVCF，以防止肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。②CDT。A組患者選擇小隱靜脈作為入路方式：將切口做于患者足踝外側(cè)，使小隱靜脈得以暴露后，將5F鞘管插入小隱靜脈，隨后在DSA下進(jìn)行插管，直接經(jīng)小隱靜脈至腘靜脈，最后將溶栓導(dǎo)管置于血栓處。B組患者選擇經(jīng)腘靜脈入路：患者俯臥，在DSA下，應(yīng)用Seldinger技術(shù)對(duì)患者下肢進(jìn)行深靜脈造影，隨后置入導(dǎo)絲于下腔靜脈，將溶栓導(dǎo)管引入血栓處。C組患者選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈入路：在DSA下，行Seldinger技術(shù)，將5F導(dǎo)管和導(dǎo)絲引入患者患側(cè)髂靜脈，隨后將溶栓導(dǎo)管引入血栓處。隨后將20萬U尿激酶泵入溶栓導(dǎo)管，并將尿激酶劑量維持在2萬U/h。③三組溶栓時(shí)間均控制在7 d以內(nèi)，對(duì)患者凝血四項(xiàng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，同時(shí)對(duì)三組患者每48 h進(jìn)行造影1次，若血栓溶解完全或連續(xù)2次造影結(jié)果均顯示患者溶栓無進(jìn)展，則將溶栓過程停止。在對(duì)患者進(jìn)行溶栓的過程中，同時(shí)輔以低分子肝素進(jìn)行治療，劑量為5000 U，12 h/次，治療3～7 d后使用華法林2.5 mg/d，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為2.0～3.0時(shí)將低分子肝素停用。

1.3 觀察指標(biāo) ①消腫率：分別于治療前后對(duì)患者患側(cè)大腿和健側(cè)大腿周徑進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算消腫率，消腫率=(治療前大腿周徑-治療后大腿周徑)/治療前大腿周徑×100%。②靜脈通暢率：依據(jù)靜脈血栓的相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，分別于治療前后對(duì)三組患者的髂靜脈、腘靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈以及脛腓靜脈的血栓程度進(jìn)行評(píng)分，每段評(píng)分范圍為0～3分，每段分值相加即為靜脈血栓總評(píng)分，靜脈通暢率=(治療前血栓評(píng)分-治療后血栓評(píng)分)/治療前血栓評(píng)分×100%。③PTS發(fā)生情況：術(shù)后對(duì)三組患者隨訪，使用Villalta量表評(píng)估患者隨訪過程中PTS的發(fā)生率及嚴(yán)重程度；若患者評(píng)分<5分，則無PTS發(fā)生；若患者評(píng)分為5～14分，則判定為輕、中度；若患者評(píng)分在15分以上，則為重度PTS。④并發(fā)癥：記錄并分析切口滲血、切口血腫、血尿、感染、黏膜出血、皮膚瘀斑等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者大腿周徑差及消腫率比較 治療前，三組大腿周徑差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后與治療前相比，三組的大腿周徑差均明顯降低(均P<0.05)。治療后三組之間大腿周徑差和消腫率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 三組患者大腿周徑差及消腫率比較(ˉ

2.2 三組患者血栓程度評(píng)分及靜脈通暢率比較 治療前，三組血栓程度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與治療前相比，治療后三組的血栓程度評(píng)分均明顯降低(均P<0.05)。治療后，三組之間的血栓程度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后B組的靜脈通暢率明顯高于A組和C 組(均P<0.05)，A組和C組的靜脈通暢率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者血栓程度評(píng)分及靜脈通暢率比較

2.3 三組PTS發(fā)生率比較 90例患者均獲得了有效隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(14.58±2.74)個(gè)月。三組PTS發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 三組患者PTS發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組中1例(3.33%)患者發(fā)生切口滲血，2例(6.67%)在切口處發(fā)生血腫；B組中1例(3.33%)切口發(fā)生血腫，1例(3.33%)發(fā)生血尿；C組2例(6.67%)發(fā)生感染，1例(3.33%)黏膜出血，皮膚瘀斑1例(3.33%)。三組之間的并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)Fisher檢驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討 論

血栓的形成過程與血管內(nèi)皮受損、血液流速減慢以及血液高凝等因素緊密相關(guān)，臨床研究認(rèn)為，長(zhǎng)期臥床、腫瘤、妊娠以及骨折等均為導(dǎo)致急性下肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7-8]。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生的急性期應(yīng)以預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞、防止肢體丟失為主，遠(yuǎn)期則應(yīng)以預(yù)防復(fù)發(fā)以及降低PTS發(fā)生率為主[9]。CDT是臨床中治療急性下肢DVT的常用介入療法，其通過將溶栓導(dǎo)管引入患者血栓處，導(dǎo)入溶栓藥物，以達(dá)到治療急性下肢DVT以及降低PTS遠(yuǎn)期發(fā)生率的目的。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CDT治療急性下肢DVT，能夠使溶栓藥物在血栓處達(dá)到濃度的較大值，縮短溶栓時(shí)間，同時(shí)有助于對(duì)患者深靜脈瓣膜的保護(hù)，減少腫脹和纖溶的發(fā)生，提高治療效果[10-11]。目前臨床中，存在多種入路置管方式進(jìn)行CDT，包括腘靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、頸靜脈、健側(cè)股動(dòng)脈等[12]。本研究主要對(duì)小隱靜脈、腘靜脈和健側(cè)股動(dòng)脈三種入路置管方式進(jìn)行了比較研究。

小隱靜脈的位置較淺，其起始于外踝，且周圍神經(jīng)等較少，手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，且CDT后患者無需進(jìn)行肢體制動(dòng)，具有較好的治療效果。然而經(jīng)小隱靜脈進(jìn)行入路，變異較大，并非均由其匯入腘靜脈，因此穿刺成功率較低，在治療時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行順行造影，以確認(rèn)小隱靜脈分布，隨后決定入路方式[13-14]。腘靜脈為常用的順行置管方式，其位置較淺且固定，具有較高的穿刺成功率，且不宜造成對(duì)患者靜脈瓣的損傷，復(fù)發(fā)率低。然而經(jīng)腘靜脈入路，要求患者行俯臥位，因此對(duì)于肥胖、骨折以及高齡等病人進(jìn)行較為困難，且經(jīng)腘靜脈CDT后，患者肢體不能進(jìn)行彎曲，此時(shí)對(duì)于受限制人群應(yīng)盡可能選擇其他入路方式，以提高療效[15-16]。經(jīng)患側(cè)股靜脈入路置管，屬于逆行置管，常常在順行置管失敗的情況下使用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)患側(cè)股靜脈入路置管中，患者常常伴有髂靜脈狹窄，且極易使靜脈瓣膜受損，增加了導(dǎo)絲到達(dá)患側(cè)靜脈的難度，降低了溶栓效果[17-18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，三種入路置管方式行CDT治療后，三組大腿周徑差、消腫率、血栓程度評(píng)分、PTS發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示三種入路置管方式治療DVT的療效均較佳，然而經(jīng)腘靜脈入路治療后，患者的靜脈通暢率明顯高于經(jīng)小隱靜脈和健側(cè)股動(dòng)脈入路，這可能與經(jīng)腘靜脈穿刺成功率較高，靜脈瓣膜損傷率較低等因素相關(guān)[19-20]。

此外，在使用導(dǎo)管進(jìn)行溶栓時(shí)，應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管長(zhǎng)度的選擇，導(dǎo)管的長(zhǎng)度應(yīng)盡量匹配血栓累及范圍，以便利于溶栓藥物利用率的提高。而當(dāng)導(dǎo)管長(zhǎng)度不能獲得最佳匹配時(shí)，應(yīng)盡量選擇較長(zhǎng)的導(dǎo)管，且要求導(dǎo)管長(zhǎng)度盡量低于血栓近心端。同時(shí)在使用造影檢驗(yàn)溶栓效果時(shí)，應(yīng)根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行導(dǎo)管的調(diào)整，使導(dǎo)管測(cè)孔與血栓盡可能多的靠近，以提高治療效果。

綜上所述，三種入路置管方式治療急性下肢DVT，均取得較好的治療效果和安全性，臨床中，因根據(jù)患者的個(gè)體情況，靈活選擇合適的入路方式，以獲取最佳的治療效果。