陶敏茜 蔡潔 吳佳妮

(浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318000)

維持性血液透析治療在終末期腎衰患者生命期延長領(lǐng)域占據(jù)重要地位，功能狀態(tài)良好的血管通路可確保血透患者治療血流量的充分度[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被公認(rèn)為血透患者血管通路的第一選擇[2]。但應(yīng)用者出現(xiàn)血管通路并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)15%～20%，直接或間接增加慢性腎病患者死亡率[3]。內(nèi)瘺維護(hù)質(zhì)量與并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)，如何合理有效地提高內(nèi)瘺維護(hù)質(zhì)量，延長內(nèi)瘺使用期限值得研討。本研究嘗試在維持性血透患者內(nèi)瘺使用中開展可視化護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年7月-2020年9月于我院以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路的維持性血透患者90例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路，內(nèi)瘺術(shù)后8周以上，瘺管血流量>600 mL/min,血管邊界清晰易見，動(dòng)脈化靜脈血管直徑≥0.6 cm，皮下深度<0.6 cm,血管邊界清晰可見，每周行血透3次，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存其它嚴(yán)重病種，臨床資料不全，拒絕配合。以摸球法分為對照組45例、觀察組45例。對照組平均年齡(47.82±9.36)歲；男性20例、女性25例；糖尿病腎病、慢性腎病、高血壓腎病者各為13例、17例、15例。觀察組平均年齡(47.62±9.50)歲，男性19例、女性26例；糖尿病腎病、慢性腎病、高血壓腎病者各為12例、18例、15例。兩組入選者在原發(fā)病種及年齡、性別等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 按傳統(tǒng)常規(guī)方式行穿刺與護(hù)理。每月初就內(nèi)瘺功能鍛煉及日常維護(hù)、內(nèi)瘺失功緊急處置等行專項(xiàng)教育一次。穿刺內(nèi)瘺前先行觸視診基礎(chǔ)評估，觸摸內(nèi)瘺血管搏動(dòng)、感知震顫度、觀察血管走向；以護(hù)理對象內(nèi)瘺實(shí)際狀況為據(jù)，盡可能以繩梯穿刺法、以30°～45°進(jìn)針，動(dòng)脈端穿刺部位選擇吻合口8 cm以上區(qū)域；就透析當(dāng)日血泵實(shí)際流量、血栓情況、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)間距、靜脈壓等行記錄。

1.2.2觀察組 接受內(nèi)瘺可視化護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方式為：(1)預(yù)約準(zhǔn)備：預(yù)約督導(dǎo)護(hù)理對象于非透析日至我科接受前期準(zhǔn)備工作，就內(nèi)瘺可視化護(hù)理優(yōu)勢與實(shí)施方案等行專項(xiàng)溝通，簽署專項(xiàng)管理同意書。(2)血管檢查：以超聲機(jī)就護(hù)理對象血管走向、狹窄情況及深淺度、靜脈瘤及血栓等加以查看，必要時(shí)行血液流速查看。(3)繪制血管走向圖：以超聲檢查所示信息，于護(hù)理對象內(nèi)瘺上行個(gè)體化血管走向圖的繪制，就吻合口、血栓處與狹窄處、動(dòng)靜脈相鄰處、血管分支等情況做出清晰目視化標(biāo)記。(4)擬定穿刺方案：就護(hù)理各穿刺點(diǎn)穿刺深度角度及禁忌穿刺區(qū)域等做出清晰標(biāo)記，穿刺點(diǎn)數(shù)量通常為3～6個(gè)點(diǎn)；以3點(diǎn)為例，分別將動(dòng)脈、靜脈穿刺點(diǎn)標(biāo)記為A1～A3與V1～V3，第一次選擇A1、V1為穿刺點(diǎn)，第二次選擇A2、V2為穿刺點(diǎn)，照此類推形成循環(huán)。(5)對血管進(jìn)行模型構(gòu)圖：就護(hù)理對象內(nèi)瘺情況進(jìn)拍照，以(1∶0.3)～(1∶0.5)的比例范疇行相應(yīng)模型圖(2D)繪制，并于模型圖上就穿刺點(diǎn)位置、進(jìn)針角度、方向等做出標(biāo)記。(6)構(gòu)建內(nèi)瘺管理檔案：為每個(gè)護(hù)理對象構(gòu)建起完整的內(nèi)瘺專管檔案，全面收納知情同意書、內(nèi)瘺實(shí)體外觀圖、內(nèi)瘺超聲檢查圖、2D模型血管圖、內(nèi)瘺穿刺計(jì)劃書等資料。(7)實(shí)施可視化護(hù)理：護(hù)士于內(nèi)瘺穿刺前先行查閱該護(hù)理對象的內(nèi)瘺專管檔案，對其內(nèi)瘺穿刺計(jì)劃進(jìn)行了解，遵計(jì)劃選擇當(dāng)次穿刺點(diǎn)并以該穿刺點(diǎn)的特定穿刺深度、角度等謹(jǐn)慎實(shí)施穿刺操作，特殊穿刺情況記錄在案；現(xiàn)場評估結(jié)果與穿刺計(jì)劃有差距或沖突的，以便攜式超聲儀行引導(dǎo)穿刺以策安全有效性。(8)檢查與評估：每季度就護(hù)理對象內(nèi)瘺情況行全面彩超檢查一次，同時(shí)就其內(nèi)瘺自然流量、實(shí)際血流量、心臟指數(shù)、心排血量及再循環(huán)率等內(nèi)瘺血流情況加以檢查評估，有特殊情況的護(hù)理對象酌情增加檢查頻率。

1.3評價(jià)方法 (1)統(tǒng)計(jì)比較2組護(hù)理對象干預(yù)3月內(nèi)內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，含內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺感染、瘤樣擴(kuò)張、內(nèi)瘺堵塞及血管硬結(jié)等[4]。(2)比較2組的內(nèi)瘺一次性成功穿刺率，內(nèi)瘺穿刺后未出現(xiàn)貼壁、血腫問題，即評定為一次性穿刺成功。(3)比較2組因穿刺失敗/按壓失當(dāng)?shù)人碌钠は卵[率及透析時(shí)針眼滲血率。

2 結(jié)果

2.12組患者治療3個(gè)月內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表1。

表1 2組治療3個(gè)月內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.22組患者治療3個(gè)月一次性成功穿刺率、皮下血腫率、針眼滲血率比較 見表2。

表2 2組治療3個(gè)月一次性成功穿刺率、皮下血腫率、針眼滲血率比較 例(%)

3 討論

3.1內(nèi)瘺可視化護(hù)理可降低內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 本研究以多普勒超聲技術(shù)為基礎(chǔ)，在維持性血透內(nèi)瘺使用者中開展內(nèi)瘺可視化護(hù)理探索。研究結(jié)果如表1所示，觀察組治療3個(gè)月內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺感染、瘤樣擴(kuò)張、內(nèi)瘺堵塞等內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。究其原因，多普勒超聲設(shè)備的合理應(yīng)用，使穿刺護(hù)理人員可對護(hù)理對象血管情況形成全面系統(tǒng)的檢查印象，有助于內(nèi)瘺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)征兆的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與及時(shí)應(yīng)對處置，成功將諸多內(nèi)瘺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)阻斷于內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生之前。表1數(shù)據(jù)還同時(shí)顯示，觀察組血管硬結(jié)發(fā)生率低于對照組。分析原因可能為，對照組所接受的傳統(tǒng)式常規(guī)穿刺法，是以穿刺護(hù)士主觀判斷與經(jīng)驗(yàn)來確定穿刺點(diǎn)選擇方案的，故可能出現(xiàn)在同一區(qū)域反復(fù)多次穿刺的現(xiàn)象。此現(xiàn)象發(fā)生后如未在透析間期得到適當(dāng)照護(hù)，則血管硬結(jié)風(fēng)險(xiǎn)極高且難以防控；而觀察組在內(nèi)瘺可視化護(hù)理模式下接受的是計(jì)劃性、科學(xué)有序性穿刺干預(yù)，故能較好避免上述弊端。

3.2 內(nèi)瘺可視化護(hù)理探索可提高內(nèi)瘺穿刺質(zhì)量與安全性 表2顯示, 觀察組治療3個(gè)月合計(jì)穿刺1 690次，對照組治療3個(gè)月合計(jì)穿刺1 695次；觀察組一次性成功穿刺率顯著高于對照組，皮下血腫率、針眼滲血率顯著低于對照組。這提示內(nèi)瘺可視化護(hù)理有助于提升內(nèi)瘺一次性穿刺成功率，進(jìn)而降低護(hù)理對象穿刺點(diǎn)滲血及血腫的發(fā)生概率。這是因?yàn)閷φ战M穿刺操作很大程度上依賴于穿刺者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與主觀判斷，機(jī)會(huì)性成本較高[5]，且多位穿刺操作者各自獨(dú)立操作，護(hù)理連續(xù)性不夠，無法對內(nèi)瘺穿刺做出全局化、整體化、安全性規(guī)劃。觀察組于穿刺前已為護(hù)理對象構(gòu)建起完整連續(xù)的內(nèi)瘺管理個(gè)人檔案，以彩超結(jié)果、血管圖建模、目視化標(biāo)記等可視化護(hù)理管理手段，確保每個(gè)穿刺操作者均對穿刺對象本次穿刺計(jì)劃心中有數(shù)，清晰目視各穿刺點(diǎn)部位，準(zhǔn)確掌握本次穿刺點(diǎn)特定穿刺深度角度等信息；遇有穿刺疑問時(shí)，還可借助于彩超儀行可視化目視導(dǎo)航穿刺操作[6]，歷次穿刺操作均嚴(yán)格奉行科學(xué)性、有序性、計(jì)劃性、安全性、有效性護(hù)理原則，故一次成功穿刺率大獲提升，皮下血腫率、針眼滲血率大為降低。