唐芳 魏琳 林美珍 劉楊晨 張小培 鄒濤 王怡琨 劉竹韻

(廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 512500)

隨著人們的健康保健需求日益增加，護(hù)理學(xué)科也在不斷細(xì)化，中醫(yī)護(hù)理門診應(yīng)運(yùn)誕生[1]。2016年，衛(wèi)計(jì)委印發(fā)全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)明確提出[2]：“十三五”期間，既要著力發(fā)展專科護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，明確?？谱o(hù)理人員的資質(zhì)、職責(zé)、服務(wù)規(guī)范等；又要積極發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，推動中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)[3]。此外，在國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》中也提出科學(xué)管理，按需設(shè)崗，明確各崗位任職條件和崗位職責(zé)，保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量[4-5]。由此可見，確立中醫(yī)護(hù)理門診出診護(hù)理人員的遴選標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范其執(zhí)業(yè)范圍，是學(xué)科建設(shè)的必要前提，也是中醫(yī)護(hù)理人員安全執(zhí)業(yè)的有力保障。鑒于此，本研究擬采用Delphi法的專家函詢，旨在探究中醫(yī)護(hù)理門診出診護(hù)士應(yīng)具備的資質(zhì)及執(zhí)業(yè)范圍，為中醫(yī)護(hù)理門診的設(shè)立及規(guī)范化發(fā)展提供可供借鑒的研究基礎(chǔ)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1專家遴選 (1)具有本科及以上學(xué)歷，高級職稱。(2)具有10年以上的三級甲等中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理從業(yè)、護(hù)理管理等相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。(3)獲院級以上?？谱o(hù)士資格認(rèn)證。(4)對本研究有興趣，并自愿參與多輪專家函詢者。

1.2方法及步驟

1.2.1研究方法 采用德爾菲法，就中醫(yī)門診護(hù)士核心能力進(jìn)行2輪函詢征求專家的意見，直到專家組成員的意見趨于一致。最后根據(jù)專家的綜合意見，對評價(jià)對象做出一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測、評價(jià)方法。

1.2.2步驟

1.2.2.1成立研究小組 研究小組共8名成員，碩士生導(dǎo)師及主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，碩士研究生4名。小組負(fù)責(zé)擬訂研究方案、遴選及聯(lián)絡(luò)專家、前期的文獻(xiàn)調(diào)查、臨床護(hù)理門診實(shí)踐調(diào)研；根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容及實(shí)踐調(diào)研情況，制定中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士核心能力框架及評價(jià)指標(biāo)草案；編制專家函詢問卷；發(fā)放和收取專家咨詢表；并對2輪專家咨詢的結(jié)果進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析，根據(jù)專家意見進(jìn)行指標(biāo)篩選、修改及補(bǔ)充等。

1.2.2.2制定專家函詢問卷 (1)咨詢問卷?xiàng)l目池的選?。夯诩韧墨I(xiàn)回顧，參考美國開業(yè)護(hù)士協(xié)會國家認(rèn)證委員會(The American academy of nurse practitioners national certification board，AANPCB)的資格認(rèn)證、澳大利亞開業(yè)護(hù)士、日本?？?認(rèn)證護(hù)理人員資質(zhì)要求及執(zhí)業(yè)范圍[6-8]，并結(jié)合廣東省中醫(yī)院數(shù)十年中醫(yī)護(hù)理門診工作經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)狀調(diào)查和質(zhì)性訪談結(jié)論[9]，自行設(shè)計(jì)第1輪專家咨詢問卷。(2)指標(biāo)篩選：對比各項(xiàng)指標(biāo)的重要性、可操作性和可行性；函詢問卷要求盡量簡明易懂、用詞準(zhǔn)確。專家函詢問卷內(nèi)容如下：1)背景介紹：包括研究目的、中醫(yī)護(hù)理門診研究現(xiàn)狀等；2)專家權(quán)威性調(diào)查：包括一般情況(姓名、性別、年齡、職稱等)、專家對研究內(nèi)容的熟悉程度判斷及判別依據(jù)；3)專家咨詢表：由專家對各咨詢條目進(jìn)行打分，咨詢條目包括中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士的資質(zhì)和職業(yè)范圍兩個(gè)部分。其中資質(zhì)準(zhǔn)入條件要求涉及工作年限、學(xué)歷、職稱、素質(zhì)等；執(zhí)業(yè)范圍涉及護(hù)理評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)、教育、監(jiān)察、協(xié)作、學(xué)習(xí)發(fā)展、質(zhì)量改進(jìn)等多個(gè)領(lǐng)域。依照Likert 5級評分法對各咨詢條目的“重要性”進(jìn)行分級，1分為很不重要，2分為不重要，3分為一般，4分為重要，5分為很重要；設(shè)置專家意見欄，專家可提出意見，對條目進(jìn)行刪除、增加或修改[5]。判斷依據(jù)與熟悉程度評價(jià)：判斷依據(jù)為對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個(gè)層次，并量化分值：理論分析(0.3，0.2，0.1)，工作經(jīng)驗(yàn)(0.5，0.4，0.3)，參考國內(nèi)外資料(0.1，0.1，0.1)，直覺判斷(0.1，0.1，0.1)。 熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉5個(gè)層次，分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2、0.1。

1.2.2.3調(diào)査實(shí)施 采用電子郵件發(fā)放、回收函詢問卷。研究小組以“專家函詢情況反饋表”的形式，將每輪收集到的每個(gè)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、 變異系數(shù)以及文字性意見，向所有專家反饋，以促進(jìn)專家的交流以及思考；并將每位專家反饋的意見和建議整理、分析、討論，形成第2輪輪的咨詢問卷。2 輪專家函詢后，意見出現(xiàn)了集中的趨勢，初步確定獨(dú)立中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士的資質(zhì)要求及職責(zé)框架。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性分析用頻數(shù)、率、構(gòu)成比表示；專家的積極性指標(biāo)：采用問卷回收率和發(fā)表建議的專家比率來表示。專家的權(quán)威程度指標(biāo)由Ca(專家的判斷依據(jù)權(quán))和Cr(專家熟悉程度權(quán))來決定。專家意見集中程度用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1咨詢專家的基本情況 本研究遴選了全國9個(gè)省份、2個(gè)直轄市(浙江省、江蘇省、福建省、廣西壯族自治區(qū)、廣東省、湖北省、河南省、山東省、四川省、北京市、上海市)13家三級甲等醫(yī)院和4所中醫(yī)藥院校的26名專家。專家基本信息，見表1。

表1 咨詢專家的基本情況表

2.2咨詢專家積極性系數(shù) 專家積極性系數(shù)，采用問卷回收率=(回收問卷數(shù)量/發(fā)放問卷數(shù)量)×100%。發(fā)表建議專家比例=(發(fā)表建議專家數(shù)量/回復(fù)專家數(shù)量)×100%來表示。本研究專家問卷應(yīng)答率第1輪與第2輪分別是100%、88.46%。 第2輪未應(yīng)答的3名專家，1名為從事教育的高校主任護(hù)師、副教授，另2名來自臨床醫(yī)院為副主任護(hù)師。在第1輪咨詢中共8名專家以郵件、文字的方式提出建設(shè)性意見，占30.76%；第2輪咨詢有2名專家提出文字意見，占18.6%；一般應(yīng)答率在70%以上表明調(diào)查的優(yōu)良性。兩輪的應(yīng)答率較高，說明專家對本課題的研究工作非常重視和支持，參與度及響應(yīng)積極程度高。

2.3咨詢專家咨詢的權(quán)威程度 權(quán)威程度(Cs)，為專家判斷依據(jù)權(quán)值(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cr)的平均值，即： Cr=(Ca+Cs)/2[8]。每位專家的判斷依據(jù)值Ca=(E+T+I+F)*系數(shù)，專家群體的判斷依據(jù)依據(jù)權(quán)=∑每位專家判斷依據(jù)依據(jù)權(quán)數(shù)/咨詢專家人數(shù)；熟悉程度系數(shù)(Cr)=∑每位專家自評熟悉程度*系數(shù)/咨詢專家人數(shù)。本研究中，專家熟悉度及判斷依據(jù)：Ca=0.950，Cr=0.862，因此Cs=(0.950+0.862)/2=0.906。一般認(rèn)為，函詢專家的權(quán)威系數(shù)大于0.8，則說明專家對內(nèi)容選擇有較大的把握性；研究中參與的專家權(quán)威系數(shù)達(dá)到0.9以上，說明本研究所邀請的專家整體來說具有較高的權(quán)威性。

2.4專家意見的協(xié)調(diào)程度 第1輪專家函詢中一、二級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.675、0.677，第2輪專家函詢的一、二級指標(biāo)肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.895、0.866。第2輪的指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)均高于第一輪，專家意見逐漸趨于統(tǒng)一。

2.5專家咨詢結(jié)果

2.5.1中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士資質(zhì)評價(jià)指標(biāo)體系一、二級指標(biāo)的專家函詢結(jié)果 第一輪專家咨詢后，一位專家建議將“工作年資要求中醫(yī)院或中醫(yī)?？茝臉I(yè)≥8年(本科)或≥5年(碩士)”修改為“中醫(yī)院或中醫(yī)專科從業(yè)≥5年(本科)或≥3年(碩士)”。研究小組反復(fù)討論后，考慮各地區(qū)醫(yī)療資源的差異性，予以采納并調(diào)整相應(yīng)要求。另2位專家，認(rèn)為對突發(fā)事件有應(yīng)變與急救處理能力應(yīng)歸屬于核心能力范疇即可，而不從屬于基本素質(zhì)范疇。研究小組查閱文獻(xiàn)，再經(jīng)小組討論后采納做出調(diào)整。此外，針對素質(zhì)中原二級條目“(2)獲省級及以上中醫(yī)?？谱o(hù)士資質(zhì)，或達(dá)同級別的其他資質(zhì)水平”，部分老師指出，應(yīng)該以?？谱o(hù)理技術(shù)和技能操作量作為考核標(biāo)準(zhǔn)，或者以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)或者經(jīng)過多年實(shí)踐，醫(yī)術(shù)卻有專長的人員作為考核標(biāo)準(zhǔn)也可以。但部分老師指出，其他省市可能并不具備相關(guān)資質(zhì)的培訓(xùn)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，且技術(shù)人才基礎(chǔ)較弱，應(yīng)針對各省市、醫(yī)院級別等實(shí)際情況具體分析。因此考慮各地醫(yī)療水平及醫(yī)療資源的實(shí)際差異性，研究組依據(jù)專家函詢意見，統(tǒng)一協(xié)定，修改為：“經(jīng)系統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)，獲得院級以上機(jī)構(gòu)，且本院認(rèn)可的資質(zhì)水平?！?/p>

2.5.2中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍一級指標(biāo)及定義的專家函詢結(jié)果 一位專家建議在執(zhí)業(yè)范圍的“制定護(hù)理計(jì)劃”增加個(gè)人體質(zhì)辨識及辨證施護(hù)，以突出具有中醫(yī)特色的護(hù)理內(nèi)涵，研究小組予以采納；另一位專家建議將咨詢指導(dǎo)的表達(dá)，修改為患者教育或者健康教育。研究小組查閱文獻(xiàn)后反復(fù)商榷后做出調(diào)整，并增加健康教育需求評估，健康教育計(jì)劃和實(shí)施，健康教育效果評價(jià)。此外有專家建議執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)還需增加建檔及慢病管理的護(hù)理工作范疇，并與西醫(yī)的個(gè)案管理有所區(qū)別。研究小組反復(fù)討論后，予以采納并補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容，通過中醫(yī)望、聞、問、切收集與病因、病位、病性有關(guān)的資料, 為患者建立健康檔案，對建檔個(gè)案及群體進(jìn)行持續(xù)隨訪管理。

第2輪專家咨詢共發(fā)放咨詢表26份， 收回23份。 其中一級指標(biāo)與二級指標(biāo)無刪除，2名調(diào)整修改，專家意見趨于統(tǒng)一。 2輪專家咨詢后，最終形成中醫(yī)護(hù)理門診資質(zhì)要求，包含4個(gè)一級指標(biāo)維度、6個(gè)二級指標(biāo)的評價(jià)體系，見表2；形成中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，包含13個(gè)一級指標(biāo)維度及定義的體系，見表3。

表2 中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士資質(zhì)評價(jià)指標(biāo)體系一、二級指標(biāo)

表3 中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍體系一級指標(biāo)及定義

3 討論

目前，中醫(yī)護(hù)理門診未形成規(guī)范模式，出診人員資質(zhì)及執(zhí)業(yè)范圍，全國尚缺乏相應(yīng)的指引和參照標(biāo)準(zhǔn)。因此，如何運(yùn)用科學(xué)的、被認(rèn)可的方法確定中醫(yī)護(hù)理門診出診護(hù)士的資質(zhì)和執(zhí)業(yè)范圍，成為培養(yǎng)中醫(yī)臨床護(hù)理專家，開展中醫(yī)專科護(hù)理門診亟待解決的問題。

3.1本研究構(gòu)建的中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士資質(zhì)和執(zhí)業(yè)范圍，具有科學(xué)性、代表性和可靠性 德爾菲法，又名專家咨詢法，是對所預(yù)測的問題進(jìn)行定量與定性相結(jié)合的匿名反饋函詢法[10]。此法在一定程度上克服了傳統(tǒng)會議中易受權(quán)威意見左右的弊端，從而得到廣泛認(rèn)可[11]。 但值得注意的是，其函詢結(jié)果是否有科學(xué)性、可靠性與遴選專家的代表性、權(quán)威性、積極性密不可分[12]。

本研究遴選的26名專家涉及與中醫(yī)護(hù)理相關(guān)的多個(gè)領(lǐng)域，涵蓋了中醫(yī)臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理、護(hù)理科研、行政管理等；年齡層次上兼顧了青、中、老年三代，其中臨床工作年限超過20年的專家占61.85%；學(xué)歷層次上涵蓋大專、本科、碩博，其中本科及以上學(xué)歷占92.31%；職稱皆為中級以上，其中正高職稱14名，占53.8%，專家權(quán)威程度較高，具有較高的學(xué)科代表性。此外，本研究2輪專家的應(yīng)答率為100%和88.46%，表明專家們對本研究的關(guān)注度和參與度較高；權(quán)威系數(shù)為0.906,則表明專家對函詢內(nèi)容具有較高熟悉度,能確保指標(biāo)遴選的質(zhì)量；專家肯德爾和諧系數(shù)分別為 0.895 和 0.866，則說明專家意見趨于統(tǒng)一，進(jìn)一步保證了函詢內(nèi)容的可信度。 本研究同時(shí)考慮到不同地域經(jīng)濟(jì)醫(yī)療水平的差異性，較好地綜合了專家意見，其結(jié)果科學(xué)可靠。

3.2確立中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士資質(zhì)，界定其執(zhí)業(yè)范圍，能保障醫(yī)療護(hù)理安全，提升護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，可有效推動?？聘呒壸o(hù)理實(shí)踐發(fā)展 中醫(yī)特色護(hù)理，既能幫助患者解決既病、已病、未病的各階段中的健康問題，又能滿足患者多元化、個(gè)性化的服務(wù)要求，提高護(hù)理人員的職業(yè)自信心和認(rèn)同感。但目前中醫(yī)護(hù)理從業(yè)者主要來源于西醫(yī)院校[13]，欠缺系統(tǒng)夯實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)和熟練的中醫(yī)操作技能培訓(xùn)[14]。因此，建議中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士必須接受嚴(yán)格而規(guī)范的教育培訓(xùn)，獲得相關(guān)的資質(zhì)才可準(zhǔn)入，且在供職期間仍需接受繼續(xù)教育培訓(xùn)，不斷更新知識、提高能力、方可不斷滿足人們對于中醫(yī)健康護(hù)理的需求[15]。

中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士的設(shè)立，使中醫(yī)護(hù)理專家們的臨床工作角色，從傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療依附的角色到獨(dú)立診療的角色轉(zhuǎn)變，意味著他們擁有更多的臨床決策自主權(quán)。從提升護(hù)理質(zhì)量和管理的角度而言，構(gòu)建相對統(tǒng)一的準(zhǔn)入資質(zhì)制度，規(guī)范中醫(yī)護(hù)理門診的執(zhí)業(yè)范圍、護(hù)理工作內(nèi)涵，既能滿足患者多元化的服務(wù)需求，又能保障醫(yī)療護(hù)理工作的安全性，同時(shí)還可促進(jìn)國內(nèi)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的同質(zhì)化和專科化，為后續(xù)培養(yǎng)中醫(yī)專科護(hù)理人才、推動中醫(yī)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展迎來新契機(jī)。

總之，當(dāng)前我國中醫(yī)護(hù)理門診工作已然悄悄拉開序幕。然而，想要真正探索出一條適宜大范圍推廣的中醫(yī)護(hù)理門診的道路，仍有很長的一段路要走[16]。近年來，中醫(yī)?？谱o(hù)士隊(duì)伍的建設(shè)，已廣泛受到本行業(yè)和各級醫(yī)院管理者的重視。如何合理地規(guī)劃好中醫(yī)專科護(hù)士的發(fā)展，落實(shí)并開展好中醫(yī)獨(dú)立護(hù)理門診,如何讓中醫(yī)?？谱o(hù)理專家們學(xué)有所用、學(xué)有所成，達(dá)到既滿足患者健康需求，又實(shí)現(xiàn)自我職業(yè)價(jià)值，緩解臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人力壓力，促進(jìn)資源有效配置的目的，是值得深入探討和研究的[17]。本研究基于既往的中醫(yī)護(hù)理門診工作基礎(chǔ)和專家共識，構(gòu)建中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士資質(zhì)及執(zhí)業(yè)范圍，但尚未進(jìn)行驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)。未來研究組將以廣東省中醫(yī)院為試點(diǎn)單位，聯(lián)合廣東地區(qū)各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展實(shí)踐活動，以期為臨床中醫(yī)護(hù)理門診的設(shè)立及規(guī)范化發(fā)展提供借鑒。